IZZ Zorg voor de zorg
Verzekeringsvoorwaarden IZZ Zorgverzekeraar 2017
IZZ Basisverzekering, Variant Natura en
Aanvullende verzekeringen
IZZ Zorg voor de zorg
Welkom bij IZZ Zorgverzekeraar
Dit zijn de verzekeringsvoorwaarden die gelden voor uw zorgverzekering bij IZZ. U kunt voor meer informatie, bijvoorbeeld over declareren of onze zorgverzekeringspakketten, terecht op xxx.xxx.xx.
Mijn IZZ
Via Mijn IZZ kunt u onder andere uw zorgpolis wijzigen, uw declaraties inzien en uw premie betalen. Met uw DigiD kunt u direct veilig inloggen op xxx.xxxxxxx.xx.
Belangrijke informatie
Contact:
Kijk voor onze contactgegevens op xxx.xxx.xx/xxxxxxx.
Gecontracteerde zorg
Onze gecontracteerde zorgaanbieders vindt u op xxx.xxx.xx/xxxxxxxxxxxxxxx.
Aanvragen toestemming
Wilt u weten voor welke zorg u vooraf toestemming van ons nodig hebt? Dit vindt u terug in
deze verzekeringsvoorwaarden. Wilt u toestemming aanvragen? Download het toestemmingsformulier op xxx.xxx.xx. Dit formulier kunt u printen, invullen en opsturen naar:
IZZ Zorgverzekeraar
T.a.v. Machtigingen Xxxxxxx 00000 0000 XX Xxxxxxxxx
Eenvoudig online declareren
Uw declaraties dient u eenvoudig online in via xxx.xxxxxxx.xx. U kunt veilig inloggen met uw DigiD.
Het bedrag dat wij vergoeden ontvangt u binnen 10 werkdagen op uw rekening. Declareert u liever per post? Stuur dan de originele nota met een declaratieformulier naar:
IZZ Zorgverzekeraar Xxxxxxx 00000
0000 XX Xxxxxxxxx
Inhoud
IZZ Basisverzekering, Variant Natura
8
1.1. Inhoud en omvang van de verzekerde zorg 8
1.2. Wie mag de zorg verlenen 8
1.3. Zorgverlening door een gecontracteerde zorgaanbieder 8
1.4. Zorgverlening door een niet-gecontracteerde zorgaanbieder 8
1.9. Verwijzing, voorschrift of toestemming 9
1.10. Wanneer hebt u recht op (vergoeding van de kosten van) verzekerde zorg? 10
1.12. Recht op zorg en overige diensten als gevolg van terroristische handelingen 10
Artikel 2. Algemene bepalingen 11
2.1. Grondslag en inhoud van de zorgverzekering 11
2.3. Bijbehorende documenten 11
2.5. Bescherming van uw persoonsgegevens 12
3.1. Premiegrondslag en premiekortingen 13
3.2. Premiekorting bij collectieve overeenkomst 13
3.4. Betaling van premie, wettelijke bijdragen, eigen risico en kosten 13
Artikel 4. Overige verplichtingen 15
Artikel 5. Wijziging premie(grondslag) en voorwaarden 16
Artikel 6. Begin, duur en beëindiging van de zorgverzekering 16
6.3. Wanneer kunt u uw verzekering opzeggen? 16
6.4. Wanneer kunnen wij uw verzekering opzeggen, ontbinden of schorsen? 17
6.6. Verzekering van onverzekerden 17
Artikel 7. Verplicht eigen risico 18
7.1. Hoogte verplicht eigen risico 18
7.2. Voor welke zorgvormen geldt het verplicht eigen risico? 18
7.3. Voor welke zorgaanbieders en zorgarrangementen geldt het verplicht eigen risico niet? 18
7.4. Berekening hoogte verplicht eigen risico 18
7.5. Berekening verplicht eigen risico 19
Artikel 8. Vrijwillig eigen risico 19
8.1. Varianten vrijwillig eigen risico 19
8.2. Voor welke zorgvormen geldt het vrijwillig eigen risico? 19
8.3. Berekening hoogte vrijwillig eigen risico 19
8.4. Xxxxxxxxx vrijwillig eigen risico 19
8.5. Berekening verplicht en vrijwillig eigen risico 19
22
Artikel 12. Zorgprogramma’s (ketenzorg) 24
Artikel 13. Verpleging en verzorging 25
Artikel 14. Verloskundige zorg en kraamzorg 26
Artikel 15. Medisch specialistische zorg 28
Artikel 17. Erfelijkheidsonderzoek 32
Artikel 18. In-vitrofertilisatie (IVF) en overige fertiliteitsbevorderende behandelingen 33
Artikel 19. Audiologische zorg 34
Artikel 20. Plastische en/of reconstructieve chirurgie 35
Artikel 21. Transplantatie van weefsels en organen 36
Artikel 22. Zintuiglijk gehandicaptenzorg 36
Artikel 23. Stoppen-met-rokenprogramma 37
Geestelijke gezondheidszorg (GGZ) 38
Artikel 24. Generalistische basis GGZ (GB GGZ) voor verzekerden van 18 jaar en ouder 38
Artikel 25. Gespecialiseerde GGZ (SGGZ) voor verzekerden van 18 jaar en ouder 39
Artikel 26. Fysiotherapie en Oefentherapie Cesar/Mensendieck 41
Artikel 30. Tandheelkundige zorg voor verzekerden jonger dan 18 jaar 45
Artikel 31. Bijzondere tandheelkunde 46
Artikel 32. Kaakchirurgie voor verzekerden van 18 jaar en ouder 48
Artikel 33. Prothetische voorzieningen voor verzekerden van 18 jaar en ouder 48
Artikel 35. Dieetpreparaten 52
Artikel 36. Hulpmiddelen en verbandmiddelen 53
Artikel 38. Ambulancevervoer en zittend ziekenvervoer 55
Artikel 39. Zorgadvies en bemiddeling 57
58
IZZ Aanvullende verzekeringen
62
Artikel 2. Algemene bepalingen 64
Artikel 4. Overige verplichtingen 68
Artikel 5. Wijziging premie en voorwaarden 68
Artikel 6. Begin, duur en beëindiging van de aanvullende verzekering 68
Artikel 7. Klachten en geschillen 70
Artikel 8. Zorg- en wachtlijstbemiddeling 70
71
71
IZZ Zorg voor de Zorg + Extra 1,
71
IZZ Zorg voor de Zorg + Extra 2,
71
IZZ Zorg voor de Zorg + Extra 3.
71
Artikel 1. Behandelingen en/of consulten 71
Artikel 2. Homeopathische en antroposofische geneesmiddelen 72
Artikel 4. Spoedeisende zorg in verband met vakantie en tijdelijk verblijf in het buitenland 73
Artikel 6. Wettelijke bijdragen in een ander EU-/EER-land of verdragsland dan Nederland 74
Artikel 8. Camouflagetherapie 74
Artikel 10. Psoriasisbehandeling 75
Artikel 11. Brillen en contactlenzen 76
Artikel 12. Ooglaserbehandeling of lensimplantaties 77
Artikel 13. Batterijen van hoortoestellen 77
Artikel 14. Hand- en/of vingerspalk voor tijdelijk gebruik 77
Artikel 15. Eenvoudige loopkrukken 78
Artikel 20. Steunzolen en therapiezolen 79
Artikel 21. Wekapparatuur/plaswekker 80
Artikel 22. Mantelzorgmakelaar 80
Artikel 23. Vervangende mantelzorg 81
Medisch Specialistische zorg 81
Artikel 24. Buikwandcorrectie 81
Artikel 25. Flapoorcorrectie 82
Artikel 26. Ooglidcorrectie 82
Artikel 28. Algemene tandheelkundige zorg 83
Artikel 29. Kronen, bruggen, implantaten, gedeeltelijke protheses en tandvleesbehandelingen 84
Artikel 31. Fysiotherapie en ergotherapie 85
Artikel 32. Alternatieve bewegingstherapie 87
Artikel 33. Voetbehandelingen 87
Logeerhuis Xxxxxx XxXxxxxx/Xxxxxxx, gastenverblijf Xxx Xxxxxx | |||
Zorg voor patiënten met kanker 97
Artikel 54. Groepsrevalidatie en groepstherapie voor patiënten met kanker 97
98
98
Artikel 1. Fysiotherapie en ergotherapie 98
Artikel 2. Alternatieve bewegingstherapie 99
Brillen, contactlenzen, ooglaserbehandeling of lensimplantatie 99
Artikel 3. Brillen en contactlenzen 99
Artikel 4. Ooglaserbehandeling of lensimplantaties 100
Mondzorg 100
Artikel 5. Algemene tandheelkundige zorg 100
IV. Kies zelf 000
XXX Xxxxx, XXX Xxxxxxxxxx, IZZ Tand 101
Paramedische zorg 101
Artikel 1. Fysiotherapie 101
Buitenland 102
Artikel 2. Spoedeisende zorg in verband met vakantie en tijdelijk verblijf in het buitenland 102
Artikel 3. Repatriëring 102
Mondzorg 103
Artikel 4. Tandheelkundige zorg 103
V. Begripsomschrijvingen 104
6 – Verzekeringsvoorwaarden IZZ Aanvullende verzekeringen 2017
>
Deel 1 IZZ Basisverzekering, Variant Natura
>
I. Algemeen gedeelte
Artikel 1. Verzekerde zorg
1.1. Inhoud en omvang van de verzekerde zorg
De IZZ Basisverzekering, variant Natura is een naturaverzekering van de zorgverzekeraar, verder te noemen ‘de zorgverzekering’. Op grond van deze zorgverzekering hebt u recht op zorg in natura zoals omschreven in deze verzekeringsvoorwaarden. Ook hebt u recht op zorgadvies en zorgbemiddeling.
Zorgadvies en bemiddeling
Onze afdeling Zorgadvies en bemiddeling adviseert u bij welke zorgaanbieder u voor uw zorgvraag terecht kunt. Ook als u te maken hebt met niet-aanvaardbare lange wachttijden voor bijvoorbeeld een bezoek aan de polikliniek of opname in een ziekenhuis kunt u contact opnemen met de afdeling Zorgadvies en bemiddeling. Deze afdeling kunt u bereiken via onze website.
Medische noodzaak
U hebt recht op (vergoeding van de kosten van) zorg zoals omschreven in deze verzekeringsvoorwaarden als u op de zorgvorm naar inhoud en omvang redelijkerwijs bent aangewezen en als de zorgvorm doelmatig en doeltref- fend is. De inhoud en omvang van de zorgvorm wordt mede bepaald door wat de betreffende zorgaanbieders aan zorg ‘plegen te bieden’. Ook wordt de inhoud en omvang bepaald door de stand van de wetenschap en de praktijk. Deze wordt vastgesteld aan de hand van de Evidence Based Medicine (EBM)-methode. Als de stand van de weten- schap en praktijk ontbreekt, dan wordt de inhoud en vorm van de zorg bepaald door wat binnen het betrokken vakgebied geldt als verantwoorde en adequate zorg.
1.2. Wie mag de zorg verlenen
Uw zorgaanbieder moet voldoen aan bepaalde voorwaarden. In het betreffende zorgartikel vindt u welke zorgaan- bieders de zorg mogen verlenen en aan welke aanvullende voorwaarden de zorgaanbieder moet voldoen. Als de zorgaanbieder niet voldoet aan de gestelde voorwaarden, dan hebt u geen recht op vergoeding.
1.3. Zorgverlening door een gecontracteerde zorgaanbieder
De zorg in natura wordt verleend door een zorgaanbieder waarmee wij voor de betreffende zorg een overeen- komst hebben gesloten: een gecontracteerde zorgaanbieder.
Een overzicht van de door ons gecontracteerde zorgaanbieders en welke zorg zij wel of niet mogen leveren op basis van de overeenkomst, vindt u op onze website.
De zorgaanbieder ontvangt de vergoeding van de kosten van zorg rechtstreeks van ons. Dit gebeurt op basis van het met de betrokken zorgaanbieder overeengekomen tarief.
Wij maken met zorgaanbieders afspraken over kwaliteit, prijs en service van de te leveren zorg. Uw belang staat daarbij voorop. En als u kiest voor een gecontracteerde zorgaanbieder scheelt dat u en ons in de kosten. Wilt u toch naar een zorgaanbieder waarmee wij voor de betreffende zorg geen contract hebben gesloten? Houd er dan reke- ning mee dat u waarschijnlijk een deel van de nota zelf moet betalen.
1.4. Zorgverlening door een niet-gecontracteerde zorgaanbieder
Gaat u naar een zorgaanbieder waarmee wij voor de betreffende zorg geen overeenkomst hebben gesloten? Dan kan het zijn dat u een deel van de nota zelf moet betalen. De kosten van (verzekerde) zorg vergoeden wij tot maximaal 80% van de gemiddelde tarieven, zoals deze voor de betreffende vormen van zorg zijn overeengekomen met de betreffende zorgaanbieders (‘gemiddeld gecontracteerde tarief’). Als er voor de betreffende zorg geen tarieven met zorgaanbieders zijn afgesproken en er gelden Wmg-tarieven, dan worden de kosten vergoed tot maximaal 80% van de Wmg-tarieven.
Het kan dan zijn dat u een deel van de nota zelf moet betalen.
Uitzondering: Gaat u voor huisartsenzorg zoals vermeld in artikel 11, Huisartsenzorg, onder omschrijving, punt 1 en 3 naar een huisarts waarmee wij geen overeenkomst hebben gesloten voor deze zorg? Dan hebt u recht op ver- goeding van de kosten van zorg tot maximaal de geldende Wmg-tarieven.
U vindt de maximale vergoedingen in de Lijst maximale vergoedingen niet-gecontracteerde zorgaanbieders. Deze lijst vindt u op onze website. Bij de vaststelling van de maximale vergoedingen is geen rekening gehouden met uw eigen risico of een eigen bijdrage. Deze bedragen worden nog in mindering gebracht op de maximale vergoeding.
Als er sprake is van acute zorg die verleend wordt door een niet-gecontracteerde zorgaanbieder, dan hebt u recht op vergoeding van de kosten tot maximaal de geldende Wmg-tarieven. Als er geen Wmg-tarieven gelden, dan vergoeden wij de kosten tot maximaal de in Nederland geldende redelijke marktprijs. U moet ons zo spoedig mogelijk over deze zorg informeren.
1.5. Insturen van nota’s
De meeste zorgaanbieders sturen ons de nota’s rechtstreeks. Als u zelf een nota hebt ontvangen, dan kunt u een declaratieformulier invullen en samen met de originele nota naar ons opsturen. Stuur ons alstublieft geen kopie of aanmaning. Wij nemen alleen originele nota’s in behandeling. U kunt nota’s tot maximaal 3 jaar na het begin van de behandeling indienen.
Het is belangrijk dat op de nota de volgende informatie staat:
- uw naam, adres en geboortedatum;
- soort behandeling, het bedrag per behandeling en de datum van de behandeling;
- naam en adres van de zorgaanbieder.
De nota’s moeten op zodanige wijze zijn gespecificeerd, dat er direct en eenduidig uit kan worden opgemaakt tot welke vergoeding wij verplicht zijn. Op de vergoeding brengen wij een eventueel eigen risico en wettelijke eigen bijdrage in mindering. Voor de omrekening van buitenlandse nota’s in euro’s gebruiken wij de historical rates van xxx.XX.xxx. Hierbij gaan wij uit van de koers op de dag dat de behandeling heeft plaatsgevonden. Nota’s moeten zijn geschreven in het Nederlands, Duits, Xxxxxx, Xxxxx of Spaans. Als wij het noodzakelijk vinden, dan kunnen wij u vragen om een nota te laten vertalen door een beëdigd vertaler. De vertaalkosten vergoeden wij niet.
Online declareren
U declareert uw nota’s gemakkelijk en snel online. Ga daarvoor naar xxx.xxxxxxx.xx. U moet de originele nota tot een jaar na het indienen van de declaratie bewaren. Wij kunnen de nota’s opvragen in verband met controle. Als u de nota’s niet kunt overleggen, dan kunnen wij de uitgekeerde bedragen bij u terugvorderen of verrekenen met aan u verschuldigde bedragen.
1.6. Tijdige zorgverlening
Als een gecontracteerde zorgaanbieder de zorg naar verwachting niet of niet-tijdig kan leveren, dan hebt u recht op zorgbemiddeling. Wij kunnen u toestemming geven om voor deze zorg naar een niet-gecontracteerde zorgaan- bieder te gaan. Wij vergoeden dan de kosten tot maximaal de wettelijke Wmg-tarieven. Als er geen Wmg-tarieven zijn vastgesteld, vergoeden wij de kosten tot maximaal de in Nederland geldende redelijke marktprijs.
Om te bepalen of er sprake is van tijdige zorgverlening, gaan wij uit van:
- medisch inhoudelijke factoren;
- algemene, maatschappelijk aanvaardbare wachttijden op basis van psychosociale, ethische en maatschappelijke factoren.
1.7. Rechtstreekse betaling
Wij hebben het recht om de kosten van zorg rechtstreeks te betalen aan de zorgaanbieder. Met deze betaling vervalt uw recht op vergoeding.
1.8. Verrekening van kosten
Als wij rechtstreeks aan de zorgaanbieder betalen, dan houden wij geen rekening met uw eigen risico of een eigen bijdrage. Deze bedragen brengen wij later bij u als verzekeringnemer in rekening. U bent verplicht deze bedragen te betalen. Wij kunnen deze bedragen verrekenen met aan u verschuldigde bedragen.
1.9. Verwijzing, voorschrift of toestemming
Voor sommige vormen van zorg hebt u een verwijzing, voorschrift en/of voorafgaande schriftelijke toestemming nodig, waaruit blijkt dat u bent aangewezen op de zorg. Dit geven wij aan in het betreffende zorgartikel.
Een verwijzing, voorschrift en/of toestemming vooraf is niet nodig voor acute zorg, dat wil zeggen zorg die redelijkerwijs niet kan worden uitgesteld.
Verwijzing of voorschrift
Staat in het zorgartikel dat u een verwijzing of voorschrift nodig hebt? Dan kunt u die vragen aan de zorgaan- bieder die we in het artikel noemen. Vaak is dat de huisarts.
U hebt in een aantal gevallen onze toestemming nodig voordat de zorg wordt geleverd. Deze toestemming noemen we ook wel een machtiging. Als u vooraf geen toestemming hebt gekregen, dan hebt u geen recht op (vergoeding van de kosten van) de zorg.
Gaat u naar een zorgaanbieder waarmee wij voor de betreffende zorg een overeenkomst hebben gesloten? Dan hoeft u niet zelf toestemming bij ons aan te vragen. Uw zorgaanbieder beoordeelt in dit geval of u voldoet aan de voorwaarden en/of vraagt voor u toestemming bij ons aan. U kunt uw aanvraag ook rechtstreeks bij ons indienen. Ons adres vindt u voor in de voorwaarden.
Gaat u naar een zorgaanbieder waarmee wij voor de betreffende zorg geen overeenkomst hebben gesloten? Dan moet u zelf bij ons toestemming aanvragen.
Als u toestemming hebt voor verzekerde zorg geldt deze ook als u overstapt naar een andere zorgverzekeraar of als u van uw vorige verzekeraar toestemming hebt ontvangen.
1.10. Wanneer hebt u recht op (vergoeding van de kosten van) verzekerde zorg?
U hebt recht op (vergoeding van de kosten van) zorg als de zorg is geleverd tijdens de looptijd van uw zorgverzekering.
Als in deze verzekeringsvoorwaarden wordt gesproken over (kalender)jaar, dan is voor de beoordeling aan welk (kalender)jaar de gedeclareerde kosten moeten worden toegerekend de door de zorgaanbieder opgegeven datum waarop de zorg is geleverd bepalend. Als een behandeling in 2 kalenderjaren valt en de zorgaanbieder de kosten hiervan in één bedrag in rekening mag brengen (bijvoorbeeld een diagnose-behandelcombinatie), dan vergoeden wij de kosten als de behandeling is gestart binnen de looptijd van de zorgverzekering en worden de kosten toegerekend aan het kalenderjaar waarin de behandeling is gestart.
1.11. Uitsluitingen
U hebt geen recht op:
- vormen van zorg of diensten die worden bekostigd op grond van een wettelijk voorschrift, zoals de Wet lang- durige zorg (Wlz), de Jeugdwet of de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo) 2015;
- vergoeding van eigen bijdragen die of eigen risico dat u verschuldigd bent op grond van de zorgverzekering, tenzij in deze verzekeringsvoorwaarden anders is bepaald;
- vergoeding van kosten omdat u niet op een afspraak met een zorgaanbieder bent verschenen (de zogenoemde ‘no show fee’);
- vergoeding van kosten van schriftelijke verklaringen, bemiddelingskosten die zonder onze voorafgaande schriftelijke akkoordverklaring door derden in rekening worden gebracht, administratiekosten of kosten wegens het niet-tijdig voldoen van nota’s van zorgaanbieders;
- vergoeding van schade die het indirecte gevolg is van ons handelen of nalaten;
- (vergoeding van de kosten van) zorg veroorzaakt door of ontstaan uit gewapend conflict, burgeroorlog, opstand, binnenlandse onlusten, oproer en muiterij die zich in Nederland voordoen, zoals bepaald in artikel
3.38 van de Wet op het financieel toezicht.
1.12. Recht op zorg en overige diensten als gevolg van terroristische handelingen
Hebt u zorg nodig die het gevolg is van één of meer terroristische handelingen? Dan geldt de volgende regel. Als de totale schade die in een (kalender)jaar wordt gedeclareerd bij schade-, levens- of natura-uitvaartverzekeraars (waaronder zorgverzekeraars) volgens de Nederlandse Herverzekeringsmaatschappij voor Terrorismeschaden N.V. (NHT) hoger zal zijn dan het maximumbedrag dat deze maatschappij per jaar herverzekert, dan hebt u maar recht op een bepaald percentage van de kosten of de waarde van de zorg. De NHT bepaalt dit percentage. Dit geldt voor schade-, levens- en uitvaartverzekeraars (waaronder zorgverzekeraars) waarop de Wet op het financieel toezicht van toepassing is.
De exacte definities en bepalingen van de hiervoor genoemde aanspraak zijn opgenomen in het Clausuleblad terrorismedekking van de NHT.
Als wij na een terroristische handeling op grond van artikel 33 van de Zorgverzekeringswet of artikel 2.3 van het Besluit zorgverzekering een aanvullende bijdrage krijgen, dan hebt u naast dit percentage recht op een extra regeling zoals bedoeld in artikel 33 van de Zorgverzekeringswet of artikel 2.3 van het Besluit zorgverzekering.
Waarborg uitkering bij terrorismeschade
Om te kunnen waarborgen dat u een uitkering krijgt bij terrorismeschade, hebben (bijna alle) verzekeraars in Nederland de Nederlandse Herverzekeringsmaatschappij voor Terrorismeschaden (NHT) opgericht. Ook wij zijn
hierbij aangesloten. De NHT heeft een regeling opgesteld waardoor u in ieder geval (een deel van) uw schade ver- goed kunt krijgen.
De NHT heeft een maximum gesteld aan het totaal uit te keren bedrag bij een terroristische daad. Het maximum, van 1 miljard euro per jaar, geldt voor alle verzekerden samen. Is de totale schade hoger, dan krijgt elke verzekerde met schade een gelijk percentage van het maximumbedrag uitgekeerd. De NHT heeft de regels voor het zorgvuldig afwikkelen van schadeclaims opgenomen in het Protocol afwikkeling claims.
In de praktijk kan dit dus betekenen dat u minder krijgt uitgekeerd dan de werkelijke waarde van de schade. Maar het betekent ook dat u ervan bent verzekerd dat u in ieder geval (een deel van de) schade krijgt vergoed.
Artikel 2. Algemene bepalingen
2.1. Grondslag en inhoud van de zorgverzekering
De verzekeringsovereenkomst is gesloten op grond van de gegevens die u op het aanvraagformulier hebt aange- geven of die u ons schriftelijk hebt doorgegeven. Na het sluiten van de zorgverzekering, ontvangt u van ons zo snel mogelijk een zorgpolis. Vervolgens ontvangt u voorafgaand aan ieder kalenderjaar een nieuwe zorgpolis.
Deze verzekeringsvoorwaarden maken deel uit van de zorgpolis. Op het polisblad worden de verzekerden en de voor hen gesloten zorgverzekering(en) vermeld.
2.2. Werkgebied
De zorgverzekering staat open voor alle verzekeringsplichtigen die in Nederland of in het buitenland wonen.
De zorgverzekeraar is een landelijk werkende verzekeraar. Zolang u verzekeringsplichtig bent, kunt u deze zorgver- zekering behouden. Ook een verzekeringsplichtige die in het buitenland woont, heeft recht op deze verzekering.
2.3. Bijbehorende documenten
In deze verzekeringsvoorwaarden wordt verwezen naar documenten. Deze maken deel uit van de voorwaarden. Het gaat om de volgende documenten:
- Bijlage 1 van het Besluit zorgverzekering;
- Regeling zorgverzekering;
- Clausuleblad terrorismedekking;
- Premiebijlage;
- Lijst maximale vergoedingen niet-gecontracteerde zorgaanbieders;
- Landelijk Indicatie Protocol Kraamzorg (LIP);
- Overzicht gecontracteerde zorgaanbieders;
- Overzicht vrijstelling eigen risico;
- Zorgmodule Preventie Diabetische Voetulcera;
- Zorgstandaarden Diabetes mellitus, VRM, COPD en Astma;
- Limitatieve lijst van vooraf aan te vragen diagnose-behandelcombinaties (dbc’s) van Zorgverzekeraars Nederland;
- Reglement farmaceutische zorg;
- Reglement hulpmiddelen;
- Reglement persoonsgebonden budget verpleging en verzorging;
- Werkwijzer beoordeling behandelingen van plastisch-chirurgische aard;
- Dynamisch overzicht GGZ.
U vindt deze documenten op onze website. U kunt de documenten ook via onze klantenservice opvragen.
2.4. Fraude
Fraude (geheel of gedeeltelijk) heeft tot gevolg dat geen uitkering zal plaatsvinden en/of al gemaakte kosten moeten worden terugbetaald. Als u fraude pleegt, dan vervalt uw recht op (vergoeding van de kosten van) zorg. Wij vorderen uitgekeerde vergoedingen bij u terug. U bent ook verplicht de kosten die voortvloeien uit het onderzoek naar fraude te betalen.
Bij fraude registreren wij uw persoonsgegevens en de persoonsgegevens van de medeplichtige(n) of medepleger(s) in ons Incidentenregister. Dit Incidentenregister is aangemeld bij de Autoriteit persoonsgegevens en wordt beheerd door onze afdeling Veiligheidszaken.
Ook kan registratie plaatsvinden van uw persoonsgegevens en de persoonsgegevens van de medeplichtige(n) en medepleger(s):
- bij het Centrum Bestrijding Verzekeringsfraude van het Verbond van Verzekeraars;
- in het externe verwijzingsregister van de stichting CIS.
Wij kunnen van de fraude ook aangifte doen bij politie en opsporingsinstanties.
Fraude in verband met een verzekering bij ons heeft tot gevolg dat uw zorgverzekering(en) worden beëindigd en dat wij gedurende een periode van 5 jaar kunnen weigeren een nieuwe zorgverzekering met u te sluiten. Uw aanvullende (zorg)verzekering(en) kunnen ook worden beëindigd. U kunt in dat geval gedurende een periode van 8 jaar geen aanvullende verzekeringen sluiten bij de verzekeraars van de Coöperatie VGZ U.A.
2.5. Bescherming van uw persoonsgegevens
Wij nemen uw privacy serieus. Het verzamelen en verwerken van uw persoonsgegevens is nodig voor het aangaan en uitvoeren van uw (aanvullende) (zorg)verzekering(en). Uw persoonsgegevens nemen wij op in onze verzekerden- administratie.
Verwerking persoonsgegevens
Uw persoonsgegevens verwerken wij voor de volgende doeleinden:
- voor het aangaan en uitvoeren van uw verzekeringsovereenkomst(en) of financiële dienst;
- voor controles en/of onderzoek onder verzekerden, zorgaanbieders en/of leveranciers of de zorg daadwerkelijk is geleverd;
- voor onderzoek naar de door verzekerden ervaren kwaliteit van de geleverde zorg;
- voor statistische analyse;
- om te kunnen voldoen aan wettelijke verplichtingen;
- in het kader van veiligheid en integriteit van de financiële sector (het voorkomen en bestrijden van fraude);
- als u deelneemt aan een collectieve overeenkomst: voor gegevensuitwisseling met de contractant van de collectieve overeenkomst voor de beoordeling van uw recht op premiekorting;
- werving voor deze verzekering en werving voor eigen en gelijksoortige diensten en producten en daarbij behorende marketingactiviteiten (tot 1 jaar na beëindiging van de verzekeringsovereenkomst);
- voor gegevensuitwisseling met Stichting IZZ ten behoeve van marketingactiviteiten voor diensten en producten van Stichting IZZ
Op de verwerking van uw persoonsgegevens is de privacywetgeving van toepassing, waaronder de Wet Bescher- ming Persoonsgegevens, de ZN Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Zorgverzekeraars, de Wet algemene bepalingen BSN, de Wet gebruik BSN in de zorg en de Privacy Verklaring van Coöperatie VGZ U.A. U vindt de gedragscode en de Privacy Verklaring op onze website.
Wij zijn verplicht uw burgerservicenummer (BSN) te gebruiken in onze administratie en in de communicatie (gegevensuitwisseling) met zorgaanbieders. Het BSN wordt ook gebruikt voor het declaratieverkeer. Beiden vinden plaats op een wettelijke basis.
Wilt u meer informatie, uw persoonsgegevens inzien, corrigeren of verzet aantekenen? U kunt hiervoor bij de functionaris voor de gegevensbescherming (FG) terecht via het e-mailadres op onze website onder het kopje ‘privacy’.
Gebruik persoonsgegevens door zorgaanbieders
Als wij uw nota’s rechtstreeks van zorgaanbieders ontvangen en aan hen betalen, wordt uw zorgverzekering sneller en eenvoudiger uitgevoerd. Daarvoor kan het nodig zijn dat de zorgaanbieder weet hoe u verzekerd bent. Om die reden kunnen de zorgaanbieders uw adres- en polisgegevens en burgerservicenummer (BSN) op een veilige manier inzien. Zij mogen dat alleen als zij u ook daadwerkelijk behandelen. Als het om een dringende reden noodzakelijk is dat zorgaanbieders geen inzage mogen hebben in uw adresgegevens, laat dit dan aan ons weten. Wij zorgen ervoor dat deze gegevens worden afgeschermd.
2.6. Mededelingen
Mededelingen gericht aan het laatst bij ons bekende adres, worden geacht u te hebben bereikt.
Als u alle mededelingen van ons langs elektronische weg wilt ontvangen, dan kunt u dit aangeven in Mijn IZZ.
Waar in de verzekeringsvoorwaarden wordt gesproken over ‘schriftelijk’ wordt ook verstaan ‘per e-mail’ als u daar- voor hebt gekozen. Onder ‘adres’ wordt in die situatie verstaan ‘e-mailadres’.
Bij het aangaan van de zorgverzekering hebt u als verzekeringnemer een bedenktijd van 14 dagen. U kunt de verzekering schriftelijk opzeggen binnen 14 dagen na het sluiten van de overeenkomst. Hierdoor wordt de verzeke- ringsovereenkomst geacht niet te zijn afgesloten.
2.8. Voorrangsbepaling
Voor zover het bij of volgens titel 7.17 van het Burgerlijk Wetboek of de Zorgverzekeringswet bepaalde van invloed is of moet zijn op de zorgverzekering, geldt dit als in deze verzekeringsvoorwaarden opgenomen. Is het bij of volgens titel 7.17 van het Burgerlijk Wetboek of de Zorgverzekeringswet bepaalde strijdig met de bepalingen van deze overeenkomst? Dan gaat hetgeen is bepaald in de Zorgverzekeringswet voor en daarna hetgeen is bepaald bij of volgens titel 7.17 van het Burgerlijk Wetboek en daarna het bepaalde in deze zorgverzekering.
2.9. Nederlands recht
Op de zorgverzekering is het Nederlands recht van toepassing.
Artikel 3. Premie
3.1. Premiegrondslag en premiekortingen
De premiegrondslag is de premie zonder premiekorting voor een vrijwillig eigen risico en/of een korting die in een collectieve overeenkomst is overeengekomen. De premiegrondslag en de premiekorting voor het vrijwillig eigen risico vindt u op de jaarlijks aan te passen premiebijlage. U vindt de premiebijlage op onze website.
De premiegrondslag en premiekortingen die voor u gelden, vindt u op uw polisblad.
3.2. Premiekorting bij collectieve overeenkomst
3.2.1. Als u deelneemt aan een collectieve overeenkomst, dan ontvangt u een korting op de premiegrondslag.
3.2.2. Vanaf de dag dat u niet meer kunt deelnemen aan de collectieve overeenkomst, vervallen de premiekorting en voorwaarden zoals bepaald in de collectieve overeenkomst. Vanaf deze dag wordt de zorgverzekering op indivi- duele basis voortgezet.
3.2.3. U kunt maar aan één collectieve overeenkomst tegelijkertijd deelnemen.
3.3. Wie betaalt premie?
De verzekeringnemer is verplicht premie te betalen. Voor een verzekerde jonger dan 18 jaar hoeft tot de eerste dag van de kalendermaand volgend op de 18e verjaardag geen premie te worden betaald. Bij overlijden van een verzekerde is premie verschuldigd tot en met de dag van overlijden. Bij wijziging van de zorgverzekering berekenen wij de premie opnieuw met ingang van de datum van wijziging.
Voorbeeld
Iemand die op 1 juli 18 jaar wordt, betaalt premie vanaf 1 augustus.
3.4. Betaling van premie, wettelijke bijdragen, eigen risico en kosten
3.4.1. U bent verplicht de premie en (buitenlandse) wettelijke bijdrage maandelijks voor alle verzekerden vooruit te betalen, tenzij anders is overeengekomen.
3.4.2. U betaalt de premie, eigen risico, eigen bijdragen en onterecht aan u uitbetaalde vergoedingen op de betalings- wijze zoals met ons is overeengekomen.
Kosteloze betaalmogelijkheden
a. U machtigt ons voor automatische incasso van verschuldigde bedragen (zie ook artikel 3.4.3).
b. U maakt gebruik van de mogelijkheid om via ‘Mijn IZZ’ gratis een digitale nota te ontvangen. In dat geval moet u zelf zorgen voor tijdige betaling. Dit kan desgewenst direct via iDeal.
c. Uw werkgever houdt de premie in op uw salaris en draagt deze aan ons af. Deze betaalmogelijkheid heeft alleen betrekking op de premie.
Aan deze betaalmogelijkheden zijn geen extra kosten verbonden.
Kosten voor betaling per papieren factuur (acceptgiro)
Als u geen gebruikmaakt van de kosteloze betaalmogelijkheden voor uw premie, dan betaalt u € 1,50 voor alle kosten die gemaakt worden voor het in stand houden, vervaardigen en aanbieden van een papieren factuur en het verwerken van uw betaling. Ook als u voor de betaling geen gebruikmaakt van de papieren factuur. U ontvangt ook een papieren factuur als een automatische incasso van uw premie niet kan worden uitgevoerd of als u een
betalingsregeling met ons aangaat en u kiest voor betaling per papieren factuur. Ook dan betaalt u per papieren factuur € 1,50. Betaalt u uw premie per kwartaal of jaar en u kiest voor betaling per papieren factuur? Dan zijn hieraan voor u geen extra kosten verbonden.
3.4.3. Uw toestemming voor automatische incasso is van toepassing voor de betaling van premie, eigen risico, eigen bijdragen en onterecht aan u uitbetaalde vergoedingen. Uw machtiging geldt tijdens, en zo nodig ook na afloop, van de verzekeringsovereenkomst. Wij informeren u ten minste 3 dagen voor de datum waarop de afschrijving plaatsvindt over het af te schrijven bedrag en de datum. Xxxx u het niet eens met een afschrijving? Dan kunt u het bedrag laten terugboeken. Neem hiervoor binnen 8 weken na afschrijving contact op met uw bank. Het automa- tisch te incasseren bedrag voor eigen risico, eigen bijdragen en onterecht aan u uitbetaalde vergoedingen is gemaximeerd tot € 220 per maand. Voor bedragen boven de € 220 sturen wij u een papieren factuur. Als wij ervoor kiezen u een papieren factuur te sturen, dan zijn hieraan voor u geen extra kosten verbonden.
3.5. Verrekening
U mag de verschuldigde bedragen niet verrekenen met een bedrag dat u nog van ons verwacht.
3.6. Niet-tijdig betalen
3.6.1. Als u de premie, wettelijke bijdragen, eigen risico, eigen bijdragen en onterecht aan u uitbetaalde vergoedingen niet op tijd betaalt, dan sturen wij u een aanmaning. Als u niet betaalt binnen de in de aanmaning genoemde termijn van ten minste 14 dagen, dan kunnen wij de dekking van deze zorgverzekering schorsen. In dat geval bestaat er vanaf de laatste premievervaldag voor de aanmaning geen recht op (vergoeding van de kosten van) zorg. U blijft bij schorsing wel verplicht de premie te betalen. Er is weer recht op (vergoeding van de kosten van) zorg vanaf de dag volgend op de dag waarop wij het verschuldigde bedrag en de eventuele kosten hebben ontvangen. Wij hebben het recht de zorgverzekering te beëindigen als u niet op tijd betaalt. De verzekering wordt in dat geval niet met terugwerkende kracht beëindigd.
3.6.2. Wij brengen de volgende kosten bij u in rekening in geval van niet-tijdig betalen:
- wettelijke rente vanaf de dag na de uiterste betaaldatum van de oorspronkelijke factuur;
- incassokosten vanaf de dag na de uiterste betaaldatum van de aanmaning.
3.6.3. Als u al bent aangemaand voor het niet op tijd betalen van premie, wettelijke bijdragen, eigen risico, eigen bijdragen, onterecht aan u uitbetaalde vergoedingen of kosten, dan hoeven wij u bij het niet op tijd voldoen van een hierop volgende factuur niet afzonderlijk schriftelijk aan te manen.
3.6.4. Wij hebben het recht om opeisbare premie, kosten en wettelijke rente te verrekenen met door u gedeclareerde kosten van zorg of andere bedragen die u van ons moet ontvangen.
3.6.5. Als wij de verzekering beëindigen omdat u de premie niet op tijd hebt betaald, dan hebben wij het recht om gedurende een periode van 5 jaar geen verzekeringsovereenkomst met u te sluiten.
3.6.6. Als u een betalingsachterstand hebt van 2 maandpremies, dan bieden wij u als verzekeringnemer een betalingsre- geling aan. Dit doen wij uiterlijk 10 werkdagen nadat wij deze betalingsachterstand hebben vastgesteld.
Deze betalingsregeling bestaat ten minste uit:
a. - uw machtiging voor automatische incasso van nieuwe verschuldigde premie, of;
- uw opdracht aan uw werkgever, pensioenfonds, uitkeringsinstantie of een andere derde van wie u periodieke betalingen ontvangt, om namens u als verzekeringnemer de nieuwe verschuldigde premies rechtstreeks aan ons te betalen;
b. afspraken over de wijze waarop u uw schulden, inclusief rente- en incassokosten, aan ons betaalt en binnen welke termijnen;
c. onze toezegging dat wij uw zorgverzekering niet beëindigen, schorsen of opschorten zolang u uw machtiging of opdracht tot betaling zoals opgenomen onder a niet intrekt en de afspraken zoals opgenomen in de betalings- regeling nakomt.
Wij geven u 4 weken de tijd om ons aanbod voor een betalingsregeling te accepteren. Ook informeren wij u over de gevolgen als u ons aanbod niet accepteert en de achterstand oploopt tot 6 of meer maandpremies; zie artikel 3.6.8.
Het kan ook zijn dat u iemand anders hebt verzekerd voor een zorgverzekering bij ons. In dat geval nemen wij in ons aanbod voor een betalingsregeling ook een bereidverklaring tot opzegging van deze verzekering op met ingang van de dag waarop de betalingsregeling ingaat, op voorwaarde dat:
- de verzekerde zich uiterlijk met ingang van dezelfde dag op grond van een andere zorgverzekering heeft verzekerd;
- en de verzekerde de machtiging of opdracht tot betaling zoals omschreven onder a heeft afgegeven als de nieuwe zorgverzekering ook bij ons is gesloten.
Wij sturen deze verzekerde een kopie van alle in dit artikel genoemde stukken op hetzelfde moment dat de stukken aan u als verzekeringnemer worden gestuurd.
3.6.7. a. Als u als verzekeringnemer een betalingsachterstand hebt van 4 maandpremies, dan delen wij u mee dat wij u bij het Centraal Administratie Kantoor (CAK) zullen aanmelden zoals opgenomen in artikel 3.6.8. Als de zorg- verzekering voor een ander is gesloten, dan informeren wij deze verzekerde.
b. U of de verzekerde kunt ons uiterlijk binnen 4 weken laten weten het bestaan of de hoogte van de schuld te betwisten. Als wij uw betwisting op tijd hebben ontvangen, dan stellen wij een onderzoek in. Als wij u meedelen dat wij ons standpunt handhaven, dan kunt u binnen 4 weken een geschil hierover aan de Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzekeringen (SKGZ) of aan de burgerlijke rechter voorleggen.
c. Als de betalingsregeling zoals opgenomen in artikel 3.6.6 ingaat nadat er een betalingsachterstand van 4 maand- premies is ontstaan, dan sturen wij u geen mededeling zoals vermeld onder a zolang u de nieuwe premies voldoet.
3.6.8. Als u als verzekeringnemer een betalingsachterstand hebt van 6 of meer maandpremies, dan melden wij u aan bij het CAK. Na de aanmeldingsbevestiging van het CAK bent u verplicht een bestuursrechtelijke premie van minimaal 110% en maximaal 130% van de gemiddelde premie aan het CAK te betalen. Het CAK int deze premie totdat u alle verschuldigde bedragen inclusief rente- en incassokosten hebt betaald.
Wij melden u niet aan bij het CAK als:
a. u de premieachterstand op tijd hebt betwist en wij ons standpunt nog niet aan u hebben meegedeeld;
b. u binnen 4 weken nadat wij u hebben meegedeeld ons standpunt te handhaven en de premieschuld te melden aan het CAK, het geschil hebt voorgelegd aan de SKGZ of burgerlijke rechter en zolang er op het geschil niet onherroepelijk is beslist;
c. u zich hebt aangemeld bij een professionele schuldhulpverlener en aantoont dat u een schriftelijke overeen- komst tot stabilisatie van uw schulden hebt gesloten.
Onze verklaring dat wij artikel 18b en het tweede lid van artikel 18c Zorgverzekeringswet in acht hebben genomen, vormt onderdeel van de melding bij het CAK.
3.6.9. Wij stellen u en het CAK meteen op de hoogte van de datum waarop:
a. de uit de zorgverzekering voortvloeiende schulden volledig zijn voldaan of tenietgaan;
b. de rechter de schuldsaneringsregeling natuurlijke personen als bedoeld in de Faillissementswet op u van toepas- sing heeft verklaard;
c. u gaat deelnemen aan een minnelijke, door tussenkomst van een professionele schuldhulpverlener tot stand gekomen schuld(sanerings)regeling, waarin wij deelnemen, of wanneer wij met u een betalingsregeling zijn overeengekomen, waarbij de schuldenlast volledig wordt afbetaald, of;
d. u voldoet aan bij ministeriële regeling te bepalen voorwaarden.
De plicht om de bestuursrechtelijke premie aan het CAK te betalen, eindigt met ingang van de eerste dag van de maand volgend op de data zoals hierboven vermeld. Vanaf dit moment bent u verplicht de premie aan ons te betalen.
3.6.10. U bent geen premie aan ons verschuldigd over de periode bedoeld in artikel 18d, eerste lid, of 18e Zorgverzekerings- wet.
Artikel 4. Overige verplichtingen
U bent verplicht:
- ons te informeren over feiten, die ervoor (kunnen) zorgen dat kosten verhaald kunnen worden op (mogelijk) aansprakelijke derden en ons in dat verband de benodigde inlichtingen te verstrekken. U mag geen enkele regeling treffen met een derde, zonder onze voorafgaande schriftelijke akkoordverklaring. U moet zich onthouden van handelingen waardoor onze belangen kunnen worden geschaad;
- medewerking te verlenen aan onze medisch adviseur of medewerkers tot het verkrijgen van alle benodigde informatie die zij nodig hebben voor de controle op de uitvoering van de zorgverzekering;
- de zorgaanbieder te vragen de reden van opname bekend te maken aan onze medisch adviseur;
- ons zo spoedig mogelijk feiten en omstandigheden te melden die voor een juiste uitvoering van de verzekering van belang zijn. Dat zijn onder meer einde verzekeringsplicht, begin en einde detentie, (echt)scheiding, geboorte, adoptie of wijziging rekeningnummer. Voor het nalaten van het hiervoor bepaalde, dragen wij geen enkel risico.
Als u uw verplichtingen niet nakomt en onze belangen worden hierdoor geschaad, dan kunnen wij uw recht op de verzekerde zorg schorsen.
Artikel 5. Wijziging premie(grondslag) en voorwaarden
5.1. Wijziging voorwaarden
Wij hebben het recht de voorwaarden en premie(grondslag) van de zorgverzekering op elk moment te wijzigen. Wij zullen u als verzekeringnemer hierover schriftelijk informeren. Een wijziging van de premiegrondslag treedt niet eerder in werking dan 6 weken na de dag waarop deze aan u is meegedeeld. Een wijziging in de voorwaarden treedt niet eerder in werking dan 1 maand na de dag waarop deze aan u is meegedeeld.
5.2. Opzeggingsrecht
Als wij de voorwaarden en/of premiegrondslag van de zorgverzekering in uw nadeel wijzigen, dan kunt u als verzekeringnemer de verzekeringsovereenkomst opzeggen met ingang van de dag waarop de wijziging ingaat. U kunt de overeenkomst opzeggen gedurende 1 maand nadat de wijziging aan u is meegedeeld. Dit opzeggingsrecht hebt u niet, als een wijziging in de verzekerde zorg rechtstreeks voortvloeit uit een wijziging van de bij of krachtens de artikelen 11 tot en met 14 Zorgverzekeringswet gestelde regels.
Artikel 6. Begin, duur en beëindiging van de zorgverzekering
6.1. Begin en duur
6.1.1. De verzekeringsovereenkomst gaat in op de dag waarop wij uw aanvraag(formulier) ontvangen. U ontvangt een ontvangstbevestiging met de datum waarop uw aanvraag is ontvangen. Bent u verzekeringsplichtig, maar hebt u nog geen burgerservicenummer (BSN)? Dan kunt u toch als verzekerde worden ingeschreven.
6.1.2. Soms kunnen wij niet uit uw aanvraag afleiden of wij verplicht zijn een zorgverzekering voor de te verzekeren persoon af te sluiten. In dit geval vragen wij u om informatie waaruit blijkt dat wij verplicht zijn een zorgverzeke- ring te sluiten. De zorgverzekering gaat pas in op de dag dat wij de genoemde informatie ontvangen. U ontvangt een ontvangstbevestiging met de datum waarop de aanvullende informatie is ontvangen.
6.1.3. Als u al een andere zorgverzekering hebt op de dag zoals bedoeld in artikel 6.1.1 of 6.1.2, dan gaat de zorgverzeke- ring in op de door u aangegeven latere datum.
6.1.4. Als de vorige verzekering met ingang van 1 januari van een kalenderjaar of door wijziging van de voorwaarden is beëindigd, dan gaat de verzekering bij de nieuwe verzekeraar in per de beëindigingsdatum van de oude verzeke- ring. U moet zich dan binnen 1 maand nadat de vorige verzekering is beëindigd aanmelden bij de nieuwe zorgver- zekeraar.
6.1.5. Als de verzekeringsovereenkomst ingaat binnen 4 maanden nadat de verzekeringsplicht is ontstaan, dan gaat de zorgverzekering in op de dag dat de verzekeringsplicht is ontstaan.
Voorbeeld
U bent verplicht uw kind binnen 4 maanden na de geboorte te verzekeren, zodat uw kind vanaf de datum van geboorte is verzekerd.
6.1.6. De Zorgverzekeringswet kent een verzekeringsplicht. Wij zijn niet verplicht een zorgverzekering te sluiten met of voor een verzekeringsplichtige die al verzekerd is op grond van de Zorgverzekeringswet.
6.2. Einde van rechtswege
De zorgverzekering eindigt van rechtswege met ingang van de dag, volgend op de dag waarop:
- de zorgverzekeraar door wijziging of intrekking van zijn vergunning tot uitoefening van het schadeverzekerings- bedrijf, geen zorgverzekeringen meer mag aanbieden of uitvoeren. Wij informeren u hierover uiterlijk 2 maanden van tevoren;
- de verzekerde overlijdt;
- de verzekeringsplicht van de verzekerde eindigt.
U als verzekeringnemer bent verplicht ons zo snel als mogelijk te informeren over het overlijden van een verzekerde of het einde van de verzekeringsplicht van een verzekerde. Als u het einde van de verzekeringsplicht niet op tijd meedeelt en wij kosten van zorg betalen aan een zorgaanbieder, dan zullen wij deze kosten bij u (terug)vorderen. Als wij vaststellen dat de zorgverzekering is geëindigd, sturen wij u zo spoedig mogelijk een bewijs van einde.
6.3. Wanneer kunt u uw verzekering opzeggen?
6.3.1. Jaarlijks opzeggen
U als verzekeringnemer kunt de zorgverzekering schriftelijk opzeggen per 1 januari van ieder jaar op voorwaarde dat wij uw opzegging uiterlijk 31 december van het voorafgaande jaar hebben ontvangen. U hebt dan tot 1 februari de tijd om een andere verzekeraar te zoeken, die u met terugwerkende kracht vanaf 1 januari verzekert.
6.3.2. Tussentijds opzeggen
U als verzekeringnemer kunt de zorgverzekering tussentijds schriftelijk opzeggen:
- van een andere verzekerde als deze verzekerde een andere zorgverzekering heeft gesloten. Als u de zorgverze- kering opzegt vóór de ingangsdatum van de andere zorgverzekering, dan gaat de opzegging in op de ingangs- datum van de nieuwe zorgverzekering. Als de opzegging later is ontvangen, dan gaat de opzegging in op de eerste dag van de tweede kalendermaand nadat wij de opzegging hebben ontvangen;
- bij premie- en/of voorwaardenwijziging zoals vermeld in artikel 5.2;
- als u bij ons deelnemer bent aan een collectieve overeenkomst van uw oude werkgever en kunt deelnemen aan een collectieve overeenkomst van uw nieuwe werkgever. U kunt de zorgverzekering dan opzeggen tot 30 dagen nadat het nieuwe dienstverband is ingegaan. In dat geval gaan zowel de opzegging als de inschrijving in op de dag van indiensttreding bij de nieuwe werkgever als dat de eerste dag van de kalendermaand is, en zo niet, op de eerste dag van de kalendermaand volgend op de datum van indiensttreding.
Opzegging bij 18e verjaardag
Als uw kind 18 jaar wordt, dan kunt u haar/zijn verzekering tussentijds opzeggen. Uw kind kan dan zelf een zorg- verzekering sluiten.
6.3.3. Opzegservice
U kunt voor de opzegging van de verzekering zoals bedoeld in artikel 6.3.1 en 6.3.2 ook gebruikmaken van de opzegservice van de Nederlandse zorgverzekeraars. Dit houdt in dat u de verzekeraar van de nieuwe zorgverzeke- ring toestemming geeft om de oude zorgverzekering op te zeggen.
6.3.4. Wanneer kunt u niet opzeggen?
Als wij u een aanmaning hebben gestuurd voor een betalingsachterstand in de premie, dan kunt u uw zorgverzeke- ring niet opzeggen gedurende de tijd dat de verschuldigde premie, rente en incassokosten niet zijn voldaan. U kunt de zorgverzekering wel opzeggen als wij de dekking hebben geschorst of binnen 2 weken uw opzegging bevestigen.
6.4. Wanneer kunnen wij uw verzekering opzeggen, ontbinden of schorsen?
Wij kunnen de zorgverzekering schriftelijk opzeggen, ontbinden of schorsen:
- als er sprake is van het niet op tijd betalen van de verschuldigde bedragen, zoals vermeld in artikel 3.6;
- als er sprake is van fraude (zie artikel 2.4);
- als u ons opzettelijk geen, niet-volledige of onjuiste inlichtingen of stukken hebt verstrekt die tot ons nadeel (kunnen) leiden;
- als u hebt gehandeld met het opzet ons te misleiden of als wij geen zorgverzekering zouden hebben gesloten bij kennis van de ware stand van zaken. In die gevallen kunnen wij binnen 2 maanden na ontdekking en met onmiddellijke ingang de zorgverzekering opzeggen. Wij zijn in die gevallen geen uitkering verschuldigd of kunnen de uitkering verminderen. Wij kunnen de ontstane vorderingen compenseren met andere uitkeringen.
6.5. Bewijs van einde
Als de zorgverzekering eindigt, dan ontvangt u een bewijs van einde met de volgende informatie:
- naam, adres, woonplaats en het burgerservicenummer (BSN) van de verzekerde;
- naam, adres en woonplaats van de verzekeringnemer;
- de dag waarop de zorgverzekering eindigt;
- of voor u op die dag een eigen risico gold en zo ja, voor welk bedrag.
Als de verzekeringsplicht is geëindigd, dan wordt dit ook op het bewijs van einde vermeld.
6.6. Verzekering van onverzekerden
Als het CAK op grond van artikel 9d eerste lid van de Zorgverzekeringswet deze zorgverzekering namens u heeft gesloten, dan geldt het volgende:
a. u kunt deze zorgverzekering vernietigen als u ons en het CAK binnen 2 weken aantoont dat u al een zorgverze- kering hebt gesloten. De termijn van 2 weken gaat in op de datum waarop het CAK u heeft geïnformeerd dat zij deze zorgverzekering namens u heeft gesloten;
b. wij kunnen deze zorgverzekering wegens dwaling vernietigen als blijkt dat u niet verzekeringsplichtig bent;
c. u kunt deze zorgverzekering gedurende de eerste 12 maanden niet opzeggen. Na deze 12 maanden gelden de gebruikelijke opzeggingsmogelijkheden zoals vermeld in artikel 6.3.
Artikel 7. Verplicht eigen risico
7.1. Hoogte verplicht eigen risico
Als u 18 jaar of ouder bent, dan hebt u een verplicht eigen risico van € 385 per kalenderjaar. De kosten van zorg blijven tot dit bedrag voor uw rekening. Als u in de loop van een kalenderjaar 18 jaar wordt, dan geldt het verplicht eigen risico vanaf de eerste dag van de kalendermaand na de 18e verjaardag. De hoogte van het verplicht eigen risicobedrag wordt in dat geval berekend volgens de berekeningswijze als vermeld in artikel 7.4.
7.2. Voor welke zorgvormen geldt het verplicht eigen risico?
Het verplicht eigen risico geldt voor alle zorgvormen zoals opgenomen in deze verzekeringsvoorwaarden, behalve voor:
- huisartsenzorg. Houdt u er rekening mee dat geneesmiddelen die de huisarts voorschrijft niet onder huisartsen- zorg vallen. Hetzelfde geldt voor laboratoriumonderzoek dat samenhangt met de huisartsenzorg. Als dit laboratoriumonderzoek op verzoek van de huisarts door een andere zorgaanbieder wordt uitgevoerd en in rekening gebracht, dan geldt voor deze zorg wel het verplicht eigen risico. Zie artikel 11, Huisartsenzorg;
- zorgprogramma’s zoals omschreven in artikel 12, Zorgprogramma’s (ketenzorg). Het eigen risico geldt wel voor geneesmiddelen en laboratoriumonderzoek;
- verpleging en verzorging zoals omschreven in artikel 13;
- verloskundige zorg door een verloskundige, huisarts of gynaecoloog. Er geldt ook geen eigen risico voor prenatale screening, behalve voor de NIPT. Hiervoor geldt wel het eigen risico. Ook voor de met verloskundige zorg samenhangende kosten geldt het eigen risico. Dit betekent dat geneesmiddelen, bloedonderzoek en ziekenvervoer wel meetellen voor het verplicht eigen risico. Zie artikel 14.1, Verloskundige zorg en artikel 15, Medisch specialistische zorg;
- kraamzorg. Zie artikel 14.2, Kraamzorg;
- de door ons aangewezen preferente geneesmiddelen zoals genoemd in het Reglement farmaceutische zorg. Houdt u er rekening mee dat de dienstverlening van de apotheek, bijvoorbeeld de terhandstellingskosten, het begeleidingsgesprek bij een nieuw geneesmiddel of een inhalatie instructie niet zijn vrijgesteld van dit eigen risico. Zie artikel 34, Geneesmiddelen;
- de door ons geselecteerde zorgaanbieders voor de proeftuin Blauwe Zorg in de regio Maastricht en Heuvelland, voor zover zij de door ons geselecteerde voorkeurslongmedicatie leveren. U vindt de geselecteerde zorgaanbie- ders en voorkeurslongmedicatie in het Reglement farmaceutische zorg bijlage D en E. Houdt u er rekening mee dat de dienstverlening van de apotheek, bijvoorbeeld de terhandstellingskosten, het begeleidingsgesprek bij een nieuw geneesmiddel of een inhalatie instructie niet zijn vrijgesteld van dit eigen risico. Zie artikel 34, Geneesmid- delen;
- de door ons als voorkeursproduct geselecteerde drinkvoedingen zoals genoemd in het Reglement farmaceutische zorg. Zie artikel 35, Dieetpreparaten;
- hulpmiddelen in bruikleen. Zie artikel 36, Hulpmiddelen en verbandmiddelen;
- nacontroles van een nier- of leverdonor, nadat de periode zoals genoemd in artikel 21, Transplantatie van weefsels en organen onder omschrijving, punt d is verstreken;
- vervoer van een donor zoals genoemd in artikel 21, Transplantatie van weefsels en organen;
- eventuele eigen bijdragen en/of eigen betalingen.
7.3. Voor welke zorgaanbieders en zorgarrangementen geldt het verplicht eigen risico niet?
Wij hebben de mogelijkheid om zorgaanbieders of zorgarrangementen aan te wijzen waarbij u geen of maar een gedeeltelijk bedrag aan verplicht eigen risico verschuldigd bent. Dit geldt ook voor nader aan te wijzen gezond- heidsbevorderende of op preventie gerichte zorgarrangementen. Deze informatie staat in het Overzicht vrijstelling eigen risico. U vindt dit overzicht op onze website.
7.4. Berekening hoogte verplicht eigen risico
Als de zorgverzekering niet start of eindigt op 1 januari, dan berekenen wij het eigen risico als volgt:
Eigen risico x
aantal dagen dat de zorgverzekering loopt aantal dagen in het betreffende kalenderjaar
Het berekende bedrag wordt afgerond op hele euro’s.
Voorbeeld
De zorgverzekering loopt van 1 januari tot en met 30 januari. In totaal zijn dit 30 dagen. Het kalenderjaar 2017 telt 365 dagen. Het eigen risico is: € 385 x 30 gedeeld door 365 is € 31,64 en wordt afgerond op € 32.
7.5. Berekening verplicht eigen risico
Voor de berekening van het eigen risico, worden de kosten van zorg of een andere dienst toegerekend aan het kalenderjaar waarin de zorg is genoten. Als een behandeling in 2 kalenderjaren valt en de zorgaanbieder de kosten hiervan in 1 bedrag in rekening mag brengen (bijvoorbeeld een diagnose-behandelcombinatie), dan worden deze kosten in mindering gebracht op het eigen risico van het kalenderjaar waarin de behandeling is gestart.
Artikel 8. Vrijwillig eigen risico
8.1. Varianten vrijwillig eigen risico
Als u 18 jaar of ouder bent, dan kunt u kiezen uit een zorgverzekering met een vrijwillig eigen risico van: € 0, € 100,
€ 200, € 300, € 400 of € 500 per kalenderjaar. De kosten van zorg blijven tot dit bedrag voor uw rekening. Afhanke- lijk van de hoogte van het gekozen vrijwillig eigen risico ontvangt u een korting op de grondslag van de premie.
Het gekozen vrijwillig eigen risico en de eventuele korting staan op het polisblad.
8.2. Voor welke zorgvormen geldt het vrijwillig eigen risico?
Het vrijwillig eigen risico geldt voor dezelfde zorgvormen als vermeld in artikel 7.2.
8.3. Berekening hoogte vrijwillig eigen risico
8.3.1. Als de zorgverzekering niet start of eindigt op 1 januari, dan berekenen wij het vrijwillig eigen risico als volgt:
Eigen risico x
aantal dagen dat de zorgverzekering loopt aantal dagen in het betreffende kalenderjaar
Het berekende bedrag wordt afgerond op hele euro’s.
Voorbeeld
U hebt gekozen voor een vrijwillig eigen risico van € 100. De zorgverzekering loopt van 1 januari tot en met
30 januari. In totaal zijn dit 30 dagen. Het kalenderjaar 2017 bestaat uit 365 dagen. Het vrijwillig eigen risico is:
€ 100 x 30 gedeeld door 365 is € 8,22 en wordt afgerond op € 8. Het verplicht eigen risico is € 385 x 30 gedeeld door 365 is € 31,64 en wordt afgerond op € 32. Het totale eigen risico bedraagt € 40 (€ 32 verplicht eigen risico en
€ 8 vrijwillig eigen risico).
8.3.2. Als de zorgverzekering niet op 1 januari ingaat en u direct voorafgaande hieraan al een zorgverzekering bij ons had gesloten met een ander vrijwillig eigen risico, dan wordt het totale vrijwillige eigen risico als volgt berekend:
a. ieder bedrag aan vrijwillig eigen risico x aantal dagen dat het vrijwillig eigen risico van toepassing is;
b. de som van de onder a genoemde bedragen gedeeld door het aantal dagen in het betreffende kalenderjaar;
c. de uitkomst wordt afgerond op hele euro’s.
8.4. Wijziging vrijwillig eigen risico
U kunt het vrijwillig eigen risico jaarlijks per 1 januari wijzigen. U moet ons de wijziging uiterlijk op 31 december van het voorafgaande kalenderjaar schriftelijk of via ‘Mijn IZZ’ doorgeven.
8.5. Berekening verplicht en vrijwillig eigen risico
Als er sprake is van een vrijwillig eigen risico dan worden de kosten van zorg eerst in mindering gebracht op het verplicht eigen risico en daarna op het vrijwillig eigen risico. Voor de berekening van het vrijwillig eigen risicobe- drag bij behandeling in 2 kalenderjaren, geldt dezelfde bepaling als genoemd in artikel 7.5.
Artikel 9. Buitenland
9.1. U woont of verblijft in een ander EU-/EER-land of verdragsland dan Nederland
Als u woont of tijdelijk verblijft in een ander EU-/EER-land of verdragsland dan Nederland, dan hebt u voor zorg recht op:
- zorg volgens het wettelijke verzekeringspakket in een EU-/EER-land of verdragsland, als dit voor u van toepassing is. Dit recht op zorg is geregeld in de EU-socialezekerheidsverordening of een sociaalzekerheidsverdrag;
- zorg door een gecontracteerde zorgaanbieder of zorginstelling;
- vergoeding van de kosten van zorg door een niet-gecontracteerde zorgaanbieder. Wij vergoeden de kosten tot maximaal het bedrag dat u zou krijgen als u in Nederland zou kiezen voor een niet-gecontracteerde zorgaan- bieder. Zie artikel 1.4 en 1.6 van deze verzekeringsvoorwaarden.
Als er sprake is van acute zorg die verleend wordt door een niet-gecontracteerde zorgaanbieder, dan hebt u recht op een vergoeding tot maximaal de in Nederland geldende Wmg-tarieven of de in Nederland geldende redelijke marktprijs. Voor voorzienbare zorg die naar verwachting niet of niet op tijd kan worden geleverd door een gecon- tracteerde zorgaanbieder, kunnen wij de vergoeding voor de kosten van zorg door een niet-gecontracteerde zorg- aanbieder aanvullen tot maximaal de in Nederland geldende Wmg-tarieven of de in Nederland geldende redelijke marktprijs.
Europese gezondheidskaart (EHIC)
Op de achterzijde van uw zorgpas staat de EHIC. Als u op vakantie naar een EU-/EER-land of Zwitserland gaat, dan hebt u hiermee recht op noodzakelijke medische zorg in het vakantieland. U kunt de EHIC gebruiken in Australië voor spoedeisende medische zorg. U mag deze EHIC alleen gebruiken als u bij ons verzekerd bent. Als u deze EHIC in het buitenland gebruikt, terwijl u weet of kunt weten dat deze niet meer geldig is, dan zijn de kosten van zorg voor uw rekening.
9.2. U woont of verblijft in een land dat geen EU-/EER-land of verdragsland is
Als u woont of tijdelijk verblijft in een land dat geen EU-/EER-land of verdragsland is, dan kunt u voor zorg in uw woonland of in het land van tijdelijk verblijf kiezen uit:
- zorg door een gecontracteerde zorgaanbieder of zorginstelling;
- vergoeding van de kosten van zorg door een niet-gecontracteerde zorgaanbieder. Wij vergoeden de kosten tot maximaal het bedrag dat u zou krijgen als u in Nederland zou kiezen voor een niet-gecontracteerde zorgaan- bieder. Zie artikel 1.4 en 1.6 van deze verzekeringsvoorwaarden.
Let op
De kosten van een behandeling in het buitenland kunnen hoger zijn dan de kosten in Nederland. Wij vergoeden de kosten tot maximaal het bedrag dat u zou krijgen als de behandeling in Nederland zou plaatsvinden. Houdt u er
daarom rekening mee dat u voor behandelingen in het buitenland mogelijk een (groot) gedeelte van de kosten zelf moet betalen.
9.3. Toestemmingsvereiste voor zorg in het buitenland
Wilt u zich in het buitenland laten behandelen? Als u voor deze behandeling 1 of meer nachten in een ziekenhuis of andere instelling wordt opgenomen, dan hebt u vooraf onze toestemming nodig. U hebt geen toestemming nodig als u onverwacht wordt opgenomen en de behandeling redelijkerwijs niet kan worden uitgesteld tot u in uw woonland bent teruggekeerd. Als u 1 of meer nachten wordt opgenomen, dan moet u (laten) bellen met onze alarmcentrale. Het telefoonnummer vindt u op uw zorgpas en op onze website.
9.4. Verwijzing en/of toestemmingsvereiste
Is naast de toestemming voor het inroepen van zorg (artikel 9.3) nog specifiek een verwijzing, voorschrift en/of een toestemming vereist? Dan kunt u dit terugvinden in het betreffende zorgartikel (zie ook artikel 1.9).
Artikel 10. Klachten en geschillen
10.1. Hebt u een klacht? Leg uw klacht voor aan de afdeling Klachtenmanagement
U kunt er van uit gaan dat wij alles rond uw zorgverzekering goed regelen. Toch kan het voorkomen dat niet alles naar wens is. Wij staan open voor uw klachten en suggesties. U kunt uw klacht gemakkelijk indienen via het online klachtenformulier op onze website. Bent u niet in de gelegenheid om uw klacht digitaal in te dienen? Dan kunt u uw klacht schriftelijk voorleggen aan de afdeling Klachtenmanagement, Xxxxxxx 0000, 0000 XX Xxxxxxxxx. De afdeling Klachtenmanagement handelt namens de directie.
Tips bij het indienen van een klacht
- Geeft u zo precies mogelijk aan wat er is gebeurd, waarover u ontevreden bent, wat volgens u de beste oplos- sing is en wanneer u het beste bereikbaar bent.
- Stuur alle relevante stukken mee. Stuur geen originele stukken met uw klacht mee. U kunt de originele stukken namelijk zelf nog nodig hebben.
- Als u uw klacht niet zelf wilt of kunt indienen, dan is het ook mogelijk dit door iemand anders te laten doen. Om uw privacy te beschermen, hebben wij wel uw schriftelijke toestemming nodig. Pas daarna nemen wij uw klacht in behandeling.
U ontvangt van ons binnen 30 dagen een reactie op uw klacht. Als u niet tevreden bent met de beslissing of als u binnen 30 dagen geen reactie hebt ontvangen, dan kunt u uw klacht of geschil voorleggen aan de Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzekeringen (SKGZ), Xxxxxxx 000, 0000 XX Xxxxx, xxx.xxxx.xx. U kunt het geschil ook voorleggen aan de bevoegde rechter.
10.2. Klachten over onze formulieren
Xxxxx u een formulier overbodig of ingewikkeld? U kunt uw klacht indienen via onze website. Het is ook mogelijk om uw klacht hierover schriftelijk voor te leggen aan de afdeling Klachtenmanagement, Xxxxxxx 0000, 0000 XX Xxxxxxxxx.
U ontvangt van ons binnen 30 dagen een reactie op uw klacht over formulieren. Als u niet tevreden bent met het antwoord of als u binnen 30 dagen geen reactie hebt ontvangen, dan kunt u uw klacht voorleggen aan de Neder- landse Zorgautoriteit ter attentie van de Informatielijn/het Meldpunt, Xxxxxxx 0000, 0000 XX Xxxxxxx, e-mail: xxxx@xxx.xx. Op de website van de Nederlandse Zorgautoriteit, xxx.xxx.xx, is aangegeven hoe u een klacht over formulieren kunt indienen.
II. Zorgartikelen
GENEESKUNDIGE ZORG
Artikel 11. Huisartsenzorg
Omschrijving
U hebt recht op:
1. geneeskundige zorg zoals huisartsen die plegen te bieden en hierbij behorend laboratoriumonderzoek. Hieronder wordt ook verstaan gezondheidsadvisering, begeleiding bij het stoppen met roken, preconceptiezorg (kinderwensconsult) en voetzorg als u diabetes mellitus type 1 of 2 hebt.
Onder begeleiding bij het stoppen met roken verstaan wij:
- korte behandelingen, zoals eenmalige korte stopadviezen;
- intensieve vormen van behandeling die gericht zijn op gedragsverandering (in een groep of individueel). Als u bij uw huisarts een stoppen-met-rokenprogramma volgt volgens de Zorgmodule Stoppen met Xxxxx, zie dan artikel 23. Uw huisarts kan u hierover informeren.
Onder preconceptiezorg (kinderwensconsult) verstaan wij:
- adviezen over gezonde voeding;
- advies over inname van foliumzuur;
- advies over inname van vitamine D;
- adviezen over het stoppen met roken, alcohol- en druggebruik, eventueel met actieve begeleiding om dit te kunnen realiseren;
- adviezen over geneesmiddelengebruik;
- adviezen over behandeling van bestaande ziekten en voorgaande zwangerschapscomplicaties;
- adviezen over infectieziekten en vaccinaties;
- het opsporen van xxxxxx’x aan de hand van uw ziektegeschiedenis en het aanbieden van genetische counseling als u (nog) niet zwanger bent.
Onder de genoemde voetzorg bij diabetes mellitus verstaan wij:
- jaarlijkse voetscreening die bestaat uit een anamnese, een risico-inventarisatie en het vaststellen van het zorgprofiel;
- vanaf zorgprofiel 1: jaarlijks gericht voetonderzoek en advisering over adequaat schoeisel, voetverzorgings- adviezen en advies in omgaan met belasting en belastbaarheid;
- vanaf zorgprofiel 2: meer frequent gericht voetonderzoek, controles en inzet van diagnostiek, behandeling van huid- en nagelproblemen, voetvorm- en standsafwijkingen of andere risicofactoren.
Deze voetzorg omvat geen voetverzorging zoals het verwijderen van eelt om puur cosmetische of verzorgende redenen en algemene nagelverzorging zoals het knippen van nagels.
De zorgprofielen zijn beschreven in de Zorgmodule Preventie Diabetische Voetulcera. Zorgprofielen geven inzicht in de voetzorg die nodig is op basis van een risico-indeling van patiënten met diabetes mellitus. De Zorgmodule vindt u op onze website. Uw huisarts kan u vertellen welk zorgprofiel u hebt.
Voetzorg als onderdeel van een zorgprogramma
Hebt u diabetes mellitus type 2 en ontvangt u hiervoor voetzorg via een zorgprogramma zoals omschreven in arti- kel 12? Dan hebt u geen recht op de in dit artikel omschreven voetzorg.
2. - Diabetes, begeleiding per jaar;
- Diabetes, instellen op insuline;
- Chronisch obstructieve longziekte (COPD; dit is een verzamelnaam voor de longaandoeningen chronische bronchitis en longemfyseem), gestructureerde zorg per jaar;
- Gestructureerde huisartsenzorg in het verzorgingshuis, en;
- Gestructureerde huisartsenzorg in de maatschappelijke opvang.
Deze vormen van huisartsenzorg mag uw huisarts alleen in rekening brengen als hij/zij hiervoor een overeen- komst met ons heeft.
Zorgprogramma voor diabetes mellitus type 2 of COPD
Hebt u diabetes mellitus type 2 (DM type 2) of COPD? Bij uw huisarts kunt u navragen of u kunt deelnemen aan een zorgprogramma voor uw aandoening bij een door ons gecontracteerde zorggroep zoals opgenomen in artikel 12, Zorgprogramma’s.
3. medisch specialistische zorg die grenst aan het huisartsgeneeskundig domein. Voorbeelden van deze zorg zijn:
- (kleine) chirurgische verrichtingen;
- ECG-diagnostiek (hartfilmpje);
- longfunctiemeting (spirometrie);
- diagnostiek met behulp van Doppler (onderzoek van de bloedstroom in de vaten, slagaders en aders);
- MRSA-screening (screening op Meticilline Resistente Staphylococcus Aureus);
- audiometrie (onderzoek van het gehoor);
- IUD (spiraaltje) aanbrengen of verwijderen, implanteren of verwijderen etonogestrel implantatiestaafje. Xxxx u 21 jaar of ouder? Dan hebt u geen recht op vergoeding van het anticonceptiemiddel, behalve bij de behandeling van endometriose of menorragie (als er sprake is van bloedarmoede);
- medisch noodzakelijke circumcisie (besnijdenis);
- therapeutische injectie (Cyriax).
Eigen risico
Voor deze zorg geldt geen eigen risico. Houdt u er rekening mee dat geneesmiddelen die de huisarts voorschrijft niet onder huisartsenzorg vallen. Hetzelfde geldt voor laboratoriumonderzoek dat samenhangt met de huisartsen- zorg. Als dit laboratoriumonderzoek op verzoek van de huisarts door een andere zorgaanbieder wordt uitgevoerd en in rekening gebracht, dan geldt voor deze zorg wel het eigen risico. Kijk voor meer informatie in artikel 7 en 8 van deze verzekeringsvoorwaarden.
Wie mag de zorg verlenen
Huisarts of derden die medisch bevoegd zijn. Onder de medische verantwoordelijkheid van een huisarts mag deze zorg ook worden verleend door een doktersassistente, verpleegkundige, maatschappelijk werker, nurse practitioner (NP), physician assistant (PA) of praktijkondersteuner (GGZ).
Voor het plaatsen of verwijderen van een spiraaltje mag u ook naar een daartoe gecertificeerde verloskundige. Uw verloskundige kan u hierover informeren.
Voor de in dit artikel genoemde voetzorg mag u naar een podotherapeut die is aangesloten bij de Nederlandse Vereniging van Podotherapeuten (NVvP) en hiermee ook is ingeschreven in het Kwaliteitsregister Paramedici.
De podotherapeut stelt het behandelplan op en bepaalt welk deel van de behandeling mag worden verleend door een medisch pedicure of pedicure met een aantekening Diabetische voet die is ingeschreven in het Kwaliteits- register voor de pedicure (KRP) van ProCert, als deze samenwerkt met de podotherapeut.
Een overzicht van de door ons gecontracteerde zorgaanbieders vindt u op onze website. Ook de samenwerkings- verbanden tussen podotherapeuten en pedicures vindt u op onze website.
Gaat u voor huisartsenzorg naar een huisarts waarmee wij geen overeenkomst hebben gesloten voor deze zorg? Dan hebt u recht op vergoeding van de kosten van zorg tot maximaal de geldende Wmg-tarieven.
Gaat u naar een zorgaanbieder anders dan de huisarts waarmee wij voor de betreffende zorg geen overeenkomst hebben gesloten? Houdt u er dan rekening mee dat u waarschijnlijk een deel van de kosten zelf moet betalen. Kijk voor meer informatie in artikel 1.4 en 1.6 van deze verzekeringsvoorwaarden.
Waar mag de voetzorg worden verleend
De voetzorg mag worden verleend in de praktijkruimte van uw zorgaanbieder of in een ziekenhuis, verpleeg- of verzorgingshuis. Als uw behandelend zorgaanbieder het medisch noodzakelijk vindt, dan kan deze zorg ook thuis worden verleend.
Bijzonderheden
1. Voor voetzorg als onderdeel van het zorgprogramma diabetes mellitus type 2, zie artikel 12, Zorgprogramma’s.
2. Voor medisch specialistische zorg, zie artikel 15, Medisch specialistische zorg.
Hebt u een vraag over uw gezondheid, dan kunt u daarvoor terecht bij uw huisarts, maar u kunt ook de IZZ Ge- zondheidslijn bellen. De IZZ Gezondheidslijn is een medische advieslijn. U overlegt telefonisch met een ervaren verpleegkundige. Met een aantal gerichte vragen bepaalt deze verpleegkundige de ernst van uw klachten en geeft u vervolgens een advies. Dit gebeurt eventueel in samenspraak met een huisarts. Dit advies kan variëren van een zelfzorgadvies (‘u kunt het beste een paracetamol nemen’) tot ‘ga direct naar de huisarts’. De IZZ Gezondheidslijn is 24 uur per dag, 7 dagen per week bereikbaar voor gezondheidsadvisering. Kijk voor het telefoonnummer op onze website.
Artikel 12. Zorgprogramma’s (ketenzorg)
Omschrijving
U hebt recht op een van de volgende zorgprogramma’s (ketenzorg):
1. diabetes mellitus type 2 (DM type 2);
2. vasculair risicomanagement (VRM; dit is het managen van (risico’s op) hart- en vaatziekten);
3. chronisch obstructieve longziekte (COPD; dit is een verzamelnaam voor de longaandoeningen chronische bronchitis en longemfyseem);
4. astma (als u 16 jaar of ouder bent).
Alle zorgonderdelen van het zorgprogramma moeten voldoen aan de zorgstandaard Diabetes mellitus, VRM, COPD of Astma. U vindt de zorgstandaarden op onze website.
De zorgprogramma’s worden bekostigd volgens de beleidsregel van de Nederlandse Zorgautoriteit voor de presta- tiebekostiging multidisciplinaire zorgverlening chronische aandoeningen.
Zorgprogramma’s (ketenzorg)
Zorgprogramma’s zijn speciaal ontwikkeld om de zorg voor chronisch zieken kwalitatief beter en doelmatiger te organiseren in een regio. De zorgaanbieders werken nauw met elkaar samen in een zorggroep zodat de zorg die u nodig hebt beter op elkaar is afgestemd. Voor het zorgprogramma geldt een integraal tarief waarmee alle zorg
binnen het programma wordt bekostigd. Daarom kunt u voor de zorg binnen het zorgprogramma alleen terecht bij zorgaanbieders die zijn aangesloten bij de door ons gecontracteerde zorggroep.
Zorggroep
De zorggroep is een samenwerkingsverband van zorgaanbieders met verschillende disciplines onder leiding van een huisarts die samen de ketenzorg leveren. Naast de huisarts wordt ook zorg geleverd door bijvoorbeeld een ver- pleegkundige, praktijkondersteuner, diëtist, podotherapeut of pedicure.
Eigen risico
Voor deze zorg geldt geen eigen risico. Geneesmiddelen en laboratoriumonderzoek tellen wel mee voor het eigen risico. Kijk voor meer informatie in artikel 7 en 8 van deze verzekeringsvoorwaarden.
Wie mag de zorg verlenen
Een door ons gecontracteerde zorggroep.
Een overzicht van de door ons gecontracteerde zorggroepen vindt u op onze website. U kunt ook informeren bij de huisartsenpraktijk naar de mogelijke zorgprogramma’s en bij welke zorggroep u hiervoor terecht kunt.
Gaat u voor een van de genoemde zorgprogramma’s naar een zorggroep die niet door ons is gecontracteerd, dan bestaat geen recht op vergoeding.
Maakt u geen gebruik van een zorgprogramma of kunt u in uw regio geen gebruikmaken van een zorgpro- gramma? Dan hebt u recht op zorg verleend door individuele zorgaanbieders op grond van de betreffende zorgar- tikelen, zoals huisartsenzorg (artikel 11) en diëtetiek (artikel 29).
Bijzonderheden
Medisch specialistische zorg valt niet onder het zorgprogramma (de ketenzorg). Voor deze zorg, zie artikel 15, Medisch specialistische zorg.
Artikel 13. Verpleging en verzorging
Omschrijving
Uw recht op verpleging en verzorging omvat zorg zoals verpleegkundigen deze plegen te bieden zonder dat deze gepaard gaat met verblijf in een instelling. Deze zorg omvat coördinatie, signalering, preventie, instructie en het versterken van de eigen regie en zelfredzaamheid van cliënten en het cliëntsysteem en casemanagement. De zorg houdt verband met de behoefte aan geneeskundige zorg zoals omschreven in artikel 2.4 van het Besluit zorgverze- kering of een hoog risico daarop.
Verzekerden jonger dan 18 jaar hebben alleen recht op verzorging als er sprake is van verzorging vanwege complexe somatische problematiek of vanwege een lichamelijke handicap, waarbij:
- sprake is van behoefte aan permanent toezicht, of;
- 24 uur per dag zorg in de nabijheid beschikbaar moet zijn en die zorg gepaard gaat met een of meer specifieke verpleegkundige handelingen.
Persoonsgebonden budget (pgb)
U kunt voor verpleging en verzorging in aanmerking komen voor een vergoeding in de vorm van een persoonsge- bonden budget (pgb). U hebt hiervoor vooraf onze toestemming nodig. U vindt in het Reglement persoonsge- bonden budget verpleging en verzorging onder welke voorwaarden u in aanmerking komt voor een pgb. Het Reglement persoonsgebonden budget verpleging en verzorging vindt u op onze website.
Eigen risico
Voor deze zorg geldt geen eigen risico. Kijk voor meer informatie in artikel 7 en 8 van deze verzekeringsvoor- waarden.
Wie mag de zorg verlenen
Verpleegkundig specialist, verpleegkundige, verzorgende niveau 3 en verzorgende in de individuele gezondheids- zorg (VIG-er).
Een overzicht van de door ons gecontracteerde zorgaanbieders vindt u op onze website.
Gaat u naar een zorgaanbieder waarmee wij voor de betreffende zorg geen overeenkomst hebben gesloten? Houdt u er dan rekening mee dat u waarschijnlijk een deel van de kosten zelf moet betalen. Kijk voor meer informatie in artikel 1.4 en 1.6 van deze verzekeringsvoorwaarden.
Verwijsbrief nodig van
1. huisarts of medisch specialist: voor palliatief terminale zorg;
2. kinderarts: voor verpleging en verzorging voor verzekerden jonger dan 18 jaar (intensieve kindzorg);
3. medisch specialist: voor medische specialistische verpleging thuis. De zorg vindt plaats onder verantwoordelijk- heid van de medisch specialist.
Bijzonderheden
1. U hebt alleen recht op deze zorg als u een indicatie voor verpleging en verzorging hebt en er een zorgplan is opgesteld. De indicatie wordt gesteld door een verpleegkundige, niveau 5. De verpleegkundige stelt in overleg met u een zorgplan op dat voldoet aan de richtlijnen van de beroepsgroep Verpleging & Verzorging Nederland. Het zorgplan beschrijft de zorg die u nodig hebt in aard, omvang en duur, met de daarbij gestelde doelen.
2. De indicatiestelling voor verpleging en verzorging voor verzekerden jonger dan 18 jaar vanwege complexe somatische problematiek of vanwege een lichamelijke handicap (intensieve kindzorg) vindt plaats onder verant- woordelijkheid van de kinderarts in het ziekenhuis. De kinderverpleegkundige, niveau 5 stelt samen met de ouders en kinderarts een zorgplan op. Dit zorgplan beschrijft de zorg die nodig is in aard, omvang en duur, met de daarbij gestelde doelen.
Artikel 14. Verloskundige zorg en kraamzorg
14.1. Verloskundige zorg
Omschrijving
U hebt recht op verloskundige zorg, inclusief voor- en nazorg, zoals verloskundigen deze plegen te bieden. Onder de verloskundige zorg is ook begrepen het gebruik van de verloskamer als de bevalling in een ziekenhuis of een geboortecentrum medisch noodzakelijk is.
Deze zorg omvat ook:
- preconceptiezorg (kinderwensconsult):
als u een kinderwens hebt, kunt u gebruikmaken van preconceptiezorg. In artikel 11, onder omschrijving, punt 1 is aangegeven wat er onder deze zorg wordt verstaan;
- counseling:
als u zwanger bent en u denkt erover om een prenatale screening naar aangeboren afwijkingen te laten doen, dan hebt u in de meeste gevallen eerst een uitgebreid gesprek met uw huisarts, verloskundige of medisch specialist. Dit gesprek wordt ook wel de counseling genoemd. In dit gesprek ontvangt u informatie over de inhoud en reikwijdte van prenatale screening. U kunt dan weloverwogen een besluit nemen of u deze screening wilt. Het gaat dan met name om de combinatietest en de twintig-weken echo (SEO; Structureel Echoscopisch Onderzoek);
- de combinatietest, de niet-invasieve prenatale test (NIPT) en de invasieve diagnostiek als u een medische indicatie hebt. U hebt ook recht op een NIPT als uit een combinatietest blijkt dat u een aanmerkelijke kans hebt op een kind met een chromosoomafwijking. U hebt recht op invasieve diagnostiek als uit een combinatietest of NIPT blijkt dat u een aanmerkelijke kans hebt op een kind met een chromosoomafwijking;
- twintig-weken echo (SEO):
met de twintig-weken echo kunt u laten onderzoeken of uw kind mogelijk een open ruggetje of een andere lichamelijke afwijking heeft. Dit onderzoek wordt het structureel echoscopisch onderzoek (SEO; tweede trimester) genoemd. Het onderzoek vindt plaats rond de 20e week van de zwangerschap.
Prenatale diagnostiek
De combinatietest, NIPT en invasieve diagnostiek (vlokkentest of vruchtwaterpunctie)
Als uw behandelend zorgaanbieder vaststelt dat u een verhoogd risico hebt op een kind met het Downsyndroom of het syndroom van Xxxxxxx of Xxxxx (Trisomie 21, 18 of 13), dan hebt u recht op de diagnostiek.
Hebt u geen medisch indicatie?
Als u geen medische indicatie hebt, dan kunt u voor eigen rekening een combinatietest of NIPT ondergaan.
- Blijkt uit de combinatietest dat er een aanmerkelijke kans is op een kind met een chromosoomafwijking? Dan hebt u recht op een NIPT of invasieve diagnostiek.
- Blijkt uit de NIPT dat er een aanmerkelijke kans is op een kind met een chromosoomafwijking? Dan hebt u recht op invasieve diagnostiek.
Eigen risico
Voor verloskundige zorg geldt geen eigen risico. Er geldt ook geen eigen risico voor prenatale screening, behalve voor de NIPT. Hiervoor geldt wel het eigen risico. Ook voor de met verloskundige zorg samenhangende kosten geldt het eigen risico. Dit betekent dat geneesmiddelen, bloedonderzoek en ziekenvervoer wel meetellen voor het verplicht eigen risico. Kijk voor meer informatie in artikel 7 en 8 van deze verzekeringsvoorwaarden.
Wie mag de zorg verlenen
Verloskundige of huisarts die bijgeschoold is en zich specifiek heeft toegelegd op fysiologische verloskunde.
De combinatietest en de twintig-weken echo mogen alleen uitgevoerd worden door een zorgaanbieder met een vergunning volgens de Wet op het bevolkingsonderzoek (WBO) of door een zorgaanbieder die een samenwerkings- afspraak heeft met een Regionaal Centrum voor Prenatale Screening. Als er sprake is van een medische indicatie dan is er geen vergunning volgens de WBO nodig om het onderzoek uit te voeren. Voor de NIPT kunt u terecht in een universitair centrum en voor de invasieve diagnostiek in een centrum voor prenatale diagnostiek.
Een overzicht van de door ons gecontracteerde zorgaanbieders vindt u op onze website.
Gaat u naar een zorgaanbieder waarmee wij voor de betreffende zorg geen overeenkomst hebben gesloten? Houdt u er dan rekening mee dat u waarschijnlijk een deel van de kosten zelf moet betalen. Kijk voor meer informatie in artikel 1.4 en 1.6 van deze verzekeringsvoorwaarden.
Bijzonderheden
Voor verloskundige zorg verleend door een gynaecoloog, zie artikel 15, Medisch specialistische zorg.
14.2. Kraamzorg
Omschrijving
U hebt recht op zorg zoals kraamverzorgenden die plegen te bieden aan moeder en kind in verband met een bevalling gedurende maximaal 10 dagen, te rekenen vanaf de dag van de bevalling.
Eigen bijdrage
U bent een wettelijke eigen bijdrage verschuldigd van:
- € 4,30 per uur voor kraamzorg thuis of in een geboortecentrum;
- € 17 per dag voor zowel moeder als kind bij een bevalling in een geboortecentrum of in een ziekenhuis, zonder dat dit medisch noodzakelijk is. Naast de eigen bijdrage, moet u het verschil aan kosten bijbetalen tussen het tarief dat het geboortecentrum of het ziekenhuis in rekening brengt en de maximale vergoeding van € 121 per dag voor zowel moeder als kind.
Eigen risico
Voor deze zorg geldt geen eigen risico.
Wie mag de zorg verlenen
Gediplomeerde kraamverzorgende of verpleegkundige.
Een overzicht van de door ons gecontracteerde zorgaanbieders vindt u op onze website.
Gaat u naar een zorgaanbieder waarmee wij voor de betreffende zorg geen overeenkomst hebben gesloten? Houdt u er dan rekening mee dat u waarschijnlijk een deel van de kosten zelf moet betalen. Kijk voor meer informatie in artikel 1.4 en 1.6 van deze verzekeringsvoorwaarden.
Bijzonderheden
1. De verloskundige of de huisarts die de verloskundige zorg verleent stelt het aantal kraamzorguren vast aan de hand van het Landelijk Indicatie Protocol Kraamzorg (LIP). U hebt recht op ten minste 24 uur tot maximaal
80 uur, verdeeld over maximaal 10 dagen. U vindt dit protocol op onze website.
2. Gaat u naar een niet-gecontracteerde kraamverzorgende of verpleegkundige? Stuurt u dan bij de nota voor kraamzorg een kopie mee van:
- de indicatiestelling volgens het Landelijk Indicatie Protocol Kraamzorg (LIP), en;
- in het geval van zorg door een kraamverzorgende: het diploma kraamverzorgende.
Deze kopieën kunt u opvragen bij de betreffende kraamzorgorganisatie en/of bij de zelfstandig werkende kraamverzorgende of verpleegkundige.
3. Voor iedere dag ziekenhuisopname waarin kraamzorg al gedeeltelijk in het ziekenhuis heeft plaatsgevonden, brengen wij het gemiddelde aantal uren kraamzorg (dit is het aantal geïndiceerde uren kraamzorg verdeeld over 10 dagen) per dag in mindering op het aantal geïndiceerde kraamzorguren.
4. Als meerdere zorginstellingen (bijvoorbeeld ziekenhuis en kraamzorgorganisatie) voor dezelfde dag kraamzorg in rekening brengen, dan hebt u ook op deze dubbele dag recht op kraamzorg.
Let op
Vraag kraamzorg ten minste 5 maanden vóór de vermoedelijke bevallingsdatum aan via onze website. Dan weet u zeker dat uw aanvraag op tijd wordt verwerkt.
Welke verloskundige zorg en kraamzorg is opgenomen in uw zorgverzekering?
Bevalling en kraamzorg thuis | |
Bevalling thuis | Ja. Voor de assistentie door de kraamverzorgende bij de bevalling thuis (partusassistentie) geldt een eigen bijdrage van € 4,30 per uur. |
Kraamzorg thuis | Maximaal 10 dagen, te rekenen vanaf de dag van de bevalling. Er geldt een eigen bijdrage voor kraamzorg van € 4,30 per uur. |
Bevalling met medische noodzaak en kraamzorg in een ziekenhuis of geboortecentrum | |
Bevalling met medische noodzaak in een ziekenhuis of geboortecentrum | Ja. |
Kraamzorg in een geboortecentrum | Maximaal 10 dagen, te rekenen vanaf de dag van de bevalling. Er geldt een eigen bijdrage voor kraamzorg van € 4,30 per uur. |
Kraamzorg in een ziekenhuis na een bevalling met medische noodzaak | Ja. Hiervoor geldt geen eigen bijdrage. |
Bevalling zonder medische noodzaak en kraamzorg in een ziekenhuis of geboortecentrum | |
Bevalling zonder medische noodzaak in de bevalkamer van een geboorte- centrum | Ja. De maximale vergoeding voor moeder en kind samen is € 208 per dag. Deze vergoeding is als volgt berekend: Xxxxxxxx vergoeding is 2 x € 121: € 242 per dag Af: eigen bijdrage is 2 x € 17: € 34 per dag € 208 per dag |
Bevalling en kraamzorg zonder me- dische noodzaak voor verblijf in een ziekenhuis | |
Het verschil tussen de kosten die het ziekenhuis of het geboortecentrum in rekening brengt en de maximale vergoeding van € 208 per dag moet u zelf bijbetalen. | |
Kraamzorg in een geboortecentrum | Maximaal 10 dagen, te rekenen vanaf de dag van de bevalling. Er geldt een eigen bijdrage voor kraamzorg van € 4,30 per uur. |
Medische noodzaak
Uw verloskundige of de huisarts die de verloskundige zorg verleent bepaalt of de bevalling in een ziekenhuis of geboortecentrum medisch noodzakelijk is.
Integrale geboortezorg
Verloskundigen, kraamverzorgenden en gynaecologen die samenwerken in een geboortezorgorganisatie, mogen vanaf 2017 een integraal tarief voor geboortezorg met ons afspreken. Integrale geboortezorg heeft als doel om de samenwerking tussen de verschillende zorgaanbieders makkelijker te maken en de kwaliteit van de zorg voor moe- der en kind te verbeteren. Deze geboortezorg mag de geboortezorgorganisatie alleen in rekening brengen als deze hiervoor een overeenkomst met ons heeft. Een overzicht van deze organisaties vindt u op onze website.
U mag ook tijdens de zwangerschap, geboorte en nazorg veranderen van zorgaanbieder.
Artikel 15. Medisch specialistische zorg
Omschrijving
U hebt recht op geneeskundige zorg, zoals medisch specialisten deze plegen te bieden, met inbegrip van het daarbij behorende laboratoriumonderzoek, geneesmiddelen, verbandmiddelen en hulpmiddelen. Onder medisch specialis- tische zorg valt ook:
- zorg door een trombosedienst;
- second opinion door een medisch specialist. U hebt hiervoor een verwijzing nodig van uw behandelaar. Dit kan bijvoorbeeld uw behandelend huisarts, verloskundige of medisch specialist zijn. De second opinion moet betrek- king hebben op de geneeskundige zorg die u al hebt besproken met uw eerste behandelaar. U moet met de second opinion terugkeren naar uw oorspronkelijke behandelaar; deze houdt de regie over de behandeling;
- dialyse in een dialysecentrum, ziekenhuis of bij u thuis;
- chronische intermitterende beademing en de hiervoor benodigde apparatuur;
- begeleiding bij het stoppen met xxxxx. Hieronder verstaan wij eenmalige korte stopadviezen;
- medisch noodzakelijke circumcisie (besnijdenis).
Medisch specialistische zorg omvat ook:
a. tot 1 januari 2016 behandeling van chronische a-specifieke lage rugklachten (klachten waar geen duidelijke oorzaak voor gevonden kan worden) met toepassing van anaesthesiologische pijnbestrijdingstechnieken, voor zover u deelneemt aan onderzoek zoals hieronder vermeld;
b. tot 1 januari 2017 behandeling van therapieresistente hypertensie (verhoogde bloeddruk) met toepassing van percutane renale denervatie, voor zover u deelneemt aan onderzoek zoals hieronder vermeld;
c. tot 1 januari 2017 behandeling van een herseninfarct met toepassing van intra-arteriële thrombolyse als u deelneemt aan de gerandomiseerde multicenter studie ’Multicenter Randomized Clinical trial of Endovascular treatment for Acute ischemic stroke in the Netherlands (MR XXXXX)’ of als u deelneemt aan observationeel onderzoek naar deze zorg zoals hieronder vermeld;
d. tot 1 januari 2018 behandeling door middel van transluminale endoscopische step-up benadering van een geïnfecteerde pancreasnecrose, voor zover u deelneemt aan onderzoek zoals hieronder vermeld;
e. tot 1 januari 2018 verrichten van een autologe stamceltransplantatie bij een ernstige therapierefractaire morbus Crohn, voor zover u deelneemt aan onderzoek zoals hieronder vermeld;
f. tot 1 oktober 2019 behandeling van coloncarcinoom met adjuvante hypertherme intraperitoneale chemothe- rapie (HIPEC), voor zover u deelneemt aan hoofdonderzoek zoals hieronder vermeld;
g. tot 1 juli 2019 behandeling met belimumab van volwassen patiënten met actieve auto-antilichaampositieve systemische lupus erythematosus met een hoge mate van ziekte-activiteit en met een geschiedenis van behan- delfalen op de standaardbehandeling, voor zover u deelneemt aan het onderzoek naar de effectiviteit naar deze zorg of het observationeel onderzoek naar deze zorg zoals hieronder vermeld, die zijn vermeld in het advies van het Zorginstituut van 29 april 2015;
h. tot 1 juli 2019 behandeling met tumor infiltrerende lymfocyten van uitgezaaid melanoom irresectabel stadium IIIc en stadium IV, voor zover u deelneemt aan onderzoek zoals hieronder vermeld;
i. tot 1 april 2020 borstreconstructie na borstkanker met autologe vet transplantatie, voor zover u deelneemt aan hoofdonderzoek zoals hieronder vermeld;
j. van 1 januari 2016 tot 1 januari 2020 behandeling van lumbosacraal radiculair syndroom bij lumbale hernia met percutane transforaminale endoscopische discectomie, voor zover u deelneemt aan onderzoek zoals hieronder vermeld;
k. van 1 januari 2016 tot 1 januari 2020 behandeling van medicamenteus onbehandelbare chronische clusterhoofd- pijn met occipitale zenuwstimulatie, voor zover u deelneemt aan onderzoek zoals hieronder vermeld;
l. van 1 april 2016 tot 1 augustus 2021 dendritische cel vaccinaties bij patiënten met stadium IIIB en IIIC melanoom na complete resectie, voor zover u deelneemt aan onderzoek zoals hieronder vermeld;
m. van 1 oktober 2016 tot 1 juli 2021 sacrale neuromodulatie voor therapieresistente, functionele obstipatie met vertraagde darmpassage, voor zover u deelneemt aan onderzoek zoals hieronder vermeld.
Onder onderzoek verstaan wij:
- hoofdonderzoek naar de effectiviteit van de zorg dat door de Nederlandse organisatie voor gezondheidsonder- zoek en zorginnovatie (ZonMW) wordt gefinancierd, en/of;
- aanvullend landelijk observationeel onderzoek naar de zorg dat in samenwerking met het hoofdonderzoek wordt opgezet en verricht als u:
1. wel voldoet aan de zorginhoudelijke criteria, maar niet voldoet aan de andere criteria voor deelname aan het onderzoek, of;
2. niet hebt deelgenomen aan het hoofdonderzoek en de inclusie voor dat hoofdonderzoek is beëindigd, of;
3. hebt deelgenomen aan het hoofdonderzoek zonder de zorg te hebben ontvangen en de deelname aan het hoofdonderzoek voor u is voltooid.
De minister van VWS heeft de mogelijkheid om viermaal per jaar zorg aan te merken als voorwaardelijk toegelaten zorg. Het is mogelijk dat bovengenoemd overzicht niet actueel is. Het geeft de stand van zaken weer per
1 januari 2017 voor zover bekend op moment van vaststellen en drukken van deze verzekeringsvoorwaarden. Kijkt u voor het meest actuele overzicht in artikel 2.2 van de Regeling zorgverzekering. De Regeling zorgverzeke- ring vindt u op onze website.
U hebt geen recht op:
a. behandelingen tegen snurken met uvuloplastiek;
b. behandelingen gericht op de sterilisatie (zowel man als vrouw);
c. behandelingen gericht op het ongedaan maken van de sterilisatie (zowel man als vrouw);
d. behandeling plagiocefalie en brachycefalie zonder craniosynostose met een redressiehelm;
d. vruchtbaarheidsgerelateerde xxxx als u een vrouw bent van 43 jaar of ouder, tenzij het een in-vitrofertilisatie- poging betreft die al is gestart voordat u de leeftijd van 43 jaar hebt bereikt.
Eigen risico
Voor deze zorg geldt het eigen risico.
Voor verloskundige zorg door een gynaecoloog geldt het eigen risico niet. Er geldt ook geen eigen risico voor prenatale screening, behalve voor de NIPT. Hiervoor geldt wel het eigen risico. Ook voor de met verloskundige zorg samenhangende kosten geldt het eigen risico. Dit betekent dat geneesmiddelen, bloedonderzoek en ziekenvervoer waarvan de kosten apart in rekening worden gebracht wel meetellen voor het eigen risico. Kijk voor meer infor- matie in artikel 7 en 8 van deze verzekeringsvoorwaarden.
Wie mag de zorg verlenen
Medisch specialist. Als dit tot het deskundigheidsgebied behoort van de betreffende zorgaanbieder, dan mag de zorg ook worden verleend door een klinisch fysicus audioloog, specialist ouderengeneeskunde, SEH-arts KNMG (spoedeisende hulp arts), verpleegkundig specialist of physician assistant (PA).
Let op
Wij hebben op basis van kwaliteitscriteria voor goede zorg de zorgaanbieders gecontracteerd. Dit betekent dat wij bepaalde medisch specialistische zorg alleen inkopen bij zorgaanbieders die voldoen aan deze criteria.
Wilt u weten met welke zorgaanbieders wij een contract hebben gesloten voor welke zorg? U vindt deze informatie op onze website.
Gaat u naar een zorgaanbieder waarmee wij voor de betreffende zorg geen overeenkomst hebben gesloten? Houdt u er dan rekening mee dat u waarschijnlijk een deel van de kosten zelf moet betalen. Kijk voor meer informatie in artikel 1.4 en 1.6 van deze verzekeringsvoorwaarden.
Verwijsbrief nodig van
Xxxxxxxx, verpleegkundig specialist, physician assistant (PA), SEH-arts KNMG (spoedeisende hulp arts), audicien, bedrijfsarts, jeugdarts/arts in de jeugdgezondheidszorg, specialist ouderengeneeskunde, arts voor verstandelijk gehandicapten, tandarts, verloskundige, optometrist, medisch specialist of kaakchirurg.
Toestemming
U hebt voor een aantal behandelingen vooraf toestemming nodig omdat er specifieke voorwaarden gelden. U vindt deze behandelingen op de Limitatieve lijst van vooraf aan te vragen Diagnose-behandelcombinatie (dbc’s) van Zorgverzekeraars Nederland. U vindt deze lijst op onze website. De toestemmingsprocedure vindt u in artikel 1.9 van deze voorwaarden.
Voor welke zorg hebt u vooraf toestemming nodig?
U hebt voor een aantal behandelingen bij Oogheelkunde, Keel-, Neus- en Oorheelkunde (KNO-heelkunde), Heel- kunde en Dermatologie onze toestemming nodig omdat er specifieke voorwaarden gelden.
Oogheelkunde: refractiechirurgie (ooglaserbehandelingen of lensimplantaties die het minder afhankelijk maken van bril of contactlenzen als doel hebben), ooglidcorrecties.
KNO-heelkunde: oorschelpcorrecties en behandeling van vormafwijkingen van de neus.
Heelkunde: gynaecomastie (borstvorming bij de man), mamma hypertrofie (abnormale grootte van de bor- sten), buikwandcorrecties.
Dermatologie: benigne (goedaardige) tumoren, pigmentstoornissen, vasculaire dermatosen (wijnvlekken).
Wij raden u aan om bij twijfel ons vooraf toestemming te vragen voor de behandeling.
Uw medisch specialist is verplicht u te melden dat u kosten van zorg zelf moet betalen als u vooraf geen toestem- ming hebt gevraagd.
Let op
Voor behandelingen van plastisch-chirurgische aard hebt u altijd vooraf toestemming nodig. Kijk hiervoor in artikel 20, Plastische en/of reconstructieve chirurgie.
1. De apparatuur en toebehoren waarmee u de stollingstijd van uw bloed kunt meten vallen onder hulpmiddelen- zorg, zie artikel 36, Hulpmiddelen en verbandmiddelen.
2. Meer informatie over thuisdialyse vindt u op onze website.
3. Bij Regeling zorgverzekering kunnen vormen van zorg zoals medisch specialisten die plegen te bieden, worden uitgezonderd.
4. Voor medisch specialistische zorg door een huisarts, zie artikel 11, Huisartsenzorg.
5. Voor zorg zoals psychiaters en klinisch psychologen die plegen te bieden, zie artikel 25, Gespecialiseerde GGZ.
6. Voor mondzorg door een kaakchirurg, zie artikel 31, Bijzondere tandheelkunde en artikel 32, Kaakchirurgie voor verzekerden van 18 jaar en ouder.
Artikel 16. Revalidatie
16.1. Revalidatie
Omschrijving
Uw recht op geneeskundige zorg als bedoeld in artikel 11 (Huisartsenzorg) en artikel 15 (Medisch specialistische zorg) omvat bij revalidatie: onderzoek, advisering en behandeling van gecombineerde medisch specialistische, paramedische, gedragswetenschappelijke en revalidatietechnische aard, uitsluitend als en voor zover:
- deze zorg voor u als meest doeltreffend is aangewezen ter voorkoming, vermindering of overwinning van een handicap die het gevolg is van stoornissen of beperkingen in het bewegingsvermogen of een handicap die het gevolg is van een aandoening van het centrale zenuwstelsel die leidt tot beperkingen in de communicatie, cognitie of gedrag, en;
- u met die zorg in staat bent een mate van zelfstandigheid te bereiken of te behouden die, gegeven uw beper- kingen, redelijkerwijs mogelijk is.
De revalidatie zoals hiervoor omschreven omvat ook:
- de quickscan, als onderdeel van de vroege interventie (vroeg ingrijpen) bij langdurige a-specifieke klachten van het houdings- en bewegingsapparaat. Met a-specifieke klachten worden die klachten bedoeld, waarvoor geen duidelijke oorzaak kan worden gevonden;
- oncologische revalidatie. Dit is zorg gericht op functionele, fysieke, psychische en sociale problemen die te maken hebben met kanker, inclusief nazorg en revalidatie die onderdeel uitmaakt van de oncologische zorg. Het gaat hierbij om het geven van advies en waar nodig begeleiding bij het omgaan met de ziekte, herstel, conditieverbe- tering en het in stand houden van de conditie. Oncologische revalidatie moet zich richten op alle fasen waarin u zich kunt bevinden (diagnose - behandeling - nazorg).
Eigen risico
Voor deze zorg geldt het eigen risico. Kijk voor meer informatie in artikel 7 en 8 van deze verzekeringsvoor- waarden.
Wie mag de zorg verlenen
Multidisciplinair team van deskundigen verbonden aan een revalidatie-instelling of ziekenhuis, onder leiding van een medisch specialist. De quickscan zoals hiervoor omschreven moet onder leiding van een revalidatiearts worden uitgevoerd.
Een overzicht van de door ons gecontracteerde zorgaanbieders vindt u op onze website.
Gaat u naar een zorgaanbieder waarmee wij voor de betreffende zorg geen overeenkomst hebben gesloten? Houdt u er dan rekening mee dat u waarschijnlijk een deel van de kosten zelf moet betalen. Kijk voor meer informatie in artikel 1.4 en 1.6 van deze verzekeringsvoorwaarden.
Verwijsbrief nodig van
Huisarts, bedrijfsarts of medisch specialist.
16.2. Geriatrische revalidatie
Omschrijving
Uw recht op geriatrische revalidatie omvat integrale en multidisciplinaire revalidatiezorg zoals specialisten ouderen- geneeskunde die plegen te bieden in verband met kwetsbaarheid, complexe multimorbiditeit (het tegelijk voorkomen van 2 of meer ziekten) en afgenomen leer- en trainbaarheid, gericht op het dusdanig verminderen van
uw functionele beperkingen dat terugkeer naar de thuissituatie mogelijk is. U hebt maximaal 6 maanden recht op geriatrische revalidatie. In bijzondere gevallen kunnen wij een langere periode toestaan.
U hebt alleen recht op deze zorg als:
1. de zorg binnen een week aansluit op ziekenhuisverblijf als bedoeld in artikel 2.12 van het Besluit zorgverzeke- ring (zie artikel 37, Verblijf), waarbij dat verblijf niet vooraf is gegaan aan verblijf als bedoeld in artikel 3.1.1 van de Wet langdurige zorg;
2. u een acute aandoening hebt waardoor sprake is van acute mobiliteitstoornissen of afname van zelfredzaamheid en u voorafgaand medisch specialistische zorg voor deze aandoening hebt ontvangen. De beoordeling hiervan (geriatrisch assessment) vindt plaats door een (klinisch) geriater of internist ouderengeneeskunde op de eerste hulp of via een spoedconsult op de geriatrische polikliniek. De geriatrische revalidatie moet binnen een week aansluiten op het geriatrisch assessment, ook als geen ziekenhuisopname heeft plaatsgevonden;
3. de zorg bij aanvang gepaard gaat met verblijf als bedoeld in artikel 2.12 van het Besluit zorgverzekering.
Geriatrische revalidatie
Geriatrische revalidatie richt zich op kwetsbare ouderen die een medisch specialistische behandeling ondergaan. Bijvoorbeeld als gevolg van een beroerte, botbreuk of voor een nieuwe knie of heup. Deze oudere cliënten hebben behoefte aan een multidisciplinaire revalidatiebehandeling die aan hun individuele herstelmogelijkheden en trai- ningstempo is aangepast en rekening houdt met eventuele andere aandoeningen (complexe multimorbiditeit). Xxxx is om hen te helpen terugkeren naar de thuissituatie en maatschappelijk te blijven deelnemen.
Eigen risico
Voor deze zorg geldt het eigen risico. Kijk voor meer informatie in artikel 7 en 8 van deze verzekeringsvoor- waarden.
Wie mag de zorg verlenen
Multidisciplinair team van deskundigen op het gebied van geriatrische revalidatie onder leiding van een specialist ouderengeneeskunde.
Een overzicht van de door ons gecontracteerde zorgaanbieders vindt u op onze website.
Gaat u naar een zorgaanbieder waarmee wij voor de betreffende zorg geen overeenkomst hebben gesloten? Houdt u er dan rekening mee dat u waarschijnlijk een deel van de kosten zelf moet betalen. Kijk voor meer informatie in artikel 1.4 en 1.6 van deze verzekeringsvoorwaarden.
Artikel 17. Erfelijkheidsonderzoek
Omschrijving
Uw recht op geneeskundige zorg als bedoeld in artikel 15 (Medisch specialistische zorg) omvat bij erfelijkheidson- derzoek: onderzoek naar en van erfelijke afwijkingen door middel van stamboomonderzoek, chromosoomonder- zoek, biochemische diagnostiek, ultrageluidonderzoek en DNA-onderzoek, de erfelijkheidsadvisering en de met deze zorg verband houdende psychosociale begeleiding. Als dit noodzakelijk is voor het advies aan u, dan zal het onderzoek ook onderzoeken bij andere personen dan de verzekerde omvatten. Aan hen kan dan ook advisering plaatsvinden.
Eigen risico
Voor deze zorg geldt het eigen risico. Kijk voor meer informatie in artikel 7 en 8 van deze verzekeringsvoor- waarden.
Wie mag de zorg verlenen
Centrum voor erfelijkheidsadvies. Dit is een als zodanig toegelaten en vergunninghoudende instelling voor de toepassing van klinisch genetisch onderzoek en erfelijkheidsadvisering.
Een overzicht van de door ons gecontracteerde zorgaanbieders vindt u op onze website.
Gaat u naar een zorgaanbieder waarmee wij voor de betreffende zorg geen overeenkomst hebben gesloten? Houdt u er dan rekening mee dat u waarschijnlijk een deel van de kosten zelf moet betalen. Kijk voor meer informatie in artikel 1.4 en 1.6 van deze verzekeringsvoorwaarden.
Verwijsbrief nodig van
Huisarts of medisch specialist.
Artikel 18. In-vitrofertilisatie (IVF) en overige fertiliteitsbevorderende behandelingen
18.1. In-vitrofertilisatie (IVF)
Omschrijving
Uw recht op geneeskundige zorg als bedoeld in artikel 15 (Medisch specialistische zorg) omvat bij in-vitrofertilisatie (IVF) maximaal de eerste, tweede en derde poging IVF per te realiseren zwangerschap als u 42 jaar of jonger bent. Als u bent gestart met een eerste, tweede of derde poging IVF, dan mag u deze poging na uw 43e verjaardag afronden voor rekening van uw zorgverzekering. Xxxx u jonger dan 38 jaar? Dan hebt u alleen recht op de eerste en tweede IVF-poging als er 1 embryo per keer wordt teruggeplaatst.
Onder een gerealiseerde zwangerschap verstaan wij een doorgaande zwangerschap van ten minste 10 weken gerekend vanaf het moment van follikelpunctie. De bevruchting van de eicel vindt direct aansluitend aan de punctie plaats. Bij gecryopreserveerde embryo’s (cryo’s) geldt voor een doorgaande zwangerschap een termijn van ten minste 9 weken en 3 dagen na de implantatie.
Een IVF-poging, zijnde zorg volgens de in-vitrofertilisatiemethode, houdt in:
a. het door hormonale behandeling bevorderen van de rijping van eicellen in het lichaam van de vrouw;
b. het verkrijgen van rijpe eicellen (follikelpunctie);
c. de bevruchting van eicellen en het kweken van embryo’s in het laboratorium;
d. het een of meerdere keren implanteren van 1 of 2 embryo’s in de baarmoederholte om zwangerschap te doen ontstaan.
Een IVF-poging gaat pas tellen als er in fase b een geslaagde follikelpunctie (het verkrijgen van rijpe eicellen) heeft plaatsgevonden. Alleen pogingen die daarna zijn afgebroken, tellen mee voor het aantal pogingen. Het terug- plaatsen van embryo’s die zijn verkregen in een eerdere fase van de behandeling (al dan niet tussentijds gecryopre- serveerd), maakt deel uit van de IVF-poging waarmee de embryo’s zijn verkregen. Als er nog embryo’s over zijn nadat een doorgaande zwangerschap tot stand is gebracht, dan hebt u recht op terugplaatsing van de embryo’s op grond van artikel 18.2, Overige fertiliteitsbevorderende behandelingen.
Wanneer hebt u opnieuw recht op 3 IVF-pogingen?
Na een doorgaande (gerealiseerde) zwangerschap of een (levend) geboren kind, al dan niet ontstaan met IVF, ontstaat opnieuw recht op 3 pogingen bij een nieuwe zwangerschapswens, als er sprake is van ongewenste infertiliteit (onvruchtbaarheid). Ook na een wisseling van partner bestaat opnieuw recht op een IVF-behandel- traject van 3 pogingen, als er sprake is van gezamenlijke infertiliteit.
Eigen risico
Voor deze zorg geldt het eigen risico. Kijk voor meer informatie in artikel 7 en 8 van deze verzekeringsvoorwaarden.
Wie mag de zorg verlenen
Gynaecoloog in een hiervoor vergunninghoudende instelling.
Een overzicht van de door ons gecontracteerde zorgaanbieders vindt u op onze website.
Gaat u naar een zorgaanbieder waarmee wij voor de betreffende zorg geen overeenkomst hebben gesloten? Houdt u er dan rekening mee dat u waarschijnlijk een deel van de kosten zelf moet betalen. Kijk voor meer informatie in artikel 1.4 en 1.6 van deze verzekeringsvoorwaarden.
Verwijsbrief nodig van
Gynaecoloog of uroloog.
Bijzonderheden
Als er bij een IVF-behandeling, waaronder ook begrepen een ICSI-behandeling (intracytoplasmatische sperma injectie), gebruik wordt gemaakt van eiceldonatie, zijn bovenstaande voorwaarden voor IVF ook van toepassing. U hebt geen recht op (vergoeding van de kosten van) de eiceldonatie.
IVF in het buitenland
Of u in aanmerking komt voor IVF, hangt af van uw persoonlijke situatie, bijvoorbeeld van uw leeftijd en hoe lang u al probeert zwanger te worden. Wilt u naar het buitenland voor een IVF-behandeling? Neem vooraf contact met ons op. U vindt ons telefoonnummer op onze website.
18.2. Overige fertiliteitsbevorderende behandelingen
Omschrijving
Uw recht op geneeskundige zorg als bedoeld in artikel 15 (Medisch specialistische zorg) omvat bij overige fertili- teitsbevorderende (vruchtbaarheid bevorderende) behandelingen: gynaecologische of urologische behandelingen en operaties die de fertiliteit bevorderen. Onder deze zorg valt ook kunstmatige inseminatie en intra uteriene inseminatie. Xxxx u een vrouw van 43 jaar of ouder? Dan hebt u geen recht op fertiliteitsbevorderende behande- lingen.
Eigen risico
Voor deze zorg geldt het eigen risico. Kijk voor meer informatie in artikel 7 en 8 van deze verzekeringsvoor- waarden.
Wie mag de zorg verlenen
Gynaecoloog of uroloog.
Een overzicht van de door ons gecontracteerde zorgaanbieders vindt u op onze website.
Gaat u naar een zorgaanbieder waarmee wij voor de betreffende zorg geen overeenkomst hebben gesloten? Houdt u er dan rekening mee dat u waarschijnlijk een deel van de kosten zelf moet betalen. Kijk voor meer informatie in artikel 1.4 en 1.6 van deze verzekeringsvoorwaarden.
Verwijsbrief nodig van
Huisarts of medisch specialist.
Artikel 19. Audiologische zorg
Omschrijving
Uw recht op geneeskundige zorg als bedoeld in artikel 15 (Medisch specialistische zorg) omvat bij audiologische zorg, zorg in verband met:
- onderzoek naar de gehoorfunctie;
- advisering over de aan te schaffen gehoorapparatuur;
- voorlichting over het gebruik van de apparatuur;
- psychosociale zorg als dit noodzakelijk is in verband met problemen met de gestoorde gehoorfunctie;
- hulp bij het stellen van een diagnose bij spraak- en taal(ontwikkelings)stoornissen voor kinderen.
Eigen risico
Voor deze zorg geldt het eigen risico. Kijk voor meer informatie in artikel 7 en 8 van deze verzekeringsvoor- waarden.
Wie mag de zorg verlenen
Multidisciplinair team van deskundigen verbonden aan een audiologisch centrum, onder verantwoordelijkheid van een medisch specialist. Het audiologisch centrum moet als zodanig zijn toegelaten volgens de Wet toelating zorginstellingen (WTZi).
Een overzicht van de door ons gecontracteerde zorgaanbieders vindt u op onze website.
Gaat u naar een zorgaanbieder waarmee wij voor de betreffende zorg geen overeenkomst hebben gesloten? Houdt u er dan rekening mee dat u waarschijnlijk een deel van de kosten zelf moet betalen. Kijk voor meer informatie in artikel 1.4 en 1.6 van deze verzekeringsvoorwaarden.
Verwijsbrief nodig van
Huisarts, audicien, bedrijfsarts of medisch specialist.
Bijzonderheden
1. Voor gehoorapparatuur zie artikel 36, Hulpmiddelen en verbandmiddelen.
2. Voor diagnostiek van taalontwikkelingsstoornissen bij jeugdigen tot 23 jaar zie artikel 22, Zintuiglijk gehandicap- tenzorg.
Artikel 20. Plastische en/of reconstructieve chirurgie
Omschrijving
Uw recht op geneeskundige zorg als bedoeld in artikel 15 (Medisch specialistische zorg) omvat behandeling van plastisch-chirurgische aard, als het gaat om:
1. correctie van afwijkingen in het uiterlijk die gepaard gaan met aantoonbare lichamelijke functiestoornissen;
2. correctie van verminkingen die het gevolg zijn van een ziekte, een ongeval of een geneeskundige verrichting;
3. correctie van verlamde of verslapte bovenoogleden, als de verlamming of verslapping een ernstige gezichtsveld- beperking tot gevolg heeft dan wel het gevolg is van een aangeboren afwijking of een bij de geboorte aanwe- zige chronische aandoening. Er is sprake van een ernstige gezichtsveldbeperking als gevolg van verslapte of verlamde bovenoogleden in de volgende situatie:
- de verslapping/verlamming van het bovenooglid veroorzaakt een verticale ooglidspleet van 7 mm of minder. Dit komt overeen met de situatie dat de onderrand van het bovenooglid of de overhangende huidplooi 1mm of lager boven het centrum van de pupil hangt. Anders gezegd, de afstand tussen (de onderrand van) de overhang en het centrum van de pupil is 1 mm of minder. Gemeten wordt ter hoogte van het centrum van de pupil terwijl u ontspannen recht vooruit kijkt (dus gemeten in de primaire stand). Het moet aannemelijk zijn dat correctie van het bovenooglid deze gezichtsveldvermindering oplost;
- het moet gaan om een gezichtsveldbeperking die tot belemmeringen in het dagelijks functioneren leidt. Subjectieve klachten alleen, zoals vermoeide ogen, druk op de ogen, hoofdpijn of er vermoeid uitzien, zijn onvoldoende reden/aanwijzing om te kunnen spreken van een gezichtsveldbeperking;
4. correctie van aangeboren misvormingen in verband met lip-, kaak- en gehemeltespleten, misvormingen van het benig aangezicht, goedaardige woekeringen van bloedvaten, lymfevaten of bindweefsel, geboortevlekken en misvormingen van urineweg- en geslachtsorganen;
5. correctie van primaire geslachtskenmerken bij een vastgestelde transseksualiteit;
6. het operatief plaatsen en het operatief vervangen van een borstprothese na een gehele of gedeeltelijke borst- amputatie;
7. het operatief plaatsen en het operatief vervangen van een borstprothese als sprake is van agenesie/aplasie van de borst (het ontbreken van borstvorming) bij vrouwen en bij man-vrouw transgenders, waarbij sprake is van de volgende criteria:
- afwezigheid van een inframammairplooi (plooi onder de borst), en;
- klierweefsel van minder dan 1 cm, aangetoond door middel van een echo.
Wat wordt bedoeld met behandelingen van plastische chirurgische aard?
Onder behandelingen van plastische chirurgische aard wordt verstaan: vorm- of aspect veranderende ingrepen van het uiterlijk. Deze ingrepen zijn niet beperkt tot het specialisme plastische chirurgie.
Wanneer hebt u recht op behandelingen van plastisch-chirurgische aard?
In de ‘Werkwijzer beoordeling behandelingen van plastisch-chirurgische aard’ vindt u een nadere toelichting wan- neer u recht hebt op deze zorg bij de genoemde criteria. Deze werkwijzer is opgesteld door de Vereniging van artsen, tandartsen en apothekers werkzaam bij (zorg)verzekeraars (VAGZ), Zorgverzekeraars Nederland (ZN) en het Zorginstituut Nederland. U vindt deze werkwijzer op onze website.
U hebt geen recht op:
a. behandeling van verlamde of verslapte bovenoogleden, anders dan genoemd onder omschrijving, punt 3;
b. liposuctie van de buik;
c. het operatief plaatsen en/of verwijderen van een borstprothese zonder medische noodzaak of om cosmetische redenen.
Eigen risico
Voor deze zorg geldt het eigen risico. Kijk voor meer informatie in artikel 7 en 8 van deze verzekeringsvoor- waarden.
Wie mag de zorg verlenen
Medisch specialist.
Een overzicht van de door ons gecontracteerde zorgaanbieders vindt u op onze website.
Gaat u naar een zorgaanbieder waarmee wij voor de betreffende zorg geen overeenkomst hebben gesloten? Houdt u er dan rekening mee dat u waarschijnlijk een deel van de kosten zelf moet betalen. Kijk voor meer informatie in artikel 1.4 en 1.6 van deze verzekeringsvoorwaarden.
Huisarts, bedrijfsarts, medisch specialist of kaakchirurg.
Toestemming
U hebt vooraf toestemming nodig. Bij de aanvraag moet u een toelichting van uw behandelend medisch specialist meesturen. De toestemmingsprocedure vindt u in artikel 1.9 van deze voorwaarden.
Artikel 21. Transplantatie van weefsels en organen
Omschrijving
Uw recht op geneeskundige zorg als bedoeld in artikel 15 (Medisch specialistische zorg) omvat transplantaties van weefsels en organen, uitsluitend als de transplantatie is verricht in een land van de Europese Unie of EER-lidstaat. Als de transplantatie wordt verricht in een ander land, dan hebt u alleen recht op deze zorg als de donor uw echtge- noot, geregistreerde partner of bloedverwant in de eerste, tweede of derde graad is en in dat land woont.
De in dit artikel genoemde zorg omvat ook de vergoeding van de kosten van:
a. specialistisch geneeskundige zorg in verband met de selectie van de donor;
b. specialistisch geneeskundige zorg in verband met de operatieve verwijdering van het transplantatiemateriaal bij de gekozen donor;
c. het onderzoek, de preservering, de verwijdering en het vervoer van het postmortale transplantatiemateriaal, in verband met de voorgenomen transplantatie;
d. de in deze verzekeringsvoorwaarden geregelde zorg aan de donor, gedurende maximaal 13 weken, dan wel een half jaar in geval van een levertransplantatie, na de datum van ontslag uit de instelling waarin de donor ter selectie of verwijdering van het transplantatiemateriaal opgenomen is geweest, voor zover die zorg verband houdt met die opname;
e. het vervoer van de donor in de laagste klasse van een openbaar middel van vervoer binnen Nederland of, als dit medisch noodzakelijk is, vervoer per auto binnen Nederland, in verband met de selectie, opneming en ontslag uit het ziekenhuis en met de zorg, bedoeld onder d;
f. het vervoer van en naar Nederland, gemaakt door een in het buitenland wonende donor, in verband met transplantatie van een nier, beenmerg of lever bij een verzekerde in Nederland en overige kosten gemoeid met de transplantatie die verband houden met het wonen van de donor in het buitenland. De verblijfskosten in Nederland en gederfde inkomsten vergoeden wij niet.
Als de donor een zorgverzekering heeft afgesloten, dan komen de kosten van vervoer bedoeld onder e en f voor rekening van de zorgverzekering van de donor.
Eigen risico
Voor deze zorg geldt het eigen risico. Het eigen risico geldt niet voor:
- nacontroles van een nier- of leverdonor, nadat de periode bedoeld onder d is verstreken;
- vervoer van een donor zoals omschreven onder e en f.
Kijk voor meer informatie in artikel 7 en 8 van deze verzekeringsvoorwaarden.
Wie mag de zorg verlenen
Medisch specialist.
Een overzicht van de door ons gecontracteerde zorgaanbieders vindt u op onze website.
Gaat u naar een zorgaanbieder waarmee wij voor de betreffende zorg geen overeenkomst hebben gesloten? Houdt u er dan rekening mee dat u waarschijnlijk een deel van de kosten zelf moet betalen. Kijk voor meer informatie in artikel 1.4 en 1.6 van deze verzekeringsvoorwaarden.
Artikel 22. Zintuiglijk gehandicaptenzorg
Omschrijving
U hebt recht op zintuiglijk gehandicaptenzorg. Onder deze zorg wordt verstaan multidisciplinaire zorg in verband met een visuele beperking, een auditieve beperking of een communicatieve beperking als gevolg van een taalont- wikkelingsstoornis of een combinatie van deze beperkingen. De zorg is gericht op het leren omgaan met, het opheffen of het compenseren van de beperking, met als doel u zo zelfstandig mogelijk te kunnen laten functio- neren.
Voor deze zorg geldt het eigen risico. Kijk voor meer informatie in artikel 7 en 8 van deze verzekeringsvoor- waarden.
Wie mag de zorg verlenen
Instelling die zich toelegt op de behandeling van zintuiglijk gehandicapten en waar de behandeling plaatsvindt door een multidisciplinair team.
Zorg in verband met een visuele beperking: eindverantwoordelijk voor de geleverde zorg en het zorgplan is de oogarts of de gezondheidszorgpsycholoog. Ook de klinisch fysicus of andere disciplines kunnen deze taak uitvoeren. De activiteiten van de klinisch fysicus of andere disciplines beperken zich in dat geval tot de zorg zoals omschreven in artikel 2.5a van het Besluit zorgverzekering en de eisen en voorwaarden die daarbinnen aan de zintuiglijk gehandicaptenzorg worden gesteld.
Zorg in verband met een auditieve beperking of een communicatieve beperking als gevolg van een taalontwikke- lingsstoornis: eindverantwoordelijk voor de geleverde zorg is de gezondheidszorgpsycholoog. Ook orthopedagogen of andere disciplines kunnen deze taak uitvoeren. De activiteiten van de orthopedagoog of andere disciplines beperken zich in dat geval tot de zorg zoals omschreven in artikel 2.5a Besluit zorgverzekering en de eisen en voorwaarden die daarbinnen aan de zintuiglijk gehandicaptenzorg worden gesteld.
Een overzicht van de door ons gecontracteerde zorgaanbieders vindt u op onze website.
Gaat u naar een zorgaanbieder waarmee wij voor de betreffende zorg geen overeenkomst hebben gesloten? Houdt u er dan rekening mee dat u waarschijnlijk een deel van de kosten zelf moet betalen. Kijk voor meer informatie in artikel 1.4 en 1.6 van deze verzekeringsvoorwaarden.
Verwijsbrief nodig van
Medisch specialist of huisarts. Verwijzing voor zorg in verband met een auditieve of communicatieve beperking mag ook plaatsvinden door een klinisch fysicus-audioloog van een audiologisch centrum.
Artikel 23. Stoppen-met-rokenprogramma
Omschrijving
U hebt recht op zorg volgens het stoppen-met-rokenprogramma. Dit programma houdt in: de op gedragsverande- ring gerichte geneeskundige zorg. Ook hebt u recht op geneesmiddelen als deze worden voorgeschreven als onderdeel van het programma, ter ondersteuning van gedragsverandering. U kunt het programma volgen in een groep of individueel. Het doel van het programma is dat u stopt met roken. U kunt maximaal 1 keer per kalender- jaar het stoppen-met-rokenprogramma volgen.
Eigen risico
Voor deze zorg geldt het eigen risico. Kijk voor meer informatie in artikel 7 en 8 van deze verzekeringsvoor- waarden.
Wie mag de zorg verlenen
Zorgaanbieders die werken volgens de Zorgmodule Stoppen met Xxxxx.
Een overzicht van de door ons gecontracteerde zorgaanbieders vindt u op onze website.
De geneesmiddelen mogen alleen worden geleverd door de Nationale Apotheek. Meer informatie over de Nationale Apotheek vindt u op onze website.
Gaat u naar een zorgaanbieder waarmee wij voor de betreffende zorg geen overeenkomst hebben gesloten? Of gaat u voor de geneesmiddelen naar een apotheker of apotheekhoudend huisarts waarmee wij voor deze genees- middelen geen overeenkomst hebben gesloten? Houdt u er dan rekening mee dat u waarschijnlijk een deel van de kosten zelf moet betalen. Kijk voor meer informatie in artikel 1.4 en 1.6 van deze verzekeringsvoorwaarden.
GEESTELIJKE GEZONDHEIDSZORG (GGZ)
Artikel 24. Generalistische basis GGZ (GB GGZ) voor verzekerden van 18 jaar en ouder
Omschrijving
Als u 18 jaar of ouder bent, dan hebt u recht op generalistische basis GGZ zoals klinisch-psychologen deze plegen te bieden. Onder deze zorg verstaan wij diagnostiek en behandeling van lichte tot matige, niet-complexe psychische problemen of stabiele chronische problematiek. Samen met uw regiebehandelaar maakt u een behandelplan waarin u afspreekt welke zorg u nodig hebt en hoe lang de zorg gaat duren. Uw regiebehandelaar stelt vervolgens vast op welke zorg u recht hebt.
Generalistische basis GGZ
De generalistische Basis GGZ is bedoeld voor mensen met lichte tot matige, niet-complexe psychische problemen, of mensen met stabiele chronische problematiek met een laag risico.
Generalistische basis GGZ wordt altijd ambulant gegeven. Dit betekent dat u regelmatig een bezoek brengt aan uw zorgaanbieder voor uw behandeling. De zorgaanbieder kan u ook thuis behandelen of in combinatie met een digitale vorm van behandeling.
De behandeling (interventie) moet voldoen aan de stand van de wetenschap en de praktijk. Op onze website vindt u informatie over de behandelingen die hier aan voldoen in het dynamisch overzicht GGZ. U kunt voor informatie ook terecht bij uw zorgaanbieder.
U hebt geen recht op:
- behandeling van aanpassingsstoornissen;
- hulp bij werk- en relatieproblemen;
- psychosociale hulp;
- zorg bij leerstoornissen;
- zelfhulp;
- het toeleiden naar zorg;
- preventie en dienstverlening;
- psychologische hulp in verband met lichamelijke aandoeningen;
- intelligentieonderzoek.
Eigen risico
Voor deze zorg geldt het eigen risico. Kijk voor meer informatie in artikel 7 en 8 van deze verzekeringsvoor- waarden.
Wie mag de zorg verlenen
Een zorgaanbieder die een kwaliteitsstatuut GGZ heeft, dat geregistreerd is bij het Kwaliteitsinstituut.
Kwaliteitsstatuut GGZ
Het kwaliteitsstatuut draagt ertoe bij dat de juiste hulp, op de juiste plaats, door de juiste zorgprofessionals wordt geleverd. Alle zorgaanbieders van generalistische basis GGZ en gespecialiseerde GGZ zijn verplicht een eigen kwaliteitsstatuut GGZ op te stellen en deze te laten registreren bij het Kwaliteitsinstituut. In het kwaliteitsstatuut van de zorgaanbieder is opgenomen wie verantwoordelijk is voor de coördinatie van de zorg. Dit is de regiebehan- delaar. Het kwaliteitsstatuut stelt u in staat een weloverwogen keuze te maken voor een bepaalde zorgaanbieder.
Regiebehandelaar
In een vrijgevestigde praktijk voert de regiebehandelaar de behandeling zelf uit. Bij de behandeling in een instel- ling kunnen meerdere zorgaanbieders betrokken zijn. De regiebehandelaar bepaalt onder meer de samenwerking met deze zorgaanbieders. Ook zorgt de regiebehandelaar ervoor dat u zelf meebeslist over uw behandelings- mogelijkheden.
1. Regiebehandelaar GB GGZ vrijgevestigd mogen zijn: klinisch (neuro)psycholoog, psychotherapeut, gezondheids- zorgpsycholoog.
2. Regiebehandelaar GB GGZ in een instelling mogen zijn: klinisch (neuro)psycholoog, psychotherapeut en gezond- heidszorgpsycholoog, de specialist ouderengeneeskunde, verslavingsarts met profielregistratie KNMG, klinisch geriater en verpleegkundig specialist. Onder eindverantwoordelijkheid van de regiebehandelaar mag een deel van de zorg ook worden verleend door een zorgaanbieder die is opgenomen in de DBC-beroepentabel GGZ van de NZa.
3. Regiebehandelaar GB GGZ voor een behandeling gestart onder de Jeugdwet mogen zijn: kinder- en jeugdpsy- choloog NIP en orthopedagoog-generalist NVO. Zij mogen alleen regiebehandelaar zijn voor een eerste behan- deling (eerste prestatie) als u 18 jaar bent geworden.
Een overzicht van de door ons gecontracteerde zorgaanbieders vindt u op onze website.
Gaat u naar een zorgaanbieder waarmee wij voor de betreffende zorg geen overeenkomst hebben gesloten? Houdt u er dan rekening mee dat u waarschijnlijk een deel van de kosten zelf moet betalen. Kijk voor meer informatie in artikel 1.4 en 1.6 van deze verzekeringsvoorwaarden.
Verwijsbrief nodig van
Huisarts, bedrijfsarts, medisch specialist, psychiater, specialist ouderengeneeskunde, arts verstandelijk gehandi- capten of straatdokter. Ontving u GGZ op basis van de Jeugdwet en bent u 18 jaar geworden? Dan hebt u een nieuwe verwijzing nodig.
De straatdokter is een arts en geregistreerd bij een vereniging van straatdokters, bijvoorbeeld de Nederlandse Straatdokters Groep, en in de gemeente(n) waar hij/zij werkzaam is. De straatdokter mag alleen verwijzen als de cliënt geen huisarts heeft.
Artikel 25. Gespecialiseerde GGZ (SGGZ) voor verzekerden van 18 jaar en ouder
Omschrijving
Als u 18 jaar of ouder bent, dan hebt u recht op geneeskundige zorg zoals psychiaters en klinisch psychologen deze plegen te bieden, met inbegrip van de daarmee gepaard gaande geneesmiddelen, hulpmiddelen en verbandmid- delen. Onder deze zorg verstaan wij diagnostiek en specialistische behandeling van (zeer) complexe psychische aandoeningen.
Begeleidingsactiviteiten kunnen onderdeel zijn van de geneeskundige zorg als deze onlosmakelijk onderdeel zijn van uw behandeling. De activiteiten moeten dan voortvloeien uit het behandelplan en noodzakelijk zijn om het behandel- doel te bereiken. Ook moeten de activiteiten gebeuren onder aansturing van uw regiebehandelaar. Uw regiebehan- delaar krijgt terugkoppeling over deze activiteiten. Voor de activiteiten is deskundigheid op het niveau van de behandelaar noodzakelijk. U kunt hierbij denken aan (para)medische of gedragswetenschappelijke deskundigheid.
Gespecialiseerde GGZ
Bij gespecialiseerde GGZ gaat het om diagnostiek en specialistische behandeling van (zeer) complexe psychische aandoeningen. Gespecialiseerde GGZ kan bij de meeste psychische stoornissen ambulant gegeven worden. Dit bete- kent dat u regelmatig een bezoek brengt aan uw zorgaanbieder voor uw behandeling. De zorgaanbieder kan u ook thuis behandelen of in combinatie met een digitale vorm van behandeling. In sommige situaties is een opname in een GGZ-instelling medisch noodzakelijk. Zie hiervoor artikel 37, Verblijf.
De behandeling (interventie) moet voldoen aan de stand van de wetenschap en de praktijk. Op onze website vindt u informatie over de behandelingen die hieraan voldoen in het dynamisch overzicht GGZ. U kunt voor informatie ook terecht bij uw zorgaanbieder.
U hebt geen recht op:
- behandeling van aanpassingsstoornissen;
- hulp bij werk- en relatieproblemen;
- psychosociale hulp;
- zorg bij leerstoornissen;
- zelfhulp;
- het toeleiden naar zorg;
- preventie en dienstverlening;
- psychologische hulp in verband met lichamelijke aandoeningen.
Eigen risico
Voor deze zorg geldt het eigen risico. Kijk voor meer informatie in artikel 7 en 8 van deze verzekeringsvoor- waarden.
Wie mag de zorg verlenen
Een zorgaanbieder die een kwaliteitsstatuut GGZ heeft, dat geregistreerd is bij het Kwaliteitsinstituut.
Kwaliteitsstatuut GGZ
Het kwaliteitsstatuut draagt ertoe bij dat de juiste hulp, op de juiste plaats, door de juiste zorgprofessionals wordt geleverd. Alle zorgaanbieders van generalistische basis GGZ en gespecialiseerde GGZ zijn verplicht een eigen kwali- teitsstatuut GGZ op te stellen en deze te laten registreren bij het Kwaliteitsinstituut. In het kwaliteitsstatuut van de zorgaanbieder is opgenomen wie verantwoordelijk is voor de coördinatie van de zorg. Dit is de regiebehandelaar. Het kwaliteitsstatuut stelt u in staat een weloverwogen keuze te maken voor een bepaalde zorgaanbieder.
Regiebehandelaar
In een vrijgevestigde praktijk voert de regiebehandelaar de behandeling zelf uit. Bij de behandeling in een instel- ling kunnen meerdere zorgaanbieders betrokken zijn. De regiebehandelaar bepaalt onder meer de samenwerking met deze zorgaanbieders. Ook zorgt de regiebehandelaar ervoor dat u zelf meebeslist over uw behandelingsmoge- lijkheden.
1. Regiebehandelaar SGGZ vrijgevestigd mogen zijn: psychiater, klinisch (neuro)psycholoog of psychotherapeut.
2. Regiebehandelaar SGGZ in een instelling mogen zijn: psychiater, klinisch (neuro)psycholoog, psychotherapeut, gezondheidszorgpsycholoog, specialist ouderengeneeskunde, verslavingsarts met profielregistratie KNMG, klinisch geriater en verpleegkundig specialist. Onder eindverantwoordelijkheid van de regiebehandelaar mag een deel van de zorg ook worden verleend door een zorgaanbieder die is opgenomen in de DBC-beroepentabel GGZ van de NZa.
3. Regiebehandelaar SGGZ voor een behandeling gestart onder de Jeugdwet mogen zijn: kinder- en jeugdpsycho- loog NIP en orthopedagoog-generalist NVO. Zij mogen alleen regiebehandelaar zijn voor een eerste behandeling (eerste prestatie) als u 18 jaar bent geworden.
Een overzicht van de door ons gecontracteerde zorgaanbieders vindt u op onze website.
Gaat u naar een zorgaanbieder waarmee wij voor de betreffende zorg geen overeenkomst hebben gesloten? Houdt u er dan rekening mee dat u waarschijnlijk een deel van de kosten zelf moet betalen. Kijk voor meer informatie in artikel 1.4 en 1.6 van deze verzekeringsvoorwaarden.
Verwijsbrief nodig van
Huisarts, bedrijfsarts, medisch specialist, psychiater, specialist ouderengeneeskunde, arts verstandelijk gehandi- capten of straatdokter.
De straatdokter is een arts en geregistreerd bij een vereniging van straatdokters (bijvoorbeeld de Nederlandse Straatdokters Groep) en in de gemeente(n) waar hij/zij werkzaam is. De straatdokter mag alleen verwijzen als de cliënt geen huisarts heeft.
Ontving u GGZ op basis van de Jeugdwet en bent u 18 jaar geworden? Dan hebt u een nieuwe verwijzing nodig.
Toestemming
U hebt vooraf onze toestemming nodig voor gespecialiseerde GGZ met verblijf (zie artikel 37, Verblijf). Verstrijkt binnenkort de termijn waarvoor toestemming is gegeven? Dan moet u opnieuw toestemming aanvragen. U kunt samen met uw zorgaanbieder een toestemmingsformulier gespecialiseerde GGZ invullen. Het formulier vindt u op onze website. Vraag de toestemming ten minste 2 maanden voor het verstrijken van de termijn aan. Dan weet u zeker dat uw aanvraag op tijd wordt verwerkt. Voorin deze voorwaarden vindt u waar u de aanvraag naar toe kunt sturen. De toestemmingsprocedure vindt u in artikel 1.9 van deze voorwaarden.
Hebt u de ziekte van Parkinson en u hebt fysiotherapie, logopedie of ergotherapie nodig?
Dan kunt u terecht bij gespecialiseerde zorgaanbieders die zijn aangesloten bij ParkinsonNet.
U bent dan verzekerd van goede zorg, want deze zorgaanbieders zijn specifiek opgeleid om deskundige begeleiding en zorg te leveren aan mensen met de ziekte van Parkinson. Deze zorgaanbieders zijn aangesloten bij een landelijk netwerk waardoor:
- u aan huis of dichtbij huis een optimale behandeling kunt krijgen;
- er samenwerking en kennisuitwisseling plaatsvindt tussen de aangesloten zorgaanbieders, waaronder uw Parkinson-verpleegkundige en neuroloog.
Hierdoor is de zorg die u nodig hebt, beter op elkaar afgestemd. Kijk voor meer informatie over ParkinsonNet op onze website.
Artikel 26. Fysiotherapie en Oefentherapie Cesar/Mensendieck
Omschrijving
U hebt recht op zorg zoals fysiotherapeuten en oefentherapeuten die plegen te bieden.
Xxxxxx dan 18 jaar:
- u hebt vanaf de eerste behandeling recht op behandeling van aandoeningen die een langdurige of chronische behandeling vereisen. U vindt deze in de Lijst met aandoeningen voor fysiotherapie en oefentherapie (bijlage 1 van het Besluit zorgverzekering). Houdt u er rekening mee dat de duur van de behandeling in een aantal gevallen beperkt is volgens deze lijst;
- hebt u een aandoening die niet op de Lijst met aandoeningen voor fysiotherapie en oefentherapie staat? Dan hebt u per kalenderjaar recht op maximaal 9 behandelingen per aandoening. Als u na deze 9 behandelingen nog last hebt van de aandoening, dan hebt u nog recht op maximaal 9 extra behandelingen voor die aandoening. In totaal hebt u in dit geval dus recht op maximaal 18 behandelingen per aandoening per kalenderjaar.
18 jaar en ouder:
- u hebt recht op de eerste 9 behandelingen bekkenfysiotherapie in verband met urine-incontinentie;
- u hebt vanaf de eerste behandeling recht op gesuperviseerde oefentherapie (looptraining) bij perifeer arterieel vaatlijden in stadium 2 Fontaine (etalagebenen) tot maximaal 37 behandelingen gedurende maximaal
12 maanden;
- u hebt vanaf de 21e behandeling recht op behandeling van aandoeningen die een langdurige of chronische behandeling vereisen. U vindt deze in de Lijst met aandoeningen voor fysiotherapie en oefentherapie (bijlage 1 van het Besluit zorgverzekering). Houdt u er rekening mee dat de duur van de behandeling in een aantal gevallen beperkt is volgens deze lijst.
De kosten van de eerste 20 behandelingen per aandoening komen voor uw eigen rekening. U krijgt deze behandelingen mogelijk wel vergoed als u een aanvullende verzekering hebt. Raadpleegt u voor meer infor- matie de voorwaarden van uw aanvullende verzekering.
U hebt geen recht op:
- arbocuratieve zorg. Dit is zorg die zich richt op genezing en behandeling van arbeidsgerelateerde acute en chronische lichamelijke aandoeningen;
- Re-integratietrajecten. Re-integratie is het geheel aan maatregelen dat erop gericht is om de arbeidsongeschikte werknemer terug te laten keren in het arbeidsproces;
- behandelingen en behandelprogramma’s met als doel verbetering van conditie, zoals medische trainings- therapie, fysiofitness, bewegen voor ouderen, bewegen voor mensen met overgewicht en cardiotraining.
Chronische lijst
De lijst met aandoeningen voor fysiotherapie en oefentherapie wordt ook wel de ‘Chronische lijst’ genoemd. Deze naam dekt eigenlijk niet de lading, omdat niet alle chronische aandoeningen op deze lijst staan. Aandoeningen die wel op de lijst staan, zijn onder andere bepaalde aandoeningen van het zenuwstelsel of het bewegingsapparaat, bepaalde long- en vaataandoeningen, lymfoedeem, weke delen tumoren en littekenweefsel van de huid. Het gaat in sommige gevallen ook om de behandeling van een aandoening na een opname in een ziekenhuis ter bespoedi- ging van het herstel. Twijfelt u of uw aandoening op deze lijst voorkomt? Neem dan vooraf contact met ons op.
U vindt ons telefoonnummer op onze website.
U vindt de Lijst met aandoeningen voor fysiotherapie en oefentherapie (bijlage 1 van het Besluit zorgverzekering) op onze website. U kunt deze lijst ook telefonisch bij ons opvragen. U vindt ons telefoonnummer op onze website.
In het schema hieronder vindt u op hoeveel zorg u recht hebt:
Omschrijving | Jonger dan 18 jaar | 18 jaar en ouder |
Bekkenfysiotherapie bij urine- incontinentie | 9 behandelingen met een mogelij- ke verlenging van maximaal 9 extra behandelingen. In totaal hebt u dus recht op maximaal 18 behandelin- gen per kalenderjaar. | 9 behandelingen (vanaf de 1e be- handeling) |
Gesuperviseerde oefentherapie (looptraining) bij perifeer arterieel vaatlijden in stadium 2 Fontaine (etalagebenen) | 9 behandelingen met een mogelij- ke verlenging van maximaal 9 extra behandelingen. In totaal hebt u dus recht op maximaal 18 behandelin- gen per kalenderjaar. | maximaal 37 behandelingen gedu- rende maximaal 12 maanden (vanaf de 1e behandeling) |
Uw aandoening staat op de Lijst met aandoeningen Let op Voor sommige aandoeningen is het aantal behandelingen beperkt | volledig | vanaf 21e behandeling |
Uw aandoening staat niet op de Lijst met aandoeningen | 9 behandelingen met een mogelij- ke verlenging van maximaal 9 extra behandelingen. In totaal hebt u dus recht op maximaal 18 behandelin- gen per kalenderjaar. | geen vergoeding |
Eigen risico
Voor deze zorg geldt het eigen risico. Kijk voor meer informatie in artikel 7 en 8 van deze verzekeringsvoor- waarden.
Wie mag de zorg verlenen
1. Fysiotherapie: fysiotherapeut, heilgymnast-masseur of gespecialiseerde fysiotherapeut.
Een gespecialiseerde fysiotherapeut is een kinderfysiotherapeut, bekkenfysiotherapeut, geriatriefysiotherapeut of manueel therapeut.
De gespecialiseerde fysiotherapeut moet zijn ingeschreven in het Centraal Kwaliteitsregister (CKR) van het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie of in het register van het Keurmerk Fysiotherapie.
2. Oedeemtherapie: xxxxxx(fysio)therapeut of huidtherapeut.
De oedeem(fysio) therapeut moet zijn ingeschreven in het Centraal Kwaliteitsregister (CKR) van het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie of in het register van het Keurmerk Fysiotherapie.
De huidtherapeut moet zijn ingeschreven in het Kwaliteitsregister Paramedici (KP).
3. Oefentherapie Cesar/Mensendieck: oefentherapeut Cesar/Mensendieck of kinderoefentherapeut. De kinder- oefentherapeut moet zijn ingeschreven in het Kwaliteitsregister Paramedici (KP).
Hebt u gesuperviseerde oefentherapie (looptraining) nodig voor de behandeling van perifeer arterieel vaatlijden in stadium 2 Fontaine (etalagebenen)?
Dan kunt u terecht bij gespecialiseerde zorgaanbieders die zijn aangesloten bij het landelijke netwerk Claudicatio- Net. U bent dan verzekerd van goede zorg.
Zorgaanbieders aangesloten bij ClaudicatioNet zijn specifiek opgeleid om zorg en deskundige begeleiding te leveren voor de behandeling van etalagebenen.
Hierdoor krijgt u:
- een optimale looptraining waarbij rekening wordt gehouden met eventuele andere beperkingen die het lopen kunnen belemmeren;
- deskundige begeleiding en advies om een zo goed mogelijk resultaat te behalen met de looptraining. Kijk voor meer informatie over ClaudicatioNet op onze website.
Wij hebben voor fysiotherapie voor de behandeling van de ziekte van Parkinson alleen gespecialiseerde zorgaanbie- ders gecontracteerd die zijn aangesloten bij ParkinsonNet. Voor gesuperviseerde oefentherapie (looptraining) voor de behandeling van etalagebenen hebben wij alleen gespecialiseerde zorgaanbieders gecontracteerd die zijn aangesloten bij ClaudicatioNet.
Wilt u weten met welke zorgaanbieders wij een contract hebben gesloten voor welke zorg? U vindt deze informatie op onze website.
Gaat u naar een zorgaanbieder waarmee wij voor de betreffende zorg geen overeenkomst hebben gesloten? Houdt u er dan rekening mee dat u waarschijnlijk een deel van de kosten zelf moet betalen. Kijk voor meer informatie in artikel 1.4 en 1.6 van deze verzekeringsvoorwaarden.
Waar mag de zorg worden verleend
Deze zorg mag worden verleend in de praktijkruimte van uw zorgaanbieder of in een ziekenhuis, verpleeg- of verzorgingshuis. Als uw behandelend zorgaanbieder het medisch noodzakelijk vindt, dan kan deze zorg ook thuis worden verleend.
Toestemming
U hebt alleen vooraf onze toestemming nodig als u behandeld wordt voor een aandoening die is opgenomen in de Lijst met aandoeningen voor fysiotherapie en oefentherapie (bijlage 1 van het Besluit zorgverzekering). U hebt een verklaring nodig van uw huisarts, bedrijfsarts of medisch specialist waaruit blijkt dat u behandeld moet worden voor een aandoening die is opgenomen in deze Lijst. De toestemmingsprocedure vindt u in artikel 1.9 van deze voorwaarden.
Artikel 27. Logopedie
Omschrijving
U hebt recht op zorg zoals logopedisten deze plegen te bieden, als deze zorg een geneeskundig doel heeft en van de behandeling herstel of verbetering van de spraakfunctie of het spraakvermogen kan worden verwacht. De Hanen Oudercursus valt ook onder deze zorg.
U hebt geen recht op logopedische behandelingen in verband met:
- dyslexie;
- taalontwikkelingsstoornissen in verband met dialect of anderstaligheid;
- spreken in het openbaar;
- voordrachtskunst.
Eigen risico
Voor deze zorg geldt het eigen risico. Kijk voor meer informatie in artikel 7 en 8 van deze verzekeringsvoor- waarden.
Wie mag de zorg verlenen
Logopedist.
Logopedische behandelingen die afwijken van de reguliere behandeling mogen alleen worden geleverd door een logopedist die is ingeschreven in een van de volgende deelregisters van de Nederlandse Vereniging voor Logopedie en Foniatrie (NVLF):
- Afasie;
- Hanen-ouderprogramma;
- Integrale zorg stotteren;
- Preverbale logopedie (eten en drinken);
- Stotteren.
Stottertherapie mag ook worden verleend door een stottertherapeut die is ingeschreven bij de Nederlandse Vereniging voor Stottertherapie (NVST).
Let op
Wij hebben voor de behandeling van de ziekte van Parkinson alleen gespecialiseerde zorgaanbieders gecontrac- teerd die zijn aangesloten bij ParkinsonNet.
Wilt u weten met welke zorgaanbieders wij een contract hebben gesloten voor welke zorg? U vindt deze informatie op onze website.
Gaat u naar een zorgaanbieder waarmee wij voor de betreffende zorg geen overeenkomst hebben gesloten? Houdt u er dan rekening mee dat u waarschijnlijk een deel van de kosten zelf moet betalen. Kijk voor meer informatie in artikel 1.4 en 1.6 van deze verzekeringsvoorwaarden.
Waar mag de zorg worden verleend
Deze zorg mag worden verleend in de praktijkruimte van de logopedist of stottertherapeut of in een ziekenhuis, verpleeg- of verzorgingshuis. Als uw behandelend zorgaanbieder het medisch noodzakelijk vindt, dan kan deze zorg ook thuis worden verleend.
Artikel 28. Ergotherapie
Omschrijving
U hebt recht op zorg zoals ergotherapeuten deze plegen te bieden, op voorwaarde dat deze zorg het doel heeft uw zelfzorg en zelfredzaamheid te bevorderen of te herstellen, tot maximaal 10 behandeluren per kalenderjaar.
Eigen risico
Voor deze zorg geldt het eigen risico. Kijk voor meer informatie in artikel 7 en 8 van deze verzekeringsvoor- waarden.
Wie mag de zorg verlenen
Ergotherapeut.
Let op
Wij hebben voor de behandeling van de ziekte van Parkinson alleen gespecialiseerde ergotherapeuten gecontrac- teerd die zijn aangesloten bij ParkinsonNet.
Wilt u weten met welke zorgaanbieders wij een contract hebben gesloten voor welke zorg? U vindt deze informatie op onze website.
Gaat u naar een zorgaanbieder waarmee wij voor de betreffende zorg geen overeenkomst hebben gesloten? Houdt u er dan rekening mee dat u waarschijnlijk een deel van de kosten zelf moet betalen. Kijk voor meer informatie in artikel 1.4 en 1.6 van deze verzekeringsvoorwaarden.
Waar mag de zorg worden verleend
Deze zorg mag worden verleend in de praktijkruimte van uw zorgaanbieder of in een ziekenhuis, verpleeg- of verzorgingshuis. Als uw behandelend zorgaanbieder het medisch noodzakelijk vindt, kan deze zorg ook thuis worden verleend.
Artikel 29. Diëtetiek
Omschrijving
Uw recht op diëtetiek omvat zorg zoals diëtisten die plegen te bieden, als deze zorg een geneeskundig doel heeft, tot maximaal 3 behandeluren per kalenderjaar.
Onder diëtetiek wordt verstaan voorlichting met een medisch doel en het behandelen van patiënten door dieet- therapie gericht op het opheffen, verminderen of compenseren van met voeding samenhangende of door voeding beïnvloedbare ziekten of klachten.
Diëtetiek als onderdeel van een zorgprogramma
Wanneer u diabetes mellitus type 2, COPD (chronisch obstructieve longziekte), een verhoogd vasculair risico of astma hebt en u ontvangt hiervoor zorg via een zorgprogramma zoals omschreven in artikel 12, dan wordt de diëtetiek voor deze of gerelateerde aandoeningen via dit zorgprogramma geleverd.
Eigen risico
Voor deze zorg geldt het eigen risico. Kijk voor meer informatie in artikel 7 en 8 van deze verzekeringsvoor- waarden.
Diëtist.
Een overzicht van de door ons gecontracteerde zorgaanbieders vindt u op onze website.
Gaat u naar een zorgaanbieder waarmee wij voor de betreffende zorg geen overeenkomst hebben gesloten? Houdt u er dan rekening mee dat u waarschijnlijk een deel van de kosten zelf moet betalen. Kijk voor meer informatie in artikel 1.4 en 1.6 van deze verzekeringsvoorwaarden.
MONDZORG
Artikel 30. Tandheelkundige zorg voor verzekerden jonger dan 18 jaar
Omschrijving
Als u jonger bent dan 18 jaar, dan hebt u recht op zorg zoals tandartsen die plegen te bieden. De zorg omvat de volgende verrichtingen/behandelingen:
1. controle (periodiek preventief tandheelkundig onderzoek); 1 keer per jaar. Als dit nodig is, dan hebt u meer keren per jaar recht op dit onderzoek;
2. incidenteel consult;
3. tandsteen verwijderen;
4. fluoridebehandeling vanaf het doorbreken van het eerste element van het blijvend gebit; 2 keer per jaar. Als dit nodig is, dan hebt u meer keren per jaar recht op deze behandeling;
5. sealing (afdichten of verzegelen van putjes en groeven in tanden en kiezen);
6. behandeling van het tandvlees (parodontale hulp);
7. verdoving (anesthesie);
8. wortelkanaalbehandeling (endodontische hulp);
9. vullingen (restauratie van gebitselementen met plastische materialen);
10. behandeling bij klachten van het kaakgewricht (gnathologische hulp);
11. volledige gebitsprothese voor boven- en/of onderkaak, plaatprothese of frameprothese (uitneembare protheti- sche voorzieningen);
12. chirurgische tandheelkundige hulp met uitzondering van het aanbrengen van implantaten.
13. röntgenonderzoek. U hebt geen recht op röntgenonderzoek voor orthodontie.
Xxxx u jonger dan 23 jaar? Dan hebt u recht op kronen, bruggen en implantaten ter vervanging van een of meer ontbrekende blijvende snij- of hoektanden die in het geheel niet zijn aangelegd of geheel ontbreken als gevolg van een ongeval. De noodzaak van deze zorg moet zijn vastgesteld voordat u de leeftijd van 18 jaar hebt bereikt.
Eigen risico
Xxxx u 18 jaar of ouder? Dan geldt voor deze zorg het eigen risico. Kijk voor meer informatie in artikel 7 en 8 van deze verzekeringsvoorwaarden.
Wie mag de zorg verlenen
Tandarts, kaakchirurg, tandprotheticus of mondhygiënist. De tandarts of mondhygiënist kunnen werkzaam zijn in een instelling voor jeugdtandverzorging.
Een overzicht van de door ons gecontracteerde zorgaanbieders vindt u op onze website.
Gaat u naar een zorgaanbieder waarmee wij voor de betreffende zorg geen overeenkomst hebben gesloten? Houdt u er dan rekening mee dat u waarschijnlijk een deel van de kosten zelf moet betalen. Kijk voor meer informatie in artikel 1.4 en 1.6 van deze verzekeringsvoorwaarden.
Toestemming
U hebt alleen vooraf onze toestemming nodig als het gaat om kronen, bruggen en implantaten zoals omschreven onder omschrijving voor verzekerden jonger dan 23 jaar.
De toestemmingsprocedure vindt u in artikel 1.9 van deze voorwaarden.
Artikel 31. Bijzondere tandheelkunde
Bijzondere tandheelkunde is tandheelkundige zorg voor mensen met een bijzondere aandoening. Deze tandheel- kundige zorg kost meer tijd en moeite. U hebt alleen recht op bijzondere tandheelkunde als u hiermee een tandheelkundige functie kunt behouden of krijgen, die gelijkwaardig is aan de tandheelkundige functie die u zou hebben als u de aandoening niet zou hebben gehad.
31.1. Tandheelkundige en orthodontische zorg in bijzondere gevallen
Omschrijving
U hebt recht op deze zorg zoals tandartsen en orthodontisten die plegen te bieden, die noodzakelijk is:
1. als u een ernstige ontwikkelingsstoornis, groeistoornis of verworven afwijking van het tand-kaak-mondstelsel hebt;
2. als u een niet-tandheelkundige lichamelijke of geestelijke aandoening hebt;
3. als u een medische behandeling moet ondergaan en deze behandeling zonder bijzondere tandheelkunde aantoonbaar onvoldoende resultaat zal hebben. Het gaat over het algemeen om het ontstekingsvrij maken van de mond. Voorbeelden van het ontstekingsvrij maken zijn behandeling van het tandvlees, het trekken van tanden en kiezen of toedienen van antibiotica.
U hebt alleen recht op orthodontie als u een zeer ernstige ontwikkelings- of groeistoornis van de mond of het gebit hebt, waarbij medediagnostiek of medebehandeling van andere disciplines dan de tandheelkundige noodzakelijk is.
Let op
Het ontbreken van enkele blijvende tanden of kiezen door een aanlegstoornis komt regelmatig voor. U hebt recht op bijzondere tandheelkunde als bij u ten minste 6 tanden en kiezen in aanleg ontbreken (verstandskiezen tellen niet mee).
Eigen bijdrage
U bent een wettelijke eigen bijdrage verschuldigd als u 18 jaar of ouder bent als het gaat om zorg die niet recht- streeks in verband staat met de indicatie voor bijzondere tandheelkundige hulp. De eigen bijdrage is gelijk aan het bedrag dat in rekening mag worden gebracht als er geen sprake is van tandheelkundige zorg in bijzondere gevallen.
Eigen risico
Voor deze zorg geldt het eigen risico. Kijk voor meer informatie in artikel 7 en 8 van deze verzekeringsvoor- waarden.
Wie mag de zorg verlenen
1. Tandheelkundige zorg in bijzondere gevallen:
tandarts, een bevoegd mondzorgaanbieder werkzaam in een centrum voor bijzondere tandheelkunde, kaakchi- rurg of een orthodontist in samenwerking met een kaakchirurg.
2. Orthodontische zorg in bijzondere gevallen:
een bevoegd mondzorgaanbieder werkzaam in een centrum voor bijzondere tandheelkunde, kaakchirurg of een orthodontist in samenwerking met een kaakchirurg.
Een overzicht van de door ons gecontracteerde zorgaanbieders vindt u op onze website.
Waar mag de zorg worden verleend
De zorg mag worden verleend in een:
1. tandartspraktijk;
2. ziekenhuis;
3. centrum voor bijzondere tandheelkunde.
Hebt u een behandeling onder (lachgas)sedatie of volledige anesthesie nodig? Dan mag de zorg alleen worden verleend in een ziekenhuis of een centrum voor bijzondere tandheelkunde.
Een centrum voor bijzondere tandheelkunde is:
1. een door de NZa erkende Instelling voor bijzondere tandheelkunde;
2. een centrum dat voldoet aan de volgende eisen:
- er is een positief visitatierapport van de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie (NVA);
- het centrum werkt met een anesthesioloog die is lid van de NVA;
- er moet een schriftelijke overeenkomst zijn met een ambulancedienst of een ziekenhuis voor het eventuele vervoer naar het ziekenhuis;
- er moet een schriftelijke overeenkomst zijn met een ziekenhuis in de nabijheid van het centrum voor de eventuele opvang van patiënten;
- het centrum dat gebruikmaakt van (lachgas)sedatie is hiervoor gecertificeerd door het Academisch Centrum Tandheelkunde Amsterdam (ACTA);
- bij de behandeling van kinderen is de tandarts een erkend tandarts-pedodontoloog. U vindt deze centra op onze website.
Gaat u naar een zorgaanbieder waarmee wij voor de betreffende zorg geen overeenkomst hebben gesloten? Houdt u er dan rekening mee dat u waarschijnlijk een deel van de kosten zelf moet betalen. Kijk voor meer informatie in artikel 1.4 en 1.6 van deze verzekeringsvoorwaarden.
Verwijsbrief nodig van
Tandarts, orthodontist of kaakchirurg.
Toestemming
U hebt vooraf onze toestemming nodig. De toestemmingsprocedure vindt u in artikel 1.9 van deze voorwaarden.
31.2. Tandheelkundige implantaten
Omschrijving
U hebt recht op het plaatsen van een tandheelkundig implantaat in het kader van bijzondere tandheelkunde:
1. als u een ernstige ontwikkelingsstoornis, groeistoornis of verworven afwijking van het tandkaak-mondstelsel hebt;
2. als u een verworven afwijking van het tandkaak-mondstelsel hebt in de vorm van een zeer ernstig geslonken tandeloze kaak en de implantaten dienen ter bevestiging van een uitneembare prothese.
Implantaten in een zeer ernstig geslonken tandeloze kaak
Als u al lange tijd een volledige gebitsprothese (kunstgebit) draagt kan uw kaak zo erg slinken dat uw kunstgebit geen houvast meer heeft. In zo’n geval kunnen implantaten uitkomst bieden. Meestal gaat het om 2 implantaten in de onderkaak waarop 2 drukknoppen of een staafje worden geschroefd om het kunstgebit overheen te klikken. Het kunstgebit blijft uit uw mond te nemen. Voor de prothetische voorzieningen voor verzekerden van 18 jaar en ouder, zie artikel 33.
Eigen bijdrage
U bent een wettelijke eigen bijdrage verschuldigd als u 18 jaar of ouder bent als het gaat om zorg die niet recht- streeks in verband staat met de indicatie voor bijzondere tandheelkundige hulp. De eigen bijdrage is gelijk aan het bedrag dat in rekening mag worden gebracht als er geen sprake is van tandheelkundige zorg in bijzondere gevallen.
Eigen risico
Voor deze zorg geldt het eigen risico. Kijk voor meer informatie in artikel 7 en 8 van deze verzekeringsvoor- waarden.
Wie mag de zorg verlenen
Tandarts, een bevoegd mondzorgaanbieder werkzaam in een centrum voor bijzondere tandheelkunde, kaakchirurg of een orthodontist in samenwerking met een kaakchirurg. Als er sprake is van implantologie in de zeer ernstig geslonken tandeloze kaak dan mag de zorg ook worden verleend door een tandarts-implantoloog.
Een overzicht van de door ons gecontracteerde zorgaanbieders vindt u op onze website.
Waar mag de zorg worden verleend
De zorg mag worden verleend in een:
1. tandartspraktijk;
2. ziekenhuis;
3. centrum voor bijzondere tandheelkunde.
Hebt u een behandeling onder (lachgas)sedatie of volledige anesthesie nodig? Dan mag de zorg alleen worden verleend in een ziekenhuis of een centrum voor bijzondere tandheelkunde.
Een centrum voor bijzondere tandheelkunde is:
1. een door de NZa erkende Instelling voor bijzondere tandheelkunde;
2. een centrum dat voldoet aan de volgende eisen:
- er is een positief visitatierapport van de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie (NVA);
- het centrum werkt met een anesthesioloog die is lid van de NVA;
- er moet een schriftelijke overeenkomst zijn met een ambulancedienst of een ziekenhuis voor het eventuele vervoer naar het ziekenhuis;
- er moet een schriftelijke overeenkomst zijn met een ziekenhuis in de nabijheid van het centrum voor de eventuele opvang van patiënten;
- het centrum dat gebruikmaakt van (lachgas)sedatie is hiervoor gecertificeerd door het Academisch Centrum Tandheelkunde Amsterdam (ACTA);
- bij de behandeling van kinderen is de tandarts een erkend tandarts-pedodontoloog. U vindt deze centra op onze website.
Gaat u naar een zorgaanbieder waarmee wij voor de betreffende zorg geen overeenkomst hebben gesloten? Houdt u er dan rekening mee dat u waarschijnlijk een deel van de kosten zelf moet betalen. Kijk voor meer informatie in artikel 1.4 en 1.6 van deze verzekeringsvoorwaarden.
Verwijsbrief nodig van
Tandarts, orthodontist of kaakchirurg.
Toestemming
U hebt vooraf onze toestemming nodig. De toestemmingsprocedure vindt u in artikel 1.9 van deze voorwaarden.
Artikel 32. Kaakchirurgie voor verzekerden van 18 jaar en ouder
Omschrijving
Als u 18 jaar of ouder bent, dan hebt u recht op kaakchirurgie en het daarbij behorende röntgenonderzoek zoals tandartsen die plegen te bieden. U hebt geen recht op de chirurgische behandeling van tandvlees (parodontale chirurgie), het aanbrengen van een implantaat en ongecompliceerde extracties. Bij ongecompliceerde extracties gaat het om tanden of kiezen die uw tandarts ook kan trekken.
Eigen risico
Voor deze zorg geldt het eigen risico. Kijk voor meer informatie in artikel 7 en 8 van deze verzekeringsvoor- waarden.
Wie mag de zorg verlenen
Kaakchirurg.
Een overzicht van de door ons gecontracteerde zorgaanbieders vindt u op onze website.
Gaat u naar een zorgaanbieder waarmee wij voor de betreffende zorg geen overeenkomst hebben gesloten? Houdt u er dan rekening mee dat u waarschijnlijk een deel van de kosten zelf moet betalen. Kijk voor meer informatie in artikel 1.4 en 1.6 van deze verzekeringsvoorwaarden.
Verwijsbrief nodig van
Huisarts, bedrijfsarts, tandarts, verloskundige, medisch specialist of kaakchirurg.
Artikel 33. Prothetische voorzieningen voor verzekerden van 18 jaar en ouder
Omschrijving
Als u 18 jaar of ouder bent, dan hebt u recht op een uitneembare volledige gebitsprothese voor de boven- en/of onderkaak, al dan niet te plaatsen op implantaten. Tot een uitneembare volledige gebitsprothese te plaatsen op tandheelkundige implantaten, behoort ook het aanbrengen van het vaste gedeelte van de suprastructuur (de mesostructuur).
U hebt ook recht op het repareren en het opvullen (rebasen) van deze gebitsprothese.
U bent een wettelijke eigen bijdrage verschuldigd van:
- 10% van de kosten voor een implantaatgedragen prothese voor de onderkaak;
- 8% van de kosten voor een implantaatgedragen prothese op de bovenkaak;
- 25% van de kosten voor een normale gebitsprothese;
- 10% van de kosten voor het repareren en rebasen van uw gebitsprothese.
Eigen bijdrage (gebits)prothese
U hebt recht op een (gebits)prothese voor de boven- en/of onderkaak. U betaalt hiervoor een eigen bijdrage. De eigen bijdrage geldt ook voor de kosten van het plaatsen van het vaste gedeelte van de suprastructuur (mesostruc- tuur). Een mesostructuur is de niet uitneembare constructie tussen implantaten en het kunstgebit (het kliksysteem). De kosten van het trekken van tanden en kiezen komen niet voor vergoeding in aanmerking, maar worden moge- lijk wel vergoed als u een aanvullende (tandarts)verzekering hebt.
Voor een implantaat voor een volledige gebitsprothese als u een zeer ernstig geslonken tandeloze kaak hebt, zie artikel 31.2.
Let op
Naast een eigen bijdrage kan ook een eigen risico van toepassing zijn.
Eigen risico
Voor deze zorg geldt het eigen risico. Kijk voor meer informatie in artikel 7 en 8 van deze verzekeringsvoor- waarden.
Wie mag de zorg verlenen
Tandarts, tandarts-implantoloog of tandprotheticus. De tandprotheticus mag de gebitsprothese op implantaten alleen onder de medische verantwoordelijkheid van een tandarts of tandarts-implantoloog leveren. Uw tandarts of tandarts-implantoloog brengt in dat geval de kosten in rekening.
Een overzicht van de door ons gecontracteerde zorgaanbieders vindt u op onze website.
Gaat u naar een zorgaanbieder waarmee wij voor de betreffende zorg geen overeenkomst hebben gesloten? Houdt u er dan rekening mee dat u waarschijnlijk een deel van de kosten zelf moet betalen. Kijk voor meer informatie in artikel 1.4 en 1.6 van deze verzekeringsvoorwaarden.
Toestemming
1. U hebt vooraf onze toestemming nodig voor een conventionele (normale) gebitsprothese:
a. als de totale kosten (inclusief techniekkosten) hoger zijn dan:
- € 675 voor een boven- of onderkaak;
- € 1.350 voor een boven- en onderkaak samen;
b. als u uw gebitsprothese binnen 5 jaar na aanschaf wilt vervangen;
2. U hebt vooraf onze toestemming nodig voor:
a. een gebitsprothese op implantaten;
b. het rebasen (opvullen) of repareren van een gebitsprothese op implantaten;
c. een steg of drukknopen (mesostructuur).
De toestemmingsprocedure vindt u in artikel 1.9 van deze voorwaarden.
FARMACEUTISCHE ZORG
Artikel 34. Geneesmiddelen
Omschrijving
Uw recht op farmaceutische zorg omvat levering van geneesmiddelen of advies en begeleiding zoals apothekers die plegen te bieden voor medicatiebeoordeling en verantwoord gebruik van geneesmiddelen.
Deze zorg omvat ook:
- terhandstelling van een receptplichtig geneesmiddel;
- terhandstelling en begeleidingsgesprek van een voor u nieuw receptplichtig geneesmiddel;
- instructie van een hulpmiddel dat wordt gebruikt voor een receptplichtig geneesmiddel;
- medicatiebeoordeling van chronisch receptplichtig geneesmiddelengebruik.
Geregistreerde geneesmiddelen
Met uitzondering van de werkzame stoffen waarvoor wij voorkeursgeneesmiddelen hebben aangewezen, hebt u recht op levering van de door de minister van VWS aangewezen geregistreerde geneesmiddelen. U vindt de door de minister aangewezen geneesmiddelen in bijlage 1 van de Regeling zorgverzekering. Voor een aantal geneesmid- delen gelden extra voorwaarden. U hebt alleen recht op deze geneesmiddelen als u aan deze voorwaarden voldoet. U vindt deze geneesmiddelen en de voorwaarden in bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering.
Voorkeursgeneesmiddelen (preferente geneesmiddelen)
Wij kunnen geneesmiddelen uit bijlage 1 van de Regeling zorgverzekering aanwijzen als voorkeursgeneesmiddelen. U vindt deze geneesmiddelen in het Reglement farmaceutische zorg. Als wij voor bepaalde werkzame stoffen met specifieke toedieningsweg bepaalde geneesmiddelen hebben aangewezen en andere geneesmiddelen met dezelfde werkzame stof en specifieke toedieningsweg niet, hebt u aanspraak op de door ons aangewezen genees- middelen. Maakt u geen gebruik van voorkeursgeneesmiddelen, dan vergoeden wij deze in principe niet. Alleen als uw arts aangeeft dat behandeling met het voorkeursmiddel voor u medisch niet verantwoord is, hebt u recht op een ander geneesmiddel.
Wij kunnen de lijst met aangewezen geneesmiddelen op ieder moment wijzigen. U ontvangt hierover van ons informatie. U vindt de lijst met aangewezen geneesmiddelen in het Reglement farmaceutische zorg op onze website.
Voorkeursbeleid geneesmiddelen (preferentiebeleid)
Preferentie betekent letterlijk voorkeur. Bij geneesmiddelen wil dat zeggen dat er voorkeur is voor lager geprijsde geneesmiddelen. Wij kunnen binnen een groep van gelijke geneesmiddelen (met dezelfde werkzame stof) een voorkeursgeneesmiddel aanwijzen. U vindt deze aangewezen voorkeursmiddelen in het Reglement farmaceutische zorg. Het verplicht en vrijwillig eigen risico gelden niet voor deze voorkeursgeneesmiddelen. Houdt u er rekening mee dat de dienstverlening van de apotheek, bijvoorbeeld de terhandstellingskosten, de begeleiding bij nieuwe medicatie of een inhalatie instructie, niet zijn vrijgesteld van het eigen risico.
Zelfzorgmiddelen
U hebt recht op zelfzorgmiddelen als u deze geneesmiddelen langer dan 6 maanden moet gebruiken. U hebt alleen recht op laxeermiddelen, kalktabletten, middelen bij allergie, middelen tegen diarree, middelen om de maag te legen en middelen tegen droge ogen, die zijn opgenomen in bijlage 1 van de Regeling zorgverzekering. De eerste 15 dagen komen de kosten van het geneesmiddel voor uw rekening.
Niet-geregistreerde geneesmiddelen
U hebt recht op niet-geregistreerde geneesmiddelen als er sprake is van rationele farmacotherapie. Rationele farmacotherapie is een behandeling met een geneesmiddel in een voor u geschikte vorm, waarvan de werkzaam- heid en effectiviteit door wetenschappelijk onderzoek is vastgesteld en die ook het meest economisch is voor de zorgverzekering.
U hebt recht op de volgende niet-geregistreerde geneesmiddelen:
- apotheekbereidingen;
- geneesmiddelen die uw arts speciaal voor u bestelt bij een fabrikant met een fabrikantenvergunning als bedoeld in de Geneesmiddelenwet;
- geneesmiddelen die niet in Nederland verkrijgbaar zijn, maar op verzoek van uw behandelend arts zijn ingevoerd. U hebt alleen recht op deze geneesmiddelen als u een zeldzame aandoening hebt die in Nederland niet vaker voorkomt dan bij 1 op de 150.000 inwoners.
U hebt geen recht op:
- farmaceutische zorg voor een geneesmiddel dat geen verzekerde zorg is;
- voorlichting farmaceutische zelfmanagement voor patiëntengroep;
- advies farmaceutische zelfzorg;
- advies gebruik receptplichtige geneesmiddelen tijdens reis;
- advies ziekterisico bij reizen;
- farmaceutische zorg in bij Regeling zorgverzekering aangegeven gevallen;
- preventieve reisgeneesmiddelen en reisvaccinaties;
- geneesmiddelen voor onderzoek als bedoeld in artikel 40, derde lid, onder b, van de Geneesmiddelenwet;
- geneesmiddelen die (bijna) gelijkwaardig zijn aan een geregistreerd geneesmiddel dat niet door de minister van VWS is aangewezen;
- geneesmiddelen als bedoeld in artikel 40, derde lid, onder e, van de Geneesmiddelenwet.
Eigen bijdrage
U bent voor sommige geneesmiddelen een wettelijke eigen bijdrage verschuldigd.
Eigen bijdrage geneesmiddelen
De minister van VWS bepaalt welke geneesmiddelen worden vergoed volgens de Zorgverzekeringswet en voor welke geneesmiddelen u een eigen bijdrage moet betalen. Als u moet bijbetalen voor een medicijn, dan telt deze eigen bijdrage niet mee voor uw eigen risicobedrag. Kijk voor meer informatie op onze website. U kunt voor infor- matie ook terecht bij uw apotheker.
Eigen risico
Voor deze zorg geldt het eigen risico. Gebruikt u de door ons aangewezen preferente geneesmiddelen zoals genoemd in het Reglement farmaceutische zorg? Dan geldt het eigen risico niet. Het eigen risico geldt ook niet voor de door ons geselecteerde zorgaanbieders voor de proeftuin Blauwe Zorg in de regio Maastricht en Heuvel- land, voor zover zij de door ons geselecteerde voorkeurslongmedicatie leveren. U vindt de geselecteerde zorgaan- bieders en voorkeurslongmedicatie in het Reglement farmaceutische zorg bijlage D en E. U kunt ook kiezen voor andere longmedicatie, die niet als voorkeurslongmedicatie is geselecteerd. In dat geval geldt het verplicht en vrijwillig eigen risico wel.
Houdt u er rekening mee dat de dienstverlening van de apotheek, bijvoorbeeld de terhandstellingskosten, het begeleidingsgesprek bij een nieuw geneesmiddel of een inhalatie instructie wel onder het eigen risico vallen. Kijk voor meer informatie in artikel 7 en 8 van deze verzekeringsvoorwaarden.
Wie mag de zorg verlenen
Apotheker of apotheekhoudend huisarts.
Een overzicht van de door ons gecontracteerde zorgaanbieders vindt u op onze website.
Gaat u naar een zorgaanbieder waarmee wij voor de betreffende zorg geen overeenkomst hebben gesloten? Houdt u er dan rekening mee dat u waarschijnlijk een deel van de kosten zelf moet betalen. Kijk voor meer informatie in artikel 1.4 en 1.6 van deze verzekeringsvoorwaarden.
Recept (voorschrift)
Xxxxxxxx, verloskundige, tandarts, orthodontist, medisch specialist of kaakchirurg.
Toestemming
Gaat u naar een apotheker of apotheekhoudend huisarts waarmee wij voor de betreffende zorg een overeenkomst hebben gesloten? U kunt dan het door uw arts ingevulde formulier tegelijk met het recept inleveren. Uw apotheker beoordeelt of u voldoet aan de voorwaarden. Als u om privacyoverwegingen dit formulier niet bij uw apotheek wilt inleveren, dan kunt u ons het formulier ook rechtstreeks (laten) sturen.
Gaat u naar een apotheker of apotheekhoudend huisarts waarmee wij voor de betreffende zorg geen overeen- komst hebben gesloten? U kunt dan vooraf toestemming vragen door de artsenverklaring rechtstreeks bij ons in te dienen. Kijk voor het adres voor in de voorwaarden of op onze website.
Bijzonderheden
1. Add-on geneesmiddelen en ozp-stollingsfactoren die zijn opgenomen in de G-standaard van de firma Z-Index worden uitsluitend vergoed als onderdeel van medisch specialistische zorg.
2. Farmaceutische begeleiding bij ziekenhuisopname, dagbehandeling of polikliniekbezoek en farmaceutische begeleiding in verband met ontslag uit het ziekenhuis worden uitsluitend vergoed als onderdeel van medisch specialistische zorg.
Anticonceptiemiddelen
Xxxx u jonger dan 21 jaar? Dan hebt u recht op anticonceptiemiddelen zoals anticonceptiepil, een anticonceptief staafje, spiraaltje, ring of pessarium. Voor sommige middelen is een eigen bijdrage van toepassing.
Xxxx u 21 jaar of ouder? U hebt alleen recht op anticonceptiemiddelen als u deze middelen gebruikt voor de behan- deling van endometriose of menorragie (als er sprake is van bloedarmoede). Als u geen recht hebt op deze vergoe- ding, dan krijgt u de kosten van het anticonceptiemiddel mogelijk wel vergoed als u een aanvullende verzekering hebt. Raadpleeg voor meer informatie de voorwaarden van uw aanvullende verzekering.
Ongeacht uw leeftijd, hebt u recht op het plaatsen en verwijderen van een anticonceptiemiddel zoals een spiraaltje of implanonstaafje door een huisarts of een medisch specialist. Voor het plaatsen of verwijderen van een spiraaltje mag u ook naar een daartoe gecertificeerde verloskundige.
Artikel 35. Dieetpreparaten
Omschrijving
U hebt recht op polymere, oligomere, monomere en modulaire dieetpreparaten.
U hebt alleen recht op deze dieetpreparaten als u niet kunt uitkomen met aangepaste normale voeding en andere producten van bijzondere voeding en u:
a. lijdt aan een stofwisselingsstoornis;
b. lijdt aan een voedselallergie;
c. lijdt aan een resorptiestoornis;
d. lijdt aan een, via een gevalideerd screeningsinstrument vastgestelde, ziektegerelateerde ondervoeding of een risico daarop, of;
e. daarop bent aangewezen overeenkomstig de richtlijnen die in Nederland door de desbetreffende beroeps- groepen zijn aanvaard.
Voorkeursdrinkvoeding (voorkeursproducten)
Wij kunnen voor enkele groepen drinkvoeding waarop u recht hebt op basis van dit artikel, voorkeursproducten selecteren. Er is dan voorkeur voor lager geprijsde drinkvoeding (van een bepaalde fabrikant en/of een bepaald merk). U vindt de lijst met de door ons geselecteerde drinkvoeding in het Reglement farmaceutische zorg op onze website. Wij kunnen de lijst met geselecteerde drinkvoedingen (voorkeursproducten) op ieder moment wijzigen. U ontvangt hierover van ons informatie.
Uw voordeel
Gebruikt u de door ons geselecteerde voorkeursdrinkvoeding? Dan hebt u een voordeel. Het verplicht en vrijwillig eigen risico gelden dan namelijk niet. U kunt ook kiezen voor andere drinkvoeding, die niet als voorkeursdrinkvoe- ding is geselecteerd. In dat geval geldt het verplicht en vrijwillig eigen risico wel.
Eigen risico
Voor deze zorg geldt het eigen risico. Kijk voor meer informatie in artikel 7 en 8 van deze verzekeringsvoor- waarden.
Wie mag de dieetpreparaten leveren
Apotheker, apotheekhoudend huisarts of een door ons aangewezen zorgaanbieder. Voor sondevoeding kunt u alleen terecht bij Mediq Tefa, Sorgente, MediReva en Medizorg/Eurocept.
Een overzicht van de door ons gecontracteerde en aangewezen zorgaanbieders vindt u op onze website.
Gaat u naar een apotheker of apotheekhoudend huisarts waarmee wij voor de betreffende zorg geen overeen- komst hebben gesloten? Houdt u er dan rekening mee dat u waarschijnlijk een deel van de kosten zelf moet betalen. Kijk voor meer informatie in artikel 1.4 en 1.6 van deze verzekeringsvoorwaarden.
Let op
Gaat u voor sondevoeding naar een andere (zorg)aanbieder dan Mediq Tefa, Sorgente, MediReva of Medizorg/ Eurocept? Dan hebt u geen recht op vergoeding.
Koopt u een dieetpreparaat in de algemene verkoop, zoals de supermarkt of drogist? Xxx krijgt u geen vergoeding.
U hebt vooraf onze toestemming nodig. Voor het aanvragen van toestemming, kan uw behandelend arts of diëtist een Verklaring dieetpreparaten van onze website downloaden en invullen.
Gaat u naar een zorgaanbieder waarmee wij voor de betreffende zorg een overeenkomst hebben gesloten? U kunt dan de door uw arts of diëtist ingevulde Verklaring dieetpreparaten inleveren. Uw zorgaanbieder beoordeelt of u voldoet aan de voorwaarden. Als u om privacyoverwegingen dit formulier niet bij uw zorgaanbieder wilt inleveren, dan kunt u ons het formulier ook rechtstreeks (laten) sturen. Gaat u naar een zorgaanbieder waarmee wij voor de betreffende zorg geen overeenkomst hebben gesloten? U kunt dan voorafgaande toestemming vragen door de Verklaring dieetpreparaten rechtstreeks naar ons te (laten) sturen. Kijk voor het adres voor in de voorwaarden of op onze website.
Dieetproducten (geen vergoeding)
Een dieetproduct is een voedingsmiddel met een andere samenstelling. Voorbeelden zijn glutenvrije of zoutarme producten. Deze producten vergoeden wij niet.
HULPMIDDELENZORG
Artikel 36. Hulpmiddelen en verbandmiddelen
Omschrijving
U hebt recht op functionerende hulpmiddelen en verbandmiddelen zoals genoemd in het Besluit zorgverzekering en de Regeling zorgverzekering. In het Reglement hulpmiddelen hebben wij nadere voorwaarden gesteld aan het verkrijgen van deze hulpmiddelen. U vindt het Besluit zorgverzekering, de Regeling zorgverzekering en het Reglement hulpmiddelen op onze website. Bepaalde groepen van hulpmiddelen zijn in de Regeling zorgverzeke- ring functiegericht omschreven. Dat betekent dat de zorgverzekeraar zelf in het Reglement hulpmiddelen kan bepalen welke hulpmiddelen daar onder vallen. Wilt u een hulpmiddel dat behoort tot de groep van functiegericht omschreven hulpmiddelen maar is dit hulpmiddel niet in het Reglement hulpmiddelen opgenomen? Dient u dan een aanvraag bij ons in.
De meeste hulpmiddelen en verbandmiddelen ontvangt u in eigendom. Krijgt u het hulpmiddel in eigendom? Xxx is en blijft het hulpmiddel van u. Andere hulpmiddelen ontvangt u in bruikleen. Bruikleen betekent dat u het hulpmiddel kunt gebruiken zolang u hierop bent aangewezen en zolang u bij ons bent verzekerd. U sluit met ons of de zorgaanbieder een bruikleenovereenkomst, waarin uw rechten en plichten zijn opgenomen. Hulpmiddelen in bruikleen kunt u alleen in bruikleen krijgen bij een zorgaanbieder waarmee wij een overeenkomst hebben gesloten.
In het Reglement hulpmiddelen vindt u de volgende informatie:
- of u het hulpmiddel in eigendom of in bruikleen krijgt;
- de kwaliteitseisen waaraan de zorgaanbieder moet voldoen;
- of u een verwijzing nodig hebt en zo ja, van wie;
- of u vooraf onze toestemming nodig hebt (voor eerste aanschaf, herhaling of reparatie);
- gebruikstermijn van het betreffende hulpmiddel. Deze gebruikstermijn is richtinggevend. Als dit nodig is, dan kunt u ons vragen hiervan af te wijken;
- maximum te leveren aantallen/stuks. Deze aantallen/stuks zijn richtinggevend. Als dit nodig is, dan kunt u ons vragen hiervan af te wijken;
- bijzonderheden zoals maximale vergoedingen of wettelijke eigen bijdragen.
U ontvangt de hulpmiddelen gebruiksklaar. Als dat van toepassing is, ontvangt u het hulpmiddel inclusief eerste batterijen, oplaadapparatuur en/of gebruiksinstructie.
Informatie over gecontracteerde zorgaanbieders
Wij maken met zorgaanbieders afspraken over de kwaliteit, prijs en service. Als u naar een zorgaanbieder gaat waarmee wij voor de betreffende zorg een overeenkomst hebben gesloten, dan kunt u een goed product en uit- stekende dienstverlening verwachten. Ook hoeft u zelf geen toestemming aan te vragen of kosten voor te schieten. Wij betalen de kosten namelijk rechtstreeks aan de zorgaanbieder.
Eigen bijdrage/maximale vergoeding
U vindt in het Reglement hulpmiddelen voor welke hulpmiddelen een wettelijke eigen bijdrage of maximumver- goeding geldt.
Voor deze zorg geldt het eigen risico. Voor hulpmiddelen in bruikleen geldt het eigen risico niet. Kijk voor meer informatie in artikel 7 en 8 van deze verzekeringsvoorwaarden.
Wie mag de hulpmiddelen en verbandmiddelen leveren
Een zorgaanbieder voor hulpmiddelen.
Een overzicht van de door ons gecontracteerde zorgaanbieders vindt u op onze website.
Gaat u naar een zorgaanbieder waarmee wij voor de betreffende zorg geen overeenkomst hebben gesloten? Houdt u er dan rekening mee dat u waarschijnlijk een deel van de kosten zelf moet betalen. Kijk voor meer informatie in artikel 1.4 en 1.6 van deze verzekeringsvoorwaarden.
In het Reglement hulpmiddelen vindt u of deze zorgaanbieder aan bepaalde kwaliteitseisen moet voldoen.
IncontinentieZorgService voor vrouwen
Met deze service kunt u, onder begeleiding van een continentieverpleegkundige, eenvoudig en in korte tijd zelf een belangrijke stap zetten naar een mogelijke oplossing voor ongewild urineverlies. Na het invullen van een diagnostisch expertsysteem dat bestaat uit een digitale vragenlijst, ontvangt u online een medische conclusie met aanbevelingen. De digitale vragenlijst vindt u op: xxx.xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.xx. Vervolgens kunt u gebruikma- ken van persoonlijke begeleiding door een continentieverpleegkundige. De zorg wordt aan huis geleverd.
Bruikleen
Gaat u naar een zorgaanbieder waarmee wij voor de betreffende zorg geen overeenkomst hebben gesloten en het betreft een hulpmiddel in bruikleen? Dan bedraagt de vergoeding maximaal 80% van de gemiddelde kosten per gebruiker per jaar. De hoogte van de gemiddelde kosten is gelijk aan de kosten die wij betaald zouden hebben voor verstrekking van een hulpmiddel in bruikleen.
Verwijsbrief nodig van
In het Reglement hulpmiddelen vindt u voor welke hulpmiddelen u een verwijzing nodig hebt. In de verwijsbrief moet de indicatie vermeld staan.
Toestemming
In het Reglement hulpmiddelen vindt u voor welke hulpmiddelen u vooraf toestemming nodig hebt. De toestem- mingsprocedure vindt u in artikel 1.9 van deze voorwaarden.
Bijzonderheden
1. U moet het hulpmiddel goed verzorgen. U krijgt binnen de normale gemiddelde gebruikstermijn alleen toestem- ming voor vervanging van een hulpmiddel als het huidige hulpmiddel niet meer adequaat is. U kunt een verzoek tot vervanging binnen de gebruikstermijn, wijziging of reparatie vooraf gemotiveerd bij ons indienen.
2. U kunt toestemming krijgen voor een tweede exemplaar van het hulpmiddel als u daar redelijkerwijs op bent aangewezen.
3. Als u een hulpmiddel in bruikleen hebt ontvangen kan controle plaatsvinden. Als wij van oordeel zijn dat u redelijkerwijs niet (langer) op het hulpmiddel bent aangewezen, kunnen wij het hulpmiddel terugvorderen.
VERBLIJF IN EEN INSTELLING
Artikel 37. Verblijf
Omschrijving
U hebt recht op medisch noodzakelijk verblijf van 24 uur of langer in verband met huisartsenzorg (artikel 11), verloskundige zorg (artikel 14.1), medisch specialistische zorg (artikelen 15 tot en met 22), gespecialiseerde GGZ (artikel 25) en chirurgische tandheelkundige hulp van specialistische aard (mondzorg, artikel 31 en artikel 32) zoals opgenomen in deze verzekeringsvoorwaarden, gedurende een onafgebroken periode van maximaal 3 jaar
(1095 dagen), zoals omschreven in artikel 2.12 van het Besluit zorgverzekering. Verblijf omvat ook de noodzakelijke verpleging, verzorging en paramedische zorg.
Eigen risico
Voor deze zorg geldt het eigen risico. Kijk voor meer informatie in artikel 7 en 8 van deze verzekeringsvoorwaarden.
Waar mag het verblijf plaatsvinden
Het verblijf mag plaatsvinden in een ziekenhuis, op een psychiatrische afdeling van een ziekenhuis, in een
GGZ-instelling of in een revalidatie-instelling. Eerstelijnsverblijf mag plaatsvinden in een instelling waar de genees- kundige zorg onder verantwoordelijkheid van de huisarts, specialist ouderengeneeskunde of arts voor verstandelijk gehandicapten wordt verleend.
Een overzicht van de door ons gecontracteerde zorgaanbieders vindt u op onze website.
Gaat u naar een instelling waarmee wij voor de betreffende zorg geen overeenkomst hebben gesloten? Houdt u er dan rekening mee dat u waarschijnlijk een deel van de kosten zelf moet betalen. Kijk voor meer informatie in artikel 1.4 en 1.6 van deze verzekeringsvoorwaarden.
Op voorschrift van
Xxxxxxxx, verloskundige, medisch specialist, psychiater of kaakchirurg. Zij stellen vast of verblijf medisch noodzakelijk is in verband met de geneeskundige zorg of medisch noodzakelijk in verband met chirurgische hulp van specialisti- sche aard als bedoeld in artikel 32, Kaakchirurgie voor verzekerden van 18 jaar en ouder.
Toestemming
U hebt vooraf alleen onze toestemming nodig voor verblijf in verband met medisch specialistische zorg (artikel 15), plastische en/of reconstructieve chirurgie (artikel 20), gespecialiseerde GGZ (artikel 25) en mondzorg (artikel 31 en 32) als dit in het betreffende zorgartikel is aangegeven. Kijk voor meer informatie in het betreffende zorgartikel.
Bijzonderheden
1. Een onderbreking van maximaal 30 dagen wordt niet als onderbreking beschouwd, maar deze dagen tellen niet mee voor de berekening van de 3 jaar (1095 dagen) bedoeld in dit artikel onder omschrijving. Onderbrekingen door weekend- en vakantieverlof tellen wél mee voor de berekening van de 3 jaar.
2. Hebt u op 31 december 2016 op grond van een indicatiebesluit van het CIZ recht op eerstelijnsverblijf als bedoeld in artikel 1.2, tweede lid, van de Subsidieregeling eerstelijns verblijf 2016? Dan hebt u recht op voortzetting van de zorg bij dezelfde zorgaanbieder. De voortzetting van de zorg geldt vanaf de ingangsdatum van het indicatie- besluit voor een periode van:
- 3 jaar bij eerstelijnsverblijf voor palliatief terminale zorg;
- 3 maanden voor ander eerstelijnsverblijf.
Als uw gezondheidssituatie wijzigt waardoor de zorgzwaarte wijzigt, dan hebt u een voorschrift nodig zoals in dit artikel vermeld.
ZIEKENVERVOER
Artikel 38. Ambulancevervoer en zittend ziekenvervoer
Omschrijving
U hebt recht op:
1. medisch noodzakelijk ambulancevervoer als bedoeld in artikel 1, eerste lid, van de Tijdelijke Wet ambulancezorg over een afstand van maximaal 200 kilometer, enkele reis:
a. naar een zorgaanbieder of een instelling voor zorg waarvan de kosten geheel of gedeeltelijk verzekerd zijn in de zorgverzekering;
b. naar een instelling waar u geheel of gedeeltelijk ten laste van de Wlz gaat verblijven;
c. als u jonger bent dan 18 jaar, naar een zorgaanbieder bij wie of een instelling waarin u geestelijke gezond- heidszorg zult ontvangen waarvan de kosten geheel of gedeeltelijk ten laste komen van het krachtens de Jeugdwet verantwoordelijke college van burgemeester en wethouders;
d. vanuit een Wlz-instelling, bedoeld in dit artikel onder omschrijving, punt 1b, naar:
- een zorgaanbieder of instelling voor onderzoek of behandeling die geheel of gedeeltelijk ten laste van de Wlz komt;
- een zorgaanbieder of instelling voor het aanmeten en passen van een prothese die geheel of gedeeltelijk ten laste van de Wlz komt;
e. naar uw woning of een andere woning, als u in uw woning redelijkerwijs niet de nodige verzorging kunt krijgen als u van een van de zorgaanbieders of instellingen komt, bedoeld in dit artikel onder omschrijving punt 1a tot en met d;
2. zittend ziekenvervoer over een afstand van maximaal 200 kilometer, enkele reis. Dit is ziekenvervoer per auto, anders dan per ambulance, dan wel vervoer in de laagste klasse van een openbaar middel van vervoer van en naar een zorgaanbieder, instelling of woning, als bedoeld onder punt 1.
U hebt dit recht uitsluitend in de volgende situaties:
a. u moet nierdialyses ondergaan;
b. u moet oncologische behandelingen met chemotherapie of radiotherapie ondergaan;
c. u kunt zich uitsluitend met een rolstoel verplaatsen;
d. uw gezichtsvermogen is zodanig beperkt dat u zich niet zonder begeleiding kunt verplaatsen;
Wanneer komt u in aanmerking voor zittend ziekenvervoer op basis van een visuele handicap?
Uw visuele handicap moet dusdanig zijn, dat u niet in staat bent om met openbaar vervoer te reizen. Dit wordt onder andere bepaald door uw visus (gezichtsscherpte)en door uw gezichtsveld. U hebt recht op zittend ziekenver- voer, als uw visus aan beide ogen kleiner is dan 0,1 of wanneer u een gezichtsveldbeperking hebt van minder dan 20 graden. Het kan ook voorkomen dat u een combinatie hebt van een slechte visus en een zeer ernstige gezichts- veldbeperking. In dat geval is een individuele beoordeling nodig, om uw recht op vervoer te kunnen beoordelen.
e. u bent jonger dan 18 jaar en u bent aangewezen op verzorging vanwege complexe somatische problematiek of vanwege een lichamelijke handicap als bedoeld in artikel 2.10 van het Besluit zorgverzekering (intensieve kindzorg);
f. u bent voor de behandeling van een langdurige ziekte of aandoening langdurig aangewezen op vervoer en het niet verstrekken of vergoeden van dat vervoer zal voor u leiden tot een onbillijkheid van overwegende aard (hardheidsclausule). Deze hardheidsclausule geldt per jaar.
Wanneer kunt u een beroep doen op de hardheidsclausule?
Als de uitkomst van de rekensom ‘aantal aaneengesloten maanden (maximaal 12) dat vervoer noodzakelijk is x het aantal keren per week x het aantal kilometers enkele reis’ groter of gelijk is aan 250. Bijvoorbeeld: u moest 5 maan- den lang 2 keer per week naar het ziekenhuis. De reisafstand enkele reis was 25 kilometer (km). Dan kunt u een beroep doen op de hardheidsclausule, want 5 maanden x 2 keer per week x 25 km enkele reis is 250.
Het ziekenvervoer zoals opgenomen in dit artikel omvat ook vervoer van een begeleider, als er begeleiding noodza- kelijk is, of als het begeleiding betreft van kinderen jonger dan 16 jaar. In bijzondere gevallen kunnen wij vervoer van 2 begeleiders toestaan.
Eigen bijdrage
U bent een wettelijke eigen bijdrage verschuldigd van maximaal € 100 per kalenderjaar voor zittend ziekenvervoer. Er geldt geen eigen bijdrage voor ambulancevervoer.
Eigen risico
Voor deze zorg geldt het eigen risico. Kijk voor meer informatie in artikel 7 en 8 van deze verzekeringsvoor- waarden.
Wie mag het ambulancevervoer en zittend ziekenvervoer verzorgen
1. Ambulancevervoer: vergunninghoudende ambulancevervoerder.
2. Zittend ziekenvervoer:
- taxivervoerder;
- openbaar vervoerder. Vergoeding is gebaseerd op basis van OV-kaart, 2e klasse;
- eigen vervoer met een particuliere auto door uzelf of mantelzorgers (familieleden, mensen uit de naaste omgeving): vergoeding van € 0,28 per kilometer. De afstand wordt berekend volgens de snelste route van de ANWB-routeplanner. De heen- en terugreis worden apart berekend.
Een overzicht van de door ons gecontracteerde zorgaanbieders vindt u op onze website.
Maakt u gebruik van een ambulance- of taxivervoerder waarmee wij geen overeenkomst hebben gesloten? Houdt u er dan rekening mee dat u waarschijnlijk een deel van de kosten zelf moet betalen. Kijk voor meer informatie in artikel 1.4 en 1.6 van deze verzekeringsvoorwaarden.
Op voorschrift van
Huisarts of medisch specialist. Voor zittend ziekenvervoer zoals vermeld onder omschrijving, punt 2e (intensieve kindzorg) hebt u een voorschrift van de kinderarts nodig.
U hebt geen voorschrift nodig voor ambulancevervoer in spoedgevallen.
Toestemming
U hebt alleen vooraf onze toestemming nodig voor zittend ziekenvervoer. U kunt deze toestemming aanvragen met het Formulier medische verklaring zittend ziekenvervoer. Dit formulier vindt u op onze website.
Toestemming voor zittend ziekenvervoer voor nierdialyses en oncologische behandelingen met chemotherapie of radiotherapie kunt u ook telefonisch aanvragen via de vervoersdesk. De toestemming voor zittend ziekenvervoer voor intensieve kindzorg zoals omschreven onder omschrijving punt 2e van en naar een verpleegkundig kinderdag- verblijf kunt u ook telefonisch aanvragen via de vervoersdesk. Kijk voor het telefoonnummer van de vervoersdesk op onze website.
Bijzonderheden
1. Als wij u toestemming geven om naar een bepaalde zorgaanbieder of instelling te gaan, geldt de beperking van 200 kilometer niet.
2. In gevallen waarin ziekenvervoer per ambulance, auto of een openbaar middel van vervoer niet mogelijk is, kunnen wij toestaan dat het ziekenvervoer plaatsvindt met een ander door ons aan te geven vervoermiddel.
ZORGBEMIDDELING
Artikel 39. Zorgadvies en bemiddeling
Omschrijving
U hebt recht op bemiddeling voor zorg als er sprake is van een niet-aanvaardbare lange wachttijd voor behandeling door een zorgaanbieder die deze zorg mag leveren volgens de zorgverzekering. U kunt voor deze zorgbemiddeling een beroep doen op onze afdeling Zorgadvies en bemiddeling. Deze afdeling kunt u bereiken via onze website.
U kunt ook een beroep doen op deze afdeling bij algemene vragen over de zorg. Denk hierbij aan het zoeken naar een zorgaanbieder met een bepaalde expertise of hulp bij het vinden van de juiste weg binnen de zorg. Wij bekijken samen met u welke mogelijkheden er zijn.
Als er geen oplossing kan worden geboden of als de zorg door deze oplossing niet-tijdig kan worden geleverd, mag u gebruikmaken van een zorgaanbieder waarmee wij voor de betreffende zorg geen overeenkomst hebben gesloten. De kosten van deze niet-gecontracteerde zorgaanbieder vergoeden wij tot maximaal de in Nederland geldende Wmg-tarieven. Als er geen Wmg-tarieven gelden, worden de kosten vergoed tot maximaal de in Neder- land geldende redelijke marktprijs.
III. Begripsomschrijvingen
Acute zorg: als acute zorg, ofwel cruciale zorg kan worden aangemerkt wat is opgenomen in het Besluit beschikbaarheid- bijdrage Wmg. Het betreft ambulancezorg, spoedeisende hulp, acute verloskunde, crisisopvang GGZ. Als het zorg betreft die in het buitenland wordt verleend dan betreft acute zorg ook zorg die redelijkerwijs niet kan worden uitgesteld tot u in uw woonland bent teruggekeerd.
CAK: Centraal Administratie Kantoor.
Collectieve overeenkomst: een collectieve overeenkomst van ziektekostenverzekering gesloten tussen de zorgverzekeraar en een werkgever of rechtspersoon met als doel de aangesloten deelnemers de mogelijkheid te bieden onder de in deze overeenkomst omschreven voorwaarden een zorgverzekering en eventuele aanvullende verzekeringen te sluiten.
Diagnose-behandelcombinatie (dbc): een dbc beschrijft door middel van een dbc-code die vastgesteld wordt door de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa), het afgesloten en gevalideerde traject van medisch specialistische zorg en gespecialiseerde GGZ (tweedelijns curatieve GGZ). Dit omvat (een deel van) het totale zorgtraject van de diagnose die de zorgaanbieder stelt tot en met de (eventuele) behandeling die hieruit volgt.
Het dbc-traject begint op het moment dat verzekerde zich meldt met zijn zorgvraag en wordt afgesloten aan het eind van de behandeling of na 120 dagen voor medisch specialistische zorg en na 365 dagen voor gespecialiseerde GGZ.
Eigen bijdrage: een vastgesteld bedrag/aandeel op de in deze verzekeringsvoorwaarden genoemde aanspraken op (vergoe- ding van de kosten van) zorg, dat u zelf moet betalen voordat u recht hebt op (vergoeding van de kosten van) het resterende deel van de zorg.
Eigen risico:
1. verplicht eigen risico: een bedrag aan kosten van zorg of overige diensten als bedoeld bij of krachtens artikel 11 van de Zorgverzekeringswet, dat voor u zelf moet betalen;
2. vrijwillig eigen risico: een door u als verzekeringnemer met de zorgverzekeraar als onderdeel van de zorgverze- kering overeengekomen bedrag aan kosten van zorg of overige diensten, als bedoeld bij of krachtens artikel 11 van de Zorgverzekeringswet, dat u zelf moet betalen.
Europese Unie en EER-lidstaat: hieronder worden behalve Nederland de volgende landen binnen de Europese Unie verstaan: België, Bulgarije, Xxxxxx (xxx Xxxxxxx xxxx), Xxxxxxxxxx, Xxxxxxxxx, Xxxxxxx, Xxxxxxx, Xxxxxxxxx (inclusief Guadeloupe, Xxxxx Xxxxxx, Xxxxxxxxxx, Xx. Xxxxxxxxxx, Xx. Xxxxxx xx Xx Xxxxxxx), Xxxxxxxxxxx, Xxxxxxxxx, Xxxxxxx, Xxxxxx, Xxxxxxx, Xxxxxxx, Xxxxxxxx, Xxxxxxxxx, Xxxxx, Xxxxxxxxxx, Xxxxx, Xxxxxxxx (inclusief Xxxxxxx xx xx Xxxxxx), Xxxxxxxx, Xxxxxxxx, Xxxxxxxxx, Xxxxxx (inclusief Ceuta, Melilla en de Canarische eilanden), Tsjechië, het Verenigd Koninkrijk (inclusief Gibraltar) en Zweden. Op grond van verdragsbepalingen is Zwitserland hiermee gelijkgesteld. Ook worden hieronder verstaan de EER-landen (lidstaten die partij zijn bij de Overeenkomst betreffende de Europese Economische Ruimte): Liechtenstein, Noorwegen en IJsland.
Fraude: het opzettelijk plegen of trachten te plegen van valsheid in geschrifte, bedrog, benadeling van schuldeisers of rechthebbenden en/of verduistering, bij de totstandkoming en/of uitvoering van een overeenkomst van (zorg) verzekering, gericht op het verkrijgen van een uitkering, vergoeding of prestatie waarop geen recht bestaat, of een verzekeringsdekking te verkrijgen onder valse voorwendselen.
Geboortecentrum: eerstelijns geboortecentrum voor het faciliteren van natale zorg (zorg tijdens de bevalling) en post- natale zorg (zorg gedurende de eerste 10 dagen na de bevalling), waarvan het beheer en de exploitatie wordt uitgevoerd door aanbieders van eerstelijns geboortezorg. Het beheer en exploitatie van het eerstelijns geboorte- centrum kan ook worden uitgevoerd door zorgaanbieders anders dan eerstelijns verloskundigen, zoals kraamzorg- instanties.
GGZ: Geestelijke gezondheidszorg.
GGZ-instelling: instelling die geneeskundige zorg levert in verband met een psychiatrische aandoening en als zodanig is toegelaten volgens de Wet toelating zorginstellingen (WTZi).
Instelling:
1. een instelling in de zin van de Wet toelating zorginstellingen;
2. een in het buitenland gevestigde rechtspersoon die in het desbetreffende land zorg verleent in het kader van het in dat land bestaande sociale zekerheidsstelsel, of zich richt op het verlenen van zorg aan specifieke groepen van publieke functionarissen.
IZZ Basisverzekering, Variant Natura: een tussen de zorgverzekeraar en de verzekeringnemer voor een verzekeringsplich- tige gesloten zorgverzekering. In deze verzekeringsvoorwaarden wordt de IZZ Basisverzekering, Variant Natura aangeduid met ‘de zorgverzekering’.
IZZ Zorgverzekeraar: IZZ Zorgverzekeraar N.V., statutair gevestigd in Arnhem, KvK-nummer: 09143315. IZZ Zorgverzekeraar is ingeschreven in het Register Verzekeraars van de Autoriteit Financiële Markten (AFM) en De Nederlandsche Bank (DNB), vergunningnummer: 12001039. In deze verzekeringvoorwaarden wordt IZZ Zorgverzekeraar aangeduid met ‘wij’ en ‘ons’.
KNMG: de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst (KNMG) is een federatie van beroeps- verenigingen van artsen en de vereniging De Geneeskundestudent en behartigt de belangen van artsen in Neder- land.
NZa: Nederlandse zorgautoriteit.
Schriftelijk: waar in deze verzekeringsvoorwaarden wordt gesproken over ‘schriftelijk’ wordt ook verstaan ‘per e-mail’.
Toestemming (machtiging): een schriftelijke toestemming voor de afname van bepaalde zorg die door of namens de zorgverzekeraar voor u wordt verstrekt, voorafgaande aan de afname van die bepaalde zorg.
U: verzekeringnemer en/of verzekerde.
Verblijf: verblijf met een duur van 24 uur of langer.
Verdragsland: een land niet behorende tot de Europese Unie of EER-lidstaten, waarmee Nederland een verdrag over sociale zekerheid heeft gesloten en waarin een regeling voor de verlening van geneeskundige zorg is opgenomen.
Hieronder worden de volgende landen verstaan: Australië (voor vakantie/tijdelijk verblijf), Bosnië-Herzegovina, Kaap-Verdië, Macedonië, Marokko, Servië-Montenegro, Tunesië en Turkije.
Verzekerde: degene voor wie het risico van behoefte aan geneeskundige zorg, als bedoeld in de Zorgverzekeringswet, door een zorgverzekering wordt gedekt en die als zodanig op het polisblad van de zorgverzekeraar staat.
Verzekeringnemer: degene die met de zorgverzekeraar een zorgverzekering heeft gesloten. In deze verzekeringsvoor- waarden worden de verzekeringnemer en verzekerde aangeduid met ‘u’. Als alleen de verzekeringnemer wordt bedoeld, wordt dit in het betreffende artikel specifiek aangegeven.
Verzekeringsplichtige: degene die op grond van de Zorgverzekeringswet verplicht is zich krachtens een zorgverzekering te verzekeren of te laten verzekeren.
Verzekeringsvoorwaarden IZZ Basisverzekering, variant Natura / verzekeringsvoorwaarden: de modelovereenkomst als bedoeld in artikel 1j van de Zorgverzekeringswet van IZZ Zorgverzekeraar.
Wlz: Wet langdurige zorg.
Wmg-tarieven: tarieven zoals vastgesteld bij of krachtens de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg).
Ziekenhuis: een instelling voor medisch specialistische zorg, die is toegelaten volgens de Wet toelating zorginstellingen (WTZi). Hierin is verblijf van 24 uur of langer toegestaan.
Zorg: zorg of overige diensten.
Zorgaanbieder: de natuurlijke persoon of rechtspersoon die beroeps- of bedrijfsmatig zorg verleent zoals omschreven in artikel 1, aanhef en sub c, onderdeel 1 van de Wmg. Onder zorgaanbieder worden ook verstaan alle behandelaren die voor de levering van de zorg worden ingeschakeld voor rekening en risico van de zorgaanbieder.
Zorgartikel: artikel dat betrekking heeft op bepaalde zorg. Zie hoofdstuk II, Zorgartikelen.
Zorgpolis: de akte waarin de tussen de verzekeringnemer en de zorgverzekeraar gesloten zorgverzekering is vastgelegd. De zorgpolis bestaat uit een polisblad en deze verzekeringsvoorwaarden.
Zorgverzekeraar, de/IZZ Zorgverzekeraar: IZZ Zorgverzekeraar N.V., statutair gevestigd in Arnhem, KvK-nummer: 09143315. IZZ Zorgverzekeraar is ingeschreven in het Register Verzekeraars van de Autoriteit Financiële Markten (AFM) en De Nederlandsche Bank (DNB), vergunningnummer: 12001039. In deze verzekeringvoorwaarden wordt IZZ Zorgverze- keraar aangeduid met ‘wij’ en ‘ons’.
Zorgverzekering: een tussen een zorgverzekeraar en een verzekeringnemer voor een verzekeringsplichtige gesloten (zorg) schadeverzekeringsovereenkomst zoals bedoeld in artikel 1 sub d van de Zorgverzekeringswet waarvan deze voorwaarden een integraal en onlosmakelijk deel uitmaken.
59 – Verzekeringsvoorwaarden IZZ Basisverzekering, Variant Natura 2017
Deel 2
Aanvullende verzekeringen
>
I. Algemeen gedeelte
Artikel 1. Verzekerde zorg
1.1. Inhoud en omvang van de verzekerde zorg
Uw aanvullende verzekering geeft u recht op (vergoeding van de kosten van) zorg zoals omschreven in deze verze- keringsvoorwaarden.
Medische noodzaak
U hebt recht op (vergoeding van de kosten van) zorg zoals omschreven in deze verzekeringsvoorwaarden als u op de zorgvorm naar inhoud en omvang redelijkerwijs bent aangewezen en als de zorgvorm doelmatig en doeltref- fend is. De inhoud en omvang van de zorgvorm wordt mede bepaald door wat de betreffende zorgaanbieders aan zorg ‘plegen te bieden’. Ook wordt de inhoud en omvang bepaald door de stand van de wetenschap en de praktijk. Deze wordt vastgesteld aan de hand van de Evidence Based Medicine (EBM)-methode. Als de stand van de weten- schap en praktijk ontbreekt, wordt de inhoud en vorm van de zorg bepaald door wat binnen het betrokken vakge- bied geldt als verantwoorde en adequate zorg.
1.2. Vergoeding van de kosten van zorg
U hebt recht op vergoeding van de kosten van (verzekerde) zorg tot maximaal de in Nederland geldende
Wmg-tarieven. Als er geen Wmg-tarieven gelden, vergoeden wij de kosten tot maximaal de in Nederland geldende redelijke marktprijs
Gaat u naar een door ons gecontracteerde zorgaanbieder? Dan worden de kosten van zorg vergoed op basis van het met de betrokken zorgaanbieders overeengekomen tarief.
Gaat u naar een niet door ons gecontracteerde zorgaanbieder? Dan kan het zijn dat u (een deel van) de rekening zelf moet betalen. Dit kunt u in het betreffende zorgartikel terugvinden. De maximale vergoeding vindt u in de ‘Lijst maximale vergoedingen niet-gecontracteerde zorgaanbieders’. Deze lijst vindt u op onze website.
1.3. Wie mag de zorg verlenen
Uw zorgaanbieder moet voldoen aan bepaalde voorwaarden. In het betreffende zorgartikel vindt u welke zorgaan- bieders de zorg mogen verlenen en aan welke aanvullende voorwaarden de zorgaanbieder moet voldoen. Voor een aantal vormen van zorg hebben we zorgaanbieders gecontracteerd, aangewezen of erkend. Alleen deze zorgaan- bieders mogen de zorg verlenen.
Een overzicht van de door ons gecontracteerde, aangewezen en erkende zorgaanbieders vindt u op onze website.
1.4. Xxx maakt u aanspraak op vergoeding?
Veel zorgaanbieders sturen ons de nota’s rechtstreeks.
Als u zelf een nota hebt ontvangen, dan kunt u een declaratieformulier invullen en samen met de originele nota naar ons opsturen. Stuur ons alstublieft geen kopie of aanmaning. We nemen alleen originele nota’s in behande- ling. U kunt nota’s tot maximaal 3 jaar na het begin van de behandeling indienen.
Het is belangrijk dat op de nota de volgende informatie staat:
- uw naam, adres en geboortedatum;
- soort behandeling, het bedrag per behandeling en de datum van de behandeling;
- naam en adres van de zorgaanbieder.
De nota’s moeten op zodanige manier zijn gespecificeerd, dat er direct en eenduidig uit kan worden opgemaakt tot welke vergoeding wij verplicht zijn. Voor de omrekening van buitenlandse nota’s in euro’s gebruiken wij de histori- cal rates van xxx.XX.xxx. Hierbij gaan we uit van de koers op de dag dat de behandeling heeft plaatsgevonden. Nota’s moeten zijn geschreven in het Nederlands, Duits, Xxxxxx, Xxxxx of Spaans. Als wij het noodzakelijk vinden, dan kunnen wij u vragen om een nota te laten vertalen door een beëdigd vertaler. De vertaalkosten vergoeden wij niet. Wij hebben het recht te wachten met betaling van de nota totdat betaling van de kosten door u is aangetoond.
Online declareren
U kunt gebruikmaken van onze online declaratieservice. Ga naar ’Mijn IZZ’ en volg daar de uitleg voor online decla- reren. Na het indienen van de declaratie vragen wij u de originele nota een jaar te bewaren. Wij kunnen de nota’s opvragen in verband met controle. Als u de nota’s niet kunt overleggen, dan kunnen wij de uitgekeerde bedragen bij u terugvorderen of verrekenen met aan u verschuldigde bedragen.
1.5. Rechtstreekse betaling
Wij hebben het recht om de kosten van zorg rechtstreeks te betalen aan de zorgaanbieder. Met deze betaling vervalt uw recht op vergoeding.
1.6. Verrekening van kosten
Als wij rechtstreeks aan de zorgaanbieder betalen en meer vergoeden dan waartoe wij ten opzichte van u gehou- den zijn of de kosten van zorg komen anderszins voor uw rekening, dan bent u als verzekeringnemer de kosten verschuldigd aan ons. Deze bedragen brengen wij later bij u als verzekeringnemer in rekening. U bent verplicht deze bedragen te betalen. Wij kunnen deze bedragen verrekenen met aan u verschuldigde bedragen.
1.7. Verwijzing, voorschrift of toestemming
Voor sommige vormen van zorg hebt u een verwijzing, voorschrift en/of een schriftelijke toestemming vooraf nodig, waaruit blijkt dat u bent aangewezen op de zorg. Dit geven wij aan in het betreffende zorgartikel.
Verwijzing of voorschrift
Staat in het zorgartikel dat u een verwijzing of voorschrift nodig hebt? Dan kunt u die vragen aan de zorgaanbie- der die wij in het artikel noemen. Vaak is dat de huisarts.
Toestemming
U hebt in een aantal gevallen onze toestemming nodig voordat de zorg wordt geleverd. Deze toestemming noemen we ook wel een machtiging. Als u vooraf geen toestemming hebt gekregen, dan hebt u geen recht op (vergoeding van de kosten van) zorg. Gaat u naar een zorgaanbieder met wie wij een contract hebben gesloten? Dan hoeft u niet zelf toestemming bij ons aan te vragen. Uw zorgaanbieder beoordeelt in dit geval of u voldoet aan de voorwaarden en/of hij vraagt voor u toestemming bij ons aan. U kunt uw aanvraag ook rechtstreeks bij ons indienen. Ons adres vindt u voor in deze verzekeringsvoorwaarden.
Gaat u naar een zorgaanbieder waarmee wij geen contract hebben gesloten? Dan moet u zelf bij ons toestemming aanvragen.
1.8. Wanneer hebt u recht op (vergoeding van kosten van) verzekerde zorg?
U hebt recht op (vergoeding van de kosten van) zorg als de zorg is geleverd tijdens de looptijd van uw aanvullende verzekering. Als in deze verzekeringsvoorwaarden wordt gesproken over (kalender)jaar dan is voor de beoordeling aan welk (kalender)jaar de gedeclareerde kosten moeten worden toegerekend de door de zorgaanbieder opgege- ven datum waarop de zorg is geleverd bepalend. Als een behandeling in twee kalenderjaren valt en de zorgaanbie- der de kosten hiervan in één bedrag in rekening mag brengen (bijvoorbeeld een diagnose-behandelcombinatie), dan vergoeden wij deze kosten als de behandeling is gestart binnen de looptijd van de aanvullende verzekering en worden de kosten toegerekend aan het kalenderjaar waarin de behandeling is gestart.
1.9. Uitsluitingen
U hebt geen recht op:
- vergoeding van kosten omdat u niet op een afspraak met een zorgaanbieder bent verschenen (de zogenoemde ‘no show fee’);
- vergoeding van kosten van schriftelijke verklaringen, bemiddelingskosten die zonder onze voorafgaande schrif- telijke akkoordverklaring door derden in rekening worden gebracht, administratiekosten of kosten wegens het niet op tijd betalen van nota’s van zorgaanbieders;
- vergoeding van eigen bijdragen die of eigen risico dat u, verschuldigd bent op grond van enige andere verzeke- ring, tenzij in deze verzekeringsvoorwaarden anders is bepaald;
- (vergoeding van kosten van) zorg waarop aanspraak zou kunnen worden gemaakt op grond van de Wlz, als de verzekerde voor deze wet verzekerd was;
- (vergoeding van kosten van) zorg waarop aanspraak kan worden gemaakt of zou kunnen worden gemaakt op grond van een zorgverzekering volgens de Zorgverzekeringswet of een daarmee overeenkomende ziektekosten- verzekering;
- (vergoeding van de kosten van) zorg waarop aanspraak kan worden gemaakt of zou kunnen worden gemaakt op grond van de Wlz, de Zorgverzekeringswet of een andere wet, voorziening of verzekering al dan niet van oudere datum als de verzekering bij ons niet zou bestaan. In dat geval is deze verzekering pas in de laatste plaats geldig. Dan zal op grond van deze verzekeringsvoorwaarden alleen die schade voor uitkering in aanmerking komen die het bedrag te boven gaat waarop u elders aanspraak zou kunnen maken. Wij hanteren het convenant samenloop reisverzekeringen en aanvullende ziektekostenverzekeringen. Zie onze website;
- vergoeding van schade die het indirecte gevolg is van ons handelen of nalaten;
- (vergoeding van de kosten van) zorg veroorzaakt door of ontstaan uit gewapend conflict, burgeroorlog, opstand, binnenlandse onlusten, oproer en muiterij die zich binnen Nederland voordoet, zoals bepaald in artikel
3.38 van de Wet op het financieel toezicht;
- (vergoeding van kosten van) zorg veroorzaakt door xxxxx schuld of opzet;
- vergoeding als de kosten in rekening worden gebracht door uw partner, kind, ouder of inwonend (ander) familielid.
1.10. Recht op zorg en overige diensten als gevolg van terroristische handelingen
Hebt u zorg nodig die het gevolg is van een of meer terroristische handelingen? Dan geldt de volgende regel. Als de totale schade die in een (kalender)jaar wordt gedeclareerd bij schade-, levens- of natura-uitvaartverzekeraars volgens de Nederlandse Herverzekeringsmaatschappij voor Terrorismeschaden N.V. (NHT) hoger zal zijn dan het maximumbedrag dat deze maatschappij per jaar herverzekert, dan hebt u maar recht op een bepaald percentage van de kosten of de waarde van de zorg. De NHT bepaalt dit percentage. Dit geldt voor schade-, levens- en uitvaart- verzekeraars (waaronder zorgverzekeraars) waarop de Wet op het financieel toezicht van toepassing is. De exacte definities en bepalingen van de hiervoor genoemde aanspraak zijn opgenomen in het Clausuleblad terrorisme- dekking van de NHT.
Waarborg uitkering bij terrorismeschade
Om te kunnen waarborgen dat u een uitkering krijgt bij terrorismeschade, hebben (bijna alle) verzekeraars in Nederland de Nederlandse Herverzekeringsmaatschappij voor Terrorismeschaden (NHT) opgericht. Ook wij zijn hierbij aangesloten. De NHT heeft een regeling opgesteld waardoor u in ieder geval (een deel van) uw schade vergoed kunt krijgen.
De NHT heeft een maximum gesteld aan het totaal uit te keren bedrag bij een terroristische daad. Het maximum, van 1 miljard euro per jaar, geldt voor alle verzekerden samen. Is de totale schade hoger, dan krijgt elke verzekerde met schade een gelijk percentage van het maximumbedrag uitgekeerd. In de praktijk kan dit dus betekenen dat u minder krijgt uitgekeerd dan de werkelijke waarde van de schade. Maar het betekent ook dat u ervan bent verze- kerd dat u in ieder geval (een deel van de) schade krijgt vergoed.
Artikel 2. Algemene bepalingen
2.1. Grondslag van de aanvullende verzekering
De verzekeringsovereenkomst is gesloten op grond van de gegevens die u op het aanvraagformulier hebt aange- geven of die u ons schriftelijk hebt doorgegeven.
2.2. Aanvullende verzekering
De verzekeringsovereenkomst geldt voor de op het polisblad vermelde of op andere schriftelijke manier aan u bevestigde aanvullende verzekering(en). Na het sluiten van de verzekeringsovereenkomst ontvangt u van ons zo snel mogelijk een polis. Vervolgens ontvangt u voorafgaand aan ieder kalenderjaar een nieuwe polis. Op het polis- blad worden de verzekerden en de voor hen gesloten verzekeringen vermeld.
Deze verzekeringsvoorwaarden maken deel uit van de verzekeringsovereenkomst en zijn van toepassing op de volgende aanvullende verzekeringen. De aanvullende verzekeringen vallen onder “Pakketten” of “Kies zelf”.
Pakketten:
Pakket “IZZ Zorg voor de Zorg”: hoofdstuk II;
- IZZ Zorg voor de Zorg: hoofdstuk II, artikelen 1 t/m 54;
- IZZ Zorg voor de Zorg + Extra 1: hoofdstuk II, artikelen 1 t/m 54;
- IZZ Zorg voor de Zorg + Extra 2: hoofdstuk II, artikelen 1 t/m 54;
- IZZ Zorg voor de Zorg + Extra 3: hoofdstuk II, artikelen 1 t/m 54; Pakket “IZZ Bijzonder Bewust”: hoofdstuk III, artikelen 1 t/m 5.
Xxxx zelf:
- XXX Xxxxx Xxxx; hoofdstuk IV, artikel 1;
- XXX Xxxxx Xxxxx; hoofdstuk IV, artikel 1;
- IZZ Buitenland Europa; hoofdstuk IV, artikelen 2 en 3
- IZZ Buitenland Wereld: hoofdstuk IV, artikelen 2 en 3;
- IZZ Tand Goed; hoofdstuk IV, artikel 4;
- XXX Xxxx Xxxxx; hoofdstuk IV, artikel 4.
Tenzij uit enige bepaling anders blijkt, zijn hoofdstuk I en V op alle verzekeringen van toepassing.
In de vergoedingstabellen van hoofdstuk II t/m IV worden de namen van de verschillende pakketten en Kies zelf- modules zonder IZZ vermeld.
2.3. Bijbehorende documenten
In deze verzekeringsvoorwaarden wordt verwezen naar documenten. Deze maken deel uit van de voorwaarden voor zover van toepassing. Het gaat om de volgende documenten:
- bijlage 1 van het Besluit zorgverzekering;
- Regeling zorgverzekering;
- Clausuleblad terrorismedekking;
- overzicht gecontracteerde en aangewezen zorgaanbieders;
- Lijst maximale vergoedingen niet-gecontracteerde zorgaanbieders;
- verwijzingsprotocol naar de lactatiekundige NVL;
- Zorgmodule Preventie Diabetische Voetulcera.
- Het Reglement Gezichtshulpmiddelen Deze documenten vindt u op onze website.
2.4. Fraude
Materiële controle en fraude onderzoek wordt verricht overeenkomstig hetgeen daarover voor de zorgverzekering bij of krachtens de Zorgverzekeringswet is bepaald. Als u fraude pleegt, dan vervalt uw recht op (vergoeding van de kosten van) zorg. Wij vorderen uitgekeerde vergoedingen bij u terug. U bent ook verplicht de kosten die voort- vloeien uit het onderzoek naar fraude te betalen.
Bij fraude registeren wij uw persoonsgegevens en de persoonsgegevens van de medeplichtige(n) of medepleger(s) in ons Incidentenregister. Dit Incidentenregister is aangemeld bij de Autoriteit persoonsgegevens en wordt beheerd door onze afdeling Veiligheidszaken. Ook kan registratie plaatsvinden van uw persoonsgegevens en de persoonsge- gevens van de medeplichtige(n) en medepleger(s):
- bij het Centrum Bestrijding Verzekeringsfraude van het Verbond van Verzekeraars;
- in het externe verwijzingsregister van de stichting CIS.
Wij kunnen van de fraude ook aangifte doen bij politie en opsporingsinstanties.
Fraude in verband met een verzekering bij ons heeft tot gevolg dat wij uw aanvullende verzekering kunnen beëindigen. U kunt in dat geval gedurende een periode van acht jaar geen aanvullende verzekeringen sluiten bij de verzekeraars van de Coöperatie VGZ U.A.
2.5. Bescherming persoonsgegevens
Wij nemen uw privacy serieus. Het verzamelen en verwerken van uw persoonsgegevens is nodig voor het aangaan en uitvoeren van de verzekering(en). Uw persoonsgegevens worden opgenomen in onze verzekerdenadministratie.
Verwerking persoonsgegevens
Uw persoonsgegevens verwerken wij voor de volgende doeleinden:
- het aangaan en uitvoeren van uw verzekeringsovereenkomst(en) of financiële dienst;
- voor controles en/of onderzoek onder verzekerden, zorgaanbieders en/of leveranciers of de zorg daadwerkelijk is geleverd;
- voor onderzoek naar de door verzekerden ervaren kwaliteit van de geleverde zorg;
- voor statistische analyse;
- om te kunnen voldoen aan wettelijke verplichtingen;
- in het kader van veiligheid en integriteit van de financiële sector (het voorkomen en bestrijden van fraude);
- als u deelneemt aan een collectieve overeenkomst: voor gegevensuitwisseling met de contractant van de collec- tieve overeenkomst voor de beoordeling van uw recht op premiekorting;
- werving voor deze verzekering en werving voor eigen en gelijksoortige diensten en producten en daarbij behorende marketingactiviteiten (tot 1 jaar na beëindiging van de verzekeringsovereenkomst).
- voor gegevensuitwisseling met Stichting IZZ ten behoeve van marketingactiviteiten voor diensten en producten van Stichting IZZ.
Op de verwerking van uw persoonsgegevens is de privacywetgeving van toepassing, waaronder de Wet Bescher- ming Persoonsgegevens, de ZN Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Zorgverzekeraars, de Wet algemene bepalingen BSN, de Wet gebruik BSN in de zorg en de Privacy Verklaring van Coöperatie VGZ UA. U vindt de gedragscode en de Privacy Verklaring op onze website.
Wij zijn verplicht uw burgerservicenummer (BSN) te gebruiken in onze administratie en in de communicatie (gegevensuitwisseling) met zorgaanbieders. Het BSN wordt ook gebruikt voor het declaratieverkeer. Beide vinden plaats op een wettelijke basis.
Voor de veiligheid en integriteit van de financiële sector kunnen wij uw gegevens raadplegen bij de Stichting Centraal Informatie Systeem (CIS), xxx.xxxxxxxxxxxx.xx.
Wilt u meer informatie, uw persoonsgegevens inzien, corrigeren of verzet aantekenen? U kunt hiervoor bij de functionaris voor de gegevensbescherming (FG) terecht via het emailadres op onze website onder het kopje ‘privacy’.
Gebruik persoonsgegevens door zorgaanbieders
Als wij uw nota’s rechtstreeks van zorgaanbieders ontvangen en aan hen betalen, wordt uw aanvullende verzeke- ring sneller en eenvoudiger uitgevoerd. Daarvoor kan het nodig zijn dat de zorgaanbieder weet hoe u verzekerd bent. Om die reden kunnen de zorgaanbieders uw adres- en polisgegevens en burgerservicenummer (BSN) op een veilige manier inzien. Zij mogen dat alleen als zij u ook daadwerkelijk behandelen. Als het om een dringende reden noodzakelijk is dat zorgaanbieders geen inzage mogen hebben in uw adresgegevens, laat dit dan aan ons weten. Wij zorgen ervoor dat deze gegevens worden afgeschermd.
2.6. Mededelingen
Mededelingen gericht aan het laatst bij ons bekende adres, worden geacht u te hebben bereikt. Als u alle medede- lingen van ons langs elektronische weg wilt ontvangen, dan kunt u dit aangeven in Mijn IZZ.
Waar in de verzekeringsvoorwaarden wordt gesproken over ‘schriftelijk’, wordt ook verstaan ‘per e-mail’ als u daarvoor hebt gekozen. Onder ‘adres’ wordt in die situatie verstaan ‘e-mailadres’.
2.7. Bedenkperiode
Bij de totstandkoming van de aanvullende verzekering(en), hebt u als verzekeringnemer een bedenktijd van 14 dagen. U kunt de verzekering schriftelijk opzeggen binnen 14 dagen na het sluiten van de overeenkomst. Hierdoor wordt de verzekeringsovereenkomst geacht niet te zijn afgesloten.
2.8. Nederlands recht
Op de aanvullende verzekering(en) is het Nederlands recht van toepassing.
Artikel 3. Premie
3.1. Wie betaalt premie?
De verzekeringnemer is verplicht premie te betalen. Voor een verzekerde is tot de eerste dag van de kalender- maand volgend op de 18e verjaardag geen premie verschuldigd voor de aanvullende verzekeringen.
Voor de verzekeringnemer die niet (meer) deelneemt aan een collectieve overeenkomst is een premietoeslag van toepassing op de premie van de Extra 3 voor iedere premiebetalende verzekerde. Bij overlijden van een verzekerde is premie verschuldigd tot en met de dag van overlijden.
3.2. Betaling van premie, wettelijke bijdragen en kosten
3.2.1. U bent als verzekeringnemer verplicht de premie en (buitenlandse) wettelijke bijdrage op de bij aanmelding overeengekomen manier voor alle verzekerden vooruit te betalen, tenzij anders is overeengekomen.
3.2.2. U betaalt de premie, eigen bijdragen en onterecht aan u uitbetaalde vergoedingen op de betalingswijze zoals met ons is overeengekomen.
Kosteloze betaalmogelijkheden
- U machtigt ons voor automatische incasso van verschuldigde bedragen (zie ook artikel 3.3.3);
- U maakt gebruik van de mogelijkheid om via ”Mijn IZZ’ gratis een digitale nota te ontvangen. In dat geval moet u zelf zorgen voor tijdige betaling. Dit kan desgewenst direct via iDeal;
- Uw werkgever houdt de premie in op uw salaris en draagt deze aan ons af. Deze betaalmogelijkheid heeft alleen betrekking op de premie.
Aan deze betaalmogelijkheden zijn geen extra kosten verbonden.
Kosten voor betaling per papieren factuur
Als u geen gebruikmaakt van de kosteloze betaalmogelijkheden voor uw premie, dan betaalt u € 1,50 voor alle kosten die gemaakt worden voor het in stand houden, vervaardigen en aanbieden van een papieren factuur en het verwerken van uw betaling. Ook als u voor de betaling geen gebruikmaakt van de papieren factuur.
U ontvangt ook een papieren factuur als een automatische incasso van uw premie niet kan worden uitgevoerd of als u een betalingsregeling met ons aangaat en u kiest voor betaling per papieren factuur. Ook dan betaalt u per papieren factuur € 1,50. Betaalt u uw premie per kwartaal of jaar en u kiest voor betaling per papieren factuur? Dan zijn hieraan voor u geen extra kosten verbonden.
3.2.3. Uw toestemming voor automatische incasso is van toepassing voor de betaling van premie, eigen risico, eigen bijdragen en onterecht aan u uitbetaalde vergoedingen. Uw machtiging geldt tijdens, en zo nodig ook na afloop, van de verzekeringsovereenkomst. Wij informeren u tenminste 3 dagen voor de datum waarop de afschrijving plaatsvindt over het af te schrijven bedrag en de datum. Xxxx u het niet eens met een afschrijving? Dan kunt u het bedrag laten terugboeken. Neem hiervoor binnen 8 weken na afschrijving contact op met uw bank. Het automa- tisch te incasseren bedrag voor eigen risico, eigen bijdragen en onterecht aan u uitbetaalde vergoedingen is gemaximeerd tot € 220 per maand. Voor bedragen boven de € 220 sturen wij u een papieren factuur. Als wij ervoor kiezen u een papieren factuur te sturen, dan zijn hieraan voor u geen extra kosten verbonden.
3.3. Verrekening
U mag de verschuldigde bedragen niet verrekenen met een van ons te ontvangen bedrag.
3.4. NIet-tijdig betalen
3.4.1. Als u de premie, wettelijke bijdragen, eigen bijdragen en onterecht aan u uitbetaalde vergoedingen niet op tijd betaalt, dan sturen wij u een aanmaning. Als u niet betaalt binnen de in de aanmaning genoemde termijn van ten minste 14 dagen, dan kunnen wij de dekking van deze aanvullende verzekering(en) schorsen. In dat geval bestaat er vanaf de laatste premievervaldag voor de aanmaning geen recht op (vergoeding van de kosten van) zorg. U blijft bij schorsing wel verplicht de premie te betalen. Er is weer recht op (vergoeding van de kosten van) zorg vanaf de dag volgend op de dag waarop wij het verschuldigde bedrag en de eventuele kosten hebben ontvangen.
Wij hebben het recht de aanvullende verzekering te beëindigen, als u niet op tijd betaalt. In geval van beëindiging van de verzekeringsovereenkomst kan (kunnen) de aanvullende verzekering(en) weer aangevraagd worden na betaling van het verschuldigde bedrag en de eventuele kosten. De aanvullende verzekering(en) wordt (worden) met terugwerkende kracht hersteld.
3.4.2. Wij brengen de volgende kosten bij u in rekening in geval van niet-tijdig betalen:
- wettelijke rente vanaf de dag na de uiterste betaaldatum van de oorspronkelijke factuur;
- incassokosten vanaf de dag na de uiterste betaaldatum van de aanmaning.
3.4.3. Als u al bent aangemaand voor het niet op tijd betalen van premie, wettelijke bijdragen, eigen bijdragen of onterecht aan u uitbetaalde vergoedingen of kosten, dan hoeven wij u bij het niet op tijd voldoen van een hierop volgende factuur niet afzonderlijk schriftelijk aan te manen.
3.4.4. Wij hebben het recht om opeisbare premie, kosten en wettelijke rente te verrekenen met door u gedeclareerde kosten van zorg of bedragen die u van ons moet ontvangen.
3.4.5. Als wij de verzekering beëindigen omdat u de premie niet op tijd hebt betaald, dan hebben wij het recht om gedurende een periode van 5 jaar geen verzekeringsovereenkomst met u te sluiten.
Artikel 4. Overige verplichtingen
U bent verplicht:
- de zorgaanbieder te vragen de reden van opname bekend te maken aan onze medisch adviseur;
- medewerking te verlenen aan onze medisch adviseur of medewerkers, tot het verkrijgen van alle benodigde informatie die nodig is voor de uitvoering van de aanvullende verzekering;
- ons te informeren over feiten, die met zich mee (kunnen) brengen dat kosten verhaald kunnen worden op (mogelijk) aansprakelijke derden en ons in dat verband de benodigde inlichtingen te verstrekken. U mag geen enkele regeling treffen met een derde, zonder onze voorafgaande schriftelijke akkoordverklaring. U moet zich onthouden van handelingen waardoor onze belangen kunnen worden geschaad;
- ons zo spoedig mogelijk feiten en omstandigheden te melden die voor een juiste uitvoering van de verzekering van belang zijn. Wijzigingen zijn onder meer (echt)scheiding, geboorte, begin en einde detentie, adoptie of wijziging rekeningnummer. Voor het nalaten van het hiervoor bepaalde, dragen wij geen enkel risico.
Als u uw verplichtingen niet nakomt en onze belangen worden hierdoor geschaad, kunnen wij uw recht op (vergoe- ding van de kosten van) zorg schorsen.
Artikel 5. Wijziging premie en voorwaarden
5.1. Wijziging premie en voorwaarden
Wij hebben het recht de voorwaarden en premie van de aanvullende verzekering op elk moment te wijzigen. Wij zullen u als verzekeringnemer hierover schriftelijk informeren. Een dergelijke wijziging gebeurt op een door ons vast te stellen datum.
5.2. Opzeggingsrecht
Als wij de voorwaarden en/of premie van de aanvullende verzekering in uw nadeel wijzigen, kunt u de verzeke- ringsovereenkomst opzeggen met ingang van de dag waarop de wijziging ingaat. U kunt als verzekeringnemer in ieder geval gedurende een maand nadat de wijziging aan u is meegedeeld de overeenkomst opzeggen. Dit opzeg- gingsrecht hebt u niet als een wijziging van de verzekeringsvoorwaarden rechtstreeks voortvloeit uit wettelijke maatregelen, regelingen of bepaling.
Artikel 6. Begin, duur en beëindiging van de aanvullende verzekering
6.1. Begin en duur
De verzekeringsovereenkomst gaat in op de dag waarop de IZZ Basisverzekering aanvangt of op 1 januari van een kalenderjaar. De aanvullende verzekering wordt gesloten voor het kalenderjaar waarin de aanvullende verzekering is ingegaan. Na afloop van deze termijn wordt de verzekering telkens stilzwijgend verlengd voor de periode van een kalenderjaar.
6.2. Toelating en keuze van de aanvullende verzekering
6.2.1. Toelating voor de aanvullende verzekering
U kunt de aanvullende verzekering als aanvulling op de IZZ Basisverzekering sluiten. Er geldt geen medische selectie. Alle verzekerden van 18 jaar en ouder die op de polis staan kunnen een aanvullende verzekering naar keuze afsluiten. Verzekerde kinderen jonger dan 18 jaar krijgen dezelfde aanvullende verzekering(en) als de verzekeringnemer.
6.2.2. Mogelijke keuzes
Verzekerden van 18 jaar en ouder kunnen een aanvullende verzekering(-scombinatie) onder Pakketten of Kies zelf kiezen. Combinaties van aanvullende verzekeringen onder Pakketten en Kies zelf zijn niet mogelijk.
Pakketten:
U kunt kiezen uit het pakket “IZZ Zorg voor de Zorg” en het pakket “IZZ Bijzonder Bewust”. Bij het pakket “IZZ Zorg voor de Zorg” geldt voor de aanvullende verzekeringen het volgende:
- Extra 1, Extra 2 of Extra 3 kan alleen in combinatie met de IZZ Zorg voor de Zorg gesloten worden;
- u moet een keuze maken tussen Extra 1, Extra 2 of Extra 3.
Xxxx zelf:
Wanneer u een aanvullende verzekering onder ‘Kies zelf’ afsluit, geldt het volgende:
- u kunt maximaal drie aanvullende modules kiezen;
- u kunt voor IZZ Fysio en IZZ Tand kiezen uit ‘Goed’ en ‘Beter’. Voor IZZ Buitenland kunt u kiezen uit ‘Europa’ en ‘Wereld’.
6.2.3. Wijziging aanvullende verzekering
U kunt van aanvullende verzekering wijzigen. Het bepaalde in 6.2.1 en 6.2.2 is van toepassing. U als verzekering- nemer moet de wijzigingen uiterlijk 31 december aan ons doorgeven. De wijziging gaat in per 1 januari van het volgende kalenderjaar.
Voor zorg waarbij vergoedingstermijnen van meer dan een kalenderjaar gelden, lopen deze termijnen door bij wijziging van de aanvullende verzekering binnen IZZ. Dit betekent dat eerder door ons uitgekeerde vergoedingen op grond van de vorige aanvullende verzekering meegenomen worden naar de nieuwe aanvullende verzekering. In de berekening van de hoogte van de vergoeding waarop u aanspraak kunt maken, tellen deze eerder uitgekeerde vergoedingen mee.
6.3. Einde van rechtswege
De aanvullende verzekering eindigt van rechtswege met ingang van de dag, volgend op de dag waarop:
- de zorgverzekeraar door wijziging of intrekking van onze vergunning tot uitoefening van het schadeverzeke- ringsbedrijf, geen verzekeringen meer mogen aanbieden of uitvoeren. Wij informeren u hierover uiterlijk twee maanden van te voren;
- de verzekerde overlijdt;
- de zorgverzekeraar stoppen met het aanbieden en uitvoeren van de in deze verzekeringsvoorwaarden genoem- de aanvullende verzekeringen. Wij informeren u hierover uiterlijk drie maanden van te voren.
U als verzekeringnemer bent verplicht ons zo snel als mogelijk te informeren over het overlijden van een verzekerde of andere feiten en omstandigheden over de verzekerde die tot het einde van de aanvullende verzekering hebben geleid of kunnen leiden. Als wij vaststellen dat de aanvullende verzekering is geëindigd of zal eindigen, sturen wij u zo spoedig mogelijk een bewijs van einde.
6.4. Wanneer kunt u uw aanvullende verzekering opzeggen?
6.4.1. Jaarlijks
U als verzekeringnemer kunt de aanvullende verzekering schriftelijk opzeggen per 1 januari van ieder jaar op voorwaarde dat wij uw opzegging uiterlijk 31 december van het voorafgaande jaar hebben ontvangen.
6.4.2. Tussentijds
U als verzekeringnemer kunt de aanvullende verzekering tussentijds schriftelijk opzeggen:
- bij premie en/of voorwaardenwijziging zoals vermeld in artikel 5.2;
- tegelijk met het beëindigen van de IZZ Basisverzekering;
- van een meeverzekerd kind als dit kind 18 jaar wordt. De opzegging gaat in op de eerste dag van de maand volgend op de maand waarin uw kind 18 jaar wordt, op voorwaarde dat wij de opzegging ontvangen vóór het einde van de maand waarin uw kind 18 jaar wordt.
6.4.3. Opzegservice
U kunt voor opzegging van de aanvullende verzekering zoals bedoeld in artikel 6.4.1 en 6.4.2 ook gebruikmaken van de opzegservice van de Nederlandse zorgverzekeraars. Dit houdt in dat u de verzekeraar van de nieuwe zorgverzekering toestemming geeft om de oude aanvullende verzekering op te zeggen.
6.5. Wanneer kunnen wij de aanvullende verzekering opzeggen, ontbinden of schorsen?
Wij kunnen de aanvullende verzekering schriftelijk opzeggen, ontbinden of schorsen:
- als er sprake is van het niet op tijd betalen van de verschuldigde bedragen, zoals vermeld in artikel 3.4;
- als er sprake is van fraude (zie artikel 2.4);
- als u ons opzettelijk geen, niet-volledige of onjuiste inlichtingen of stukken hebt verstrekt die tot ons nadeel (kunnen) leiden;
- als u hebt gehandeld met het opzet ons te misleiden of als wij geen aanvullende verzekering zouden hebben gesloten bij kennis van de ware stand van zaken. In die gevallen kunnen wij binnen twee maanden na ontdek- king en met onmiddellijke ingang de aanvullende verzekering opzeggen. Wij zijn in die gevallen geen uitkering verschuldigd of kunnen de uitkering verminderen. Wij kunnen de ontstane vorderingen compenseren met andere uitkeringen.
Artikel 7. Klachten en geschillen
7.1. Hebt u een klacht? Leg uw klacht voor aan de afdeling Klachtenmanagement
U kunt ervan uitgaan dat wij alles rond uw aanvullende verzekering goed regelen. Toch kan het voorkomen dat niet alles naar wens is. Wij staan open voor uw klachten en suggesties. U kunt uw klacht gemakkelijk indienen via het online klachtenformulier op onze website. Bent u niet in de gelegenheid om uw klacht digitaal in te dienen? Dan kunt u uw klacht schriftelijk voorleggen aan de afdeling Klachtenmanagement, Xxxxxxx 0000, 0000 XX Xxxxxxxxx. De afdeling Klachtenmanagement handelt namens de directie.
Tips bij het indienen van een klacht
- Geeft u zo precies mogelijk aan wat er is gebeurd, waar u ontevreden over bent, wat volgens u de beste oplos- sing is en wanneer u het beste bereikbaar bent.
- Stuur alle relevante stukken mee. Stuur geen originele stukken met uw klacht mee. U kunt de originele stukken namelijk zelf nog nodig hebben.
- Als u uw klacht niet zelf wilt of kunt indienen, dan is het ook mogelijk dit door iemand anders te laten doen. Om uw privacy te beschermen, hebben wij wel uw schriftelijke toestemming nodig. Pas daarna nemen wij uw klacht in behandeling.
U ontvangt van ons binnen 30 dagen een reactie op uw klacht. Als u niet tevreden bent met de beslissing of als u binnen 30 dagen geen reactie hebt ontvangen, dan kunt u uw klacht of geschil voorleggen aan de Stichting Klach- ten en Geschillen Zorgverzekeringen (SKGZ), Xxxxxxx 000, 0000 XX Xxxxx, xxx.xxxx.xx. U kunt het geschil ook voorleggen aan de bevoegde rechter.
7.2. Klachten over onze formulieren
Xxxxx u een formulier overbodig of ingewikkeld? U kunt uw klacht hierover indienen via onze website. Het is ook mogelijk om uw klacht hierover schriftelijk voor te leggen aan de afdeling Klachtenmanagement, Xxxxxxx 0000, 0000 XX Xxxxxxxxx.
U ontvangt van ons binnen 30 dagen een reactie op uw klacht. Als u niet tevreden bent met het antwoord of als u binnen 30 dagen geen reactie hebt ontvangen, dan kunt u uw klacht voorleggen aan de Nederlandse Zorg-autori- teit ter attentie van de Informatielijn/het Meldpunt, Xxxxxxx 0000, 0000 XX Xxxxxxx, e-mail: xxxx@xxx.xx. Op de website van de Nederlandse Zorg-autoriteit, xxx.xxx.xx, is aangegeven hoe u een klacht over formulieren kunt indienen.
Artikel 8. Zorg- en wachtlijstbemiddeling
U hebt aanspraak op bemiddeling voor zorg als er sprake is van een niet aanvaardbare lange wachtlijst voor behan- deling door een zorgaanbieder die deze zorg mag leveren volgens deze aanvullende verzekering. Als sprake is van een niet aanvaardbare lange wachttijd kunt u een beroep doen op onze afdeling Zorgadvies en bemiddeling. De afdeling Zorgadvies en bemiddeling kunt u bereiken via onze website.
U kunt ook een beroep doen op deze afdeling bij algemene vragen over de zorg, denk hierbij aan het zoeken naar een zorgaanbieder met een bepaalde expertise of hulp bij het vinden van de juiste weg binnen de zorg. Wij bekij- ken samen met u de mogelijkheden.
70 – Verzekeringsvoorwaarden IZZ Aanvullende verzekeringen 2017
II. Pakket
IZZ Zorg voor de Zorg,
IZZ Zorg voor de Zorg + Extra 1, IZZ Zorg voor de Zorg + Extra 2, IZZ Zorg voor de Zorg + Extra 3.
ALTERNATIEVE ZORG
Artikel 1. Behandelingen en/of consulten
Omschrijving
Behandelingen en/of consulten die vallen onder de volgende stromingen:
a. acupunctuur en andere Oosterse geneeswijzen;
b. antroposofische alternatieve geneeswijzen;
c. homeopathie;
d. natuurgeneeswijzen;
e. psychosociale zorg.
Wie mag de zorg verlenen
Een door ons aangewezen zorgaanbieder. U vindt een overzicht van de door ons aangewezen zorgaanbieders op onze website. Gaat u naar een zorgaanbieder die niet door ons is aangewezen? Dan vergoeden wij de kosten niet.
Vergoeding
Zorg voor de Zorg geen
maximaal € 200 per kalenderjaar;
Zorg voor de Zorg + Extra 1
Zorg voor de Zorg + Extra 2
Zorg voor de Zorg + Extra 3
Bijzonderheden
voor behandelingen en consulten geldt een maximum vergoeding van € 45 per dag
maximaal € 200 per kalenderjaar;
voor behandelingen en consulten geldt een maximum vergoeding van € 45 per dag
maximaal € 500 per kalenderjaar;
voor behandelingen en consulten geldt een maximum vergoeding van € 45 per dag
1. Onder alternatieve zorg verstaan wij niet de consulten en (groeps)behandelingen voor:
- preventie, welbevinden en/of zelfontplooiing;
- sociaal (maatschappelijke) dienstverlening en coaching;
- werk-, opvoedings- en/of schoolgerelateerde problemen;
- relatietherapie;
- schoonheidsbevordering;
- het geven van voedingsadviezen en bewegingsvoorlichting in verband met gewichtsproblemen;
- Celtherapie en Chelatietherapie.
2. Wij vergoeden de kosten niet voor diagnostisch onderzoek zoals laboratoriumonderzoek, scans, school- psychologisch onderzoek, intelligentieonderzoek en onderzoek voor het aanvragen van bijvoorbeeld een persoonsgebonden budget.
3. Hebt u klachten aan uw bewegingsapparaat? Kijkt u dan in artikel 32, Alternatieve bewegingstherapie.
Artikel 2. Homeopathische en antroposofische geneesmiddelen
Omschrijving
Homeopathische en antroposofische middelen die volgens de Geneesmiddelenwet als homeopathische genees- middelen worden aangemerkt.
Wie mag de middelen leveren
Apotheker of apotheekhoudend huisarts.
Recept (voorschrift)
Een arts met een BIG-registratie, huisarts, medisch specialist, kaakchirurg of verloskundige.
Vergoeding
Zorg voor de Zorg geen
Zorg voor de Zorg + Extra 1 € 100 per kalenderjaar Zorg voor de Zorg + Extra 2 € 100 per kalenderjaar Zorg voor de Zorg + Extra 3 € 300 per kalenderjaar
ANTICONCEPTIE
Artikel 3. Anticonceptie
Omschrijving
Anticonceptiemiddelen voor verzekerden van 21 jaar en ouder die op grond van de Regeling zorgverzekering verstrekt mogen worden zoals anticonceptiepil, een anticonceptief staafje, spiraaltje, ring of pessarium.
Wie mag het middel verlenen
Apotheker of apotheekhoudend huisarts.
Recept (voorschrift)
Xxxxxxxx, verloskundige of medisch specialist voor het eerste recept van een (nieuw) anticonceptiemiddel.
Vergoeding
Zorg voor de Zorg
Zorg voor de Zorg + Extra 1 Zorg voor de Zorg + Extra 2 Zorg voor de Zorg + Extra 3
maximaal het bedrag zoals vastgelegd in het geneesmiddelenvergoedingssysteem (GVS)
Bijzonderheden
1. Per voorschrift bestaat aanspraak op de anticonceptiepil voor een periode van een jaar.
2. Verzekerden jonger dan 21 jaar hebben op grond van de zorgverzekering aanspraak op anticonceptiemiddelen.
3. De kosten van het plaatsen en verwijderen van een anticonceptiemiddel zoals een spiraaltje worden vergoed vanuit uw zorgverzekering.
Artikel 4. Spoedeisende zorg in verband met vakantie en tijdelijk verblijf in het buitenland
Omschrijving
Een aanvulling op de vergoeding van de kosten van spoedeisende zorg die u vanuit uw zorgverzekering ontvangt. Kosten van vervoer vergoeden wij alleen als dit vervoer medisch noodzakelijk is voor het verkrijgen van zorg zo dicht mogelijk bij de verblijfplaats of de plaats van het ongeval.
U hebt recht op vergoeding als:
- het om spoedeisende zorg gaat. Dit is zorg die onvoorzien is en redelijkerwijs niet kan worden uitgesteld tot na terugkeer in Nederland;
- u niet langer dan 365 dagen in het buitenland verbleef;
- de kosten van zorg en vervoer in Nederland voor vergoeding in aanmerking komen.
Wij betalen de vergoeding uit in euro’s op een Nederlands rekeningnummer. Bij opname in een ziekenhuis
en/of langdurige medische behandeling moet u de IZZ Alarmcentrale inschakelen. Het telefoonnummer vindt u op uw zorgpas en onze website. Zonder inschakeling van de IZZ Alarmcentrale hebt u voor een opname in een zieken- huis en/of een langdurige medische behandeling geen recht op vergoeding. Onder ziekenhuisopname verstaan wij een behandeling van één of meer nachten in een ziekenhuis/instelling.
Vergoeding
Zorg voor de Zorg geen
Zorg voor de Zorg + Extra 1 volledig op basis van werelddekking Zorg voor de Zorg + Extra 2 volledig op basis van werelddekking Zorg voor de Zorg + Extra 3 volledig op basis van werelddekking
Artikel 5. Repatriëring
Omschrijving
Uw medisch noodzakelijk vervoer of na uw overlijden het vervoer van uw stoffelijk overschot naar Nederland. Hieronder valt het volgende:
- de kosten van vervoer per ambulance en/of vliegtuig, of vervoer door een begrafenisondernemer;
- de kosten van (medisch) noodzakelijke begeleiding;
- de noodzakelijke kosten van communicatie;
- de kosten van het brengen en/of toezenden van noodzakelijke geneesmiddelen die in het buitenland niet verkrijgbaar zijn.
Wie mag de repatriëring verzorgen
IZZ Alarmcentrale. Het telefoonnummer vindt u op uw zorgpas en onze website.
Vergoeding:
Zorg voor de Zorg geen
Zorg voor de Zorg + Extra 1 volledig op basis van werelddekking Zorg voor de Zorg + Extra 2 volledig op basis van werelddekking Zorg voor de Zorg + Extra 3 volledig op basis van werelddekking
Bijzonderheden
De IZZ Alarmcentrale bepaalt in overleg met de behandelend arts in het buitenland de medische noodzaak van terugkeer.
Artikel 6. Wettelijke bijdragen in een ander EU-/EER-land of verdragsland dan Nederland
Omschrijving
Een tegemoetkoming in de kosten voor de in het betreffende EU-/ EER-land of verdragsland van toepassing zijnde wettelijke bijdragen voor niet-spoedeisende zorg volgens de wettelijke regeling van dat land. Zoals remgelden in België en Selbstbeteiligung of Praxisgebuhr in Duitsland. De vergoeding van die zorg moet plaatsvinden op grond van de bepalingen van de EU-socialezekerheidsverordening of het socialezekerheidsverdrag.
Vergoeding
Zorg voor de Zorg geen
Zorg voor de Zorg + Extra 1 maximaal € 1.000 per kalenderjaar Zorg voor de Zorg + Extra 2 maximaal € 1.000 per kalenderjaar Zorg voor de Zorg + Extra 3 maximaal € 1.000 per kalenderjaar
HUIDBEHANDELINGEN
Artikel 7. Acnebehandeling
Omschrijving
Behandeling van ernstige vorm van acne en behandeling van acnelittekens in het gezicht.
Wie mag de zorg verlenen
Een door ons aangewezen zorgaanbieder. Een overzicht van de aangewezen zorgaanbieders vindt u op onze website. Gaat u naar een zorgaanbieder die niet door ons is aangewezen? Dan vergoeden wij de kosten niet.
Verwijsbrief nodig van
Huisarts of medisch specialist.
Vergoeding
Zorg voor de Zorg geen
Zorg voor de Zorg + Extra 1 geen
Zorg voor de Zorg + Extra 2 maximaal € 200 per kalenderjaar Zorg voor de Zorg + Extra 3 maximaal € 200 per kalenderjaar
Artikel 8. Camouflagetherapie
Omschrijving
Behandeling gericht op het minder opvallend maken van littekens, spataderen, wijnvlekken en donkere of lichte vlekjes in de huid, inclusief de benodigde middelen. Er moet sprake zijn van ernstige (blijvende) ontsieringen van het gelaat en/of de hals.
Wie mag de zorg verlenen
Een door ons aangewezen zorgaanbieder. Een overzicht van de aangewezen zorgaanbieders vindt u op onze website. Gaat u naar een zorgaanbieder die niet door ons is aangewezen? Dan vergoeden wij de kosten niet.
Verwijsbrief nodig van
Huisarts of medisch specialist.
Zorg voor de Zorg geen
Zorg voor de Zorg + Extra 1 geen
Zorg voor de Zorg + Extra 2 maximaal € 200 per kalenderjaar Zorg voor de Zorg + Extra 3 maximaal € 200 per kalenderjaar
Artikel 9. Ontharen
Omschrijving
Behandeling gericht op het definitief verwijderen van extreme haargroei in het gelaat.
Wie mag de zorg verlenen
Een door ons aangewezen zorgaanbieder. Een overzicht van de aangewezen zorgaanbieders vindt u op onze website. Gaat u naar een zorgaanbieder die niet door ons is aangewezen? Dan vergoeden wij de kosten niet.
Verwijsbrief nodig van
Huisarts of medisch specialist.
Vergoeding
Zorg voor de Zorg geen
Zorg voor de Zorg + Extra 1 geen
Zorg voor de Zorg + Extra 2 maximaal € 570 per kalenderjaar Zorg voor de Zorg + Extra 3 maximaal € 570 per kalenderjaar
Artikel 10. Psoriasisbehandeling
Omschrijving
Behandeling gericht op het bestrijden van de chronische huidziekte psoriasis door middel van balneotherapie. Er moet sprake zijn van een ernstige vorm van psoriasis.
Wie mag de zorg verlenen
Een in psoriasis gespecialiseerd dagbehandelingscentrum.
Verwijsbrief nodig van
Dermatoloog.
Vergoeding
Zorg voor de Zorg geen
Zorg voor de Zorg + Extra 1 geen
Zorg voor de Zorg + Extra 2 maximaal € 910 per kalenderjaar Zorg voor de Zorg + Extra 3 maximaal € 910 per kalenderjaar
Bijzonderheden
Aanspraak op lichttherapie in de thuissituatie en andere vormen van therapie voor de bestrijding van psoriasis is opgenomen in uw zorgverzekering.
Artikel 11. Brillen en contactlenzen
Omschrijving
U hebt eenmaal per 3 kalenderjaren de keuze uit:
1. Een enkelvoudige of multifocale complete bril op sterkte geleverd door een door ons gecontracteerde leveran- cier volgens het Reglement Gezichtshulpmiddelen of;
2. Een tegemoetkoming in de kosten van aanschaf van een bril op sterkte bij een opticien of optiekbedrijf waarmee wij voor deze zorg geen overeenkomst hebben gesloten of;
3. Een tegemoetkoming in de kosten van de aanschaf van contactlenzen op sterkte geleverd door een opticien of optiekbedrijf naar keuze of;
4. Als u jonger bent dan 18 jaar vergoeding van de wettelijke eigen bijdrage voor brillenglazen of filterglazen als deze glazen zijn verstrekt ten laste van de zorgverzekering.
Wie mag de zorg verlenen
Opticien of optiekbedrijf.
Vergoeding eenmaal per 3 kalenderjaren voor de onder Omschrijving punt 1 tot en met 4 genoemde zorg
Zorg voor de Zorg geen
1. Een enkelvoudige of multifocale bril uit het basisassortiment van onze gecontracteerde leveranciers
Zorg voor de Zorg + Extra 1
Zorg voor de Zorg + Extra 2
Zorg voor de Zorg + Extra 3
2. Maximaal € 50
3. Maximaal € 50
4. Volledige vergoeding
1. Een enkelvoudige of multifocale bril uit het uitgebreide assortiment van onze gecontracteerde leveranciers
2. Maximaal € 100
3. Maximaal € 100
4. Volledige vergoeding
1. Een enkelvoudige of multifocale bril uit het uitgebreide assortiment van onze gecontracteerde leveranciers
2. Maximaal € 200
3. Maximaal € 200
4. Volledige vergoeding
Bijzonderheden
1. De door ons gecontracteerde leveranciers en hun assortiment vindt u in het Reglement gezichtshulpmiddelen.
2. De kosten van het aanmeten van een bril of contactlenzen worden niet afzonderlijk betaald. De kosten voor het aanmeten, maken onderdeel uit van de aanschaf;
3. De periode van 3 kalenderjaren omvat het kalenderjaar waarin u een bril of lenzen hebt gekocht en de hieraan voorafgaande 2 kalenderjaren.
Hebt u in 2015 kosten voor een bril, brillenglazen en/of lenzen gedeclareerd en hebt u nog een restbudget? Dan blijven voor u de verzekeringsvoorwaarden 2016 voor brillen en lenzen gelden tot 1 januari 2018.
Hebt u in 2016 kosten voor een bril, brillenglazen en/of lenzen gedeclareerd en hebt u nog een restbudget? Dan blijven voor u de verzekeringsvoorwaarden 2016 gelden tot 1 januari 2019.
Artikel 12. Ooglaserbehandeling of lensimplantaties
Omschrijving
Een tegemoetkoming in de kosten van een ooglaserbehandeling of een lensimplantatie. De vergoeding geldt ook voor de meerkosten van een multifocale of torische lens bij een cataractoperatie (staaroperatie).
Wie mag de zorg verlenen
Oogarts.
Vergoeding
Zorg voor de Zorg geen
Zorg voor de Zorg + Extra 1 maximaal € 100 per 3 kalenderjaren Zorg voor de Zorg + Extra 2 maximaal € 200 per 3 kalenderjaren Zorg voor de Zorg + Extra 3 maximaal € 340 per 3 kalenderjaren
Artikel 13. Batterijen van hoortoestellen
Omschrijving
Batterijen voor een hoortoestel.
Vergoeding
Zorg voor de Zorg geen
Zorg voor de Zorg + Extra 1 geen
Zorg voor de Zorg + Extra 2 volledig, voor maximaal twee hoortoestellen Zorg voor de Zorg + Extra 3 volledig, voor maximaal twee hoortoestellen
Artikel 14. Hand- en/of vingerspalk voor tijdelijk gebruik
Omschrijving
U heeft recht op een vergoeding van de kosten van een hand- en/of vingerspalk. De hand- en/of vingerspalk wordt tijdelijk ingezet als onderdeel van een behandeling om een gewricht te stabiliseren, te ondersteunen en/of te corri- geren.
Wie mag de zorg verlenen
Een door ons gecontracteerde zorgaanbieder. Een overzicht van de door ons gecontracteerde zorgaanbieders vindt u op onze website. Gaat u naar een zorgaanbieder die niet door ons is gecontracteerd? Dan vergoeden wij de kosten niet.
Vergoeding
Zorg voor de Zorg
Zorg voor de Zorg + Extra 1 Zorg voor de Zorg + Extra 2 Zorg voor de Zorg + Extra 3
volledig, maximaal 2 per kalenderjaar
Bijzonderheden
1. De gecontracteerde zorgaanbieder beoordeelt of uw spalk voor vergoeding in aanmerking komt.
2. De kosten van een spalk voor preventief gebruik, bijvoorbeeld voor het beoefenen van sport, vergoeden wij niet.
Artikel 15. Eenvoudige loopkrukken
Omschrijving
Eenvoudige loopkrukken.
Vergoeding
Zorg voor de Zorg
Zorg voor de Zorg + Extra 1 Zorg voor de Zorg + Extra 2 Zorg voor de Zorg + Extra 3
Wie mag de krukken leveren
Leverancier van hulpmiddelen
maximaal € 25
Artikel 16. Mammaprothese
Omschrijving
Artikelen die u gebruikt na een borstamputatie. Het betreft de aanschaf van plakstrips voor een mammaprothese, een borstprothese BH, een prothese badpak en een zwemprothese. Hieronder vallen ook de benodigde schoon- maakmiddelen voor het verwijderen van de resten van de plakstrips.
Vergoeding
Zorg voor de Zorg geen
Zorg voor de Zorg + Extra 1 geen
Zorg voor de Zorg + Extra 2 maximaal € 50 per twee kalenderjaren Zorg voor de Zorg + Extra 3 maximaal € 50 per twee kalenderjaren
Bijzonderheden
U krijgt alleen een vergoeding als aanspraak bestaat op een mammaprothese op grond van uw zorgverzekering.
Artikel 17. Pruiken
Omschrijving
Een tegemoetkoming in de kosten die voor rekening van de verzekerde komen in verband met de aanschaf van een pruik volgens de Regeling zorgverzekering. Het betreft hier het verschil tussen het bedrag dat de leverancier in rekening brengt en het bedrag zoals genoemd in de Regeling zorgverzekering.
Vergoeding
Zorg voor de Zorg geen
Zorg voor de Zorg + Extra 1 geen
Zorg voor de Zorg + Extra 2 maximaal € 50 per kalenderjaar Zorg voor de Zorg + Extra 3 maximaal € 50 per kalenderjaar
Bijzonderheden
1. U krijgt alleen een vergoeding als aanspraak bestaat op een pruik op grond van uw zorgverzekering.
2. De Regeling zorgverzekering maakt onderdeel uit van deze verzekeringsvoorwaarden. U vindt het document op onze website.
Artikel 18. Schoenen
Omschrijving
U hebt de keuze uit een vergoeding voor:
1. aangepaste confectieschoenen;
2. inspectie en reparatie van (semi-)orthopedische schoenen vanaf de 10e maand na leveringsdatum.
Wie mag de zorg verlenen
Oorspronkelijke leverancier.
Vergoeding
1. aangepaste confectieschoenen
2. inspectie en reparatie van (semi-)orthopedische schoenen
Zorg voor de Zorg geen geen
Zorg voor de Zorg + Extra 1 geen geen
Zorg voor de Zorg + Extra 2 maximaal € 50 per paar maximaal € 30 eenmalig Zorg voor de Zorg + Extra 3 maximaal € 50 per paar maximaal € 30 eenmalig
Bijzonderheden
U krijgt alleen vergoeding als er sprake is van een indicatie voor orthopedische schoenen volgens de Regeling zorgverzekering. De Regeling zorgverzekering maakt onderdeel uit van deze verzekeringsvoorwaarden. U vindt het document op onze website.
Artikel 19. Steunpessarium
Omschrijving
Vergoeding van de kosten van een steunpessarium, inclusief vergoeding van de kosten van het plaatsen. Het steun- pessarium houdt bij een verzakking de blaas en/of baarmoeder op de normale plaats.
Verwijsbrief nodig van
Huisarts of medisch specialist.
Vergoeding
Zorg voor de Zorg geen Zorg voor de Zorg + Extra 1 volledig Zorg voor de Zorg + Extra 2 volledig Zorg voor de Zorg + Extra 3 volledig
Artikel 20. Steunzolen en therapiezolen
Omschrijving
Een tegemoetkoming in de kosten van maatwerk inlegzolen die de gewrichten, banden en kapsels van de voet ondersteunen. U hebt ook recht op een tegemoetkoming in de kosten van reparatie en aanpassing van de zolen.
Wie mag de steun- en therapiezolen leveren
Orthopedisch(e) schoenmaker(ij) (SEMH-OSB) of werkplaats (SEMH-OIM) of podotherapeut.
SEMH staat voor Stichting Erkenningsregeling Medische Hulpmiddelen, OSB staat voor Orthopedisch Schoen- technische Bedrijven en OIM staat voor Orthopedische Instrument Makerijen.
Kijk voor informatie over de zorgaanbieders op onze website.
Recept (voorschrift)
Huisarts, medisch specialist of podotherapeut.
Zorg voor de Zorg geen
Zorg voor de Zorg + Extra 1 geen
Zorg voor de Zorg + Extra 2 maximaal € 90 per kalenderjaar Zorg voor de Zorg + Extra 3 maximaal € 90 per kalenderjaar
Artikel 21. Wekapparatuur/plaswekker
Omschrijving
Vergoeding van de (huur)kosten van een plaswekker in verband met nachtelijk bedplassen voor verzekerden van 6 tot 18 jaar, inclusief de eventueel benodigde bandages.
Verwijsbrief nodig van
Huisarts of medisch specialist.
Vergoeding
Eén plaswekker voor de hele looptijd van de verzekering.
gecontracteerde leverancier | niet-gecontracteerde leverancier | |||
Zorg voor de Zorg | geen | geen | ||
Zorg voor de Zorg + Extra 1 | geen | geen | ||
Zorg voor de Zorg + Extra 2 | volledig | maximaal € 50 | ||
Zorg voor de Zorg + Extra 3 | volledig | maximaal € 50 | ||
U vindt een overzicht van de door ons gecontracteerde zorgaanbieders op onze website. Uw zorgaanbieder weet welke plaswekker voor vergoeding in aanmerking komt.
MANTELZORG
Artikel 22. Mantelzorgmakelaar
Omschrijving
Een mantelzorgmakelaar zorgt tijdelijk voor professionele ondersteuning van de mantelzorger. Een mantelzorg- makelaar kan in overleg met de mantelzorger tijdelijk en ter voorkoming van overbelasting regeltaken op het gebied van zorg, welzijn of financiën overnemen. De mantelzorger houdt de regie. U kunt de mantelzorgmakelaar inschakelen als u mantelzorg ontvangt of mantelzorger bent. De mantelzorgmakelaar stelt het aantal benodigde uren vast.
Wie mag de zorg verlenen
Voor vragen over mantelzorg kunt u tijdens kantooruren contact opnemen met onze afdeling Zorgadvies en bemiddeling. Onze medewerkers kunnen u zo nodig verwijzen naar een zelfstandig werkend mantelzorgmakelaar ingeschreven in het landelijk Centraal Kwaliteitsregister van Mantelzorgmakelaars van de Beroepsvereniging voor Mantelzorgmakelaars (BMZM). Gaat u zonder verwijzing van onze afdeling Zorgadvies en bemiddeling naar een mantelzorgmakelaar? Of gaat u naar een mantelzorgmakelaar die niet als zelfstandig werkend mantelzorg- makelaar is ingeschreven in het landelijk Centraal Kwaliteitsregister van Mantelzorgmakelaar van de BMZM? Dan vergoeden wij de kosten niet.
Vergoeding
Zorg voor de Zorg
Zorg voor de Zorg + Extra 1 Zorg voor de Zorg + Extra 2 Zorg voor de Zorg + Extra 3
maximaal € 500 per kalenderjaar
De diensten die een mantelzorgmakelaar verleent, komen eenmaal voor vergoeding in aanmerking. De verleende diensten kunnen niet worden gedeclareerd door zowel de mantelzorger als degene die de mantelzorg ontvangt.
Artikel 23. Vervangende mantelzorg
Omschrijving
Een tijdelijke overname van de zorg van een mantelzorger met het doel om die mantelzorger vrijaf te geven. U kunt de vervangende mantelzorg inzetten als u mantelzorg ontvangt of mantelzorger bent. De gecontracteerde organisatie bepaalt of een vervangende mantelzorger kan voorzien in uw zorgvraag. De vervangende mantelzorg kan aangevraagd worden voor een minimum van drie dagen.
Wie mag de zorg verlenen
Een door ons gecontracteerde organisatie. Voor het aanvragen van vervangende mantelzorg kunt u contact opnemen met onze afdeling Zorgadvies en bemiddeling. Het telefoonnummer vindt u op onze website.
Gaat u naar een zorgaanbieder waarmee wij geen contract hebben gesloten? Dan vergoeden wij de kosten niet.
Vergoeding
Zorg voor de Zorg
Zorg voor de Zorg + Extra 1 Zorg voor de Zorg + Extra 2 Zorg voor de Zorg + Extra 3
maximaal 9 dagen per kalenderjaar
Bijzonderheden
Voor meer informatie over mantelzorg en vervangende mantelzorg kunt u contact opnemen met onze afdeling Zorgadvies en bemiddeling.
MEDISCH SPECIALISTISCHE ZORG
Artikel 24. Buikwandcorrectie
Omschrijving
Correctie van de buikwand.
Wie mag de zorg verlenen
Medisch specialist.
Verwijsbrief nodig van
Huisarts of medisch specialist.
Toestemming
U hebt vooraf onze toestemming nodig. Bij de aanvraag moet u een toelichting van uw behandelend medisch specialist meesturen waarin de aard en de omvang van de afwijking wordt vermeld.
Vergoeding
Zorg voor de Zorg geen
Zorg voor de Zorg + Extra 1 geen
Zorg voor de Zorg + Extra 2 geen
Zorg voor de Zorg + Extra 3 maximaal € 2.500 voor de gehele looptijd van de verzekering
Een overhangende buikhuidplooi waarbij de plooi – aan de binnenzijde gemeten – 6 cm of meer bedraagt waarbij smetten aannemelijk is. Uw gewicht moet in verhouding staan tot uw lichaamslengte. Uw BMI is maximaal 30. Voor een buikwandcorrectie na bariatrische chirurgie mag uw BMI niet hoger zijn dan 35 (BMI ≤ 35).
De body mass index (BMI) kunt u berekenen door uw lichaamsgewicht te delen door uw lengte in het kwadraat (lengte x lengte). Voorbeeld: u weegt 85 kilogram en u bent 1.75 meter lang. Uw BMI is dan 85 gedeeld door (1,75 x 1,75) = 85 gedeeld door 3,0625 = 27,76. Dit is afgerond 28.
Bijzonderheden
Als u aanspraak kunt maken op een vergoeding uit uw zorgverzekering dan geldt deze vergoeding niet.
Artikel 25. Flapoorcorrectie
Omschrijving
Correctie van uitstaande oorschelpen (flaporen) voor verzekerden tot en met 12 jaar.
Wie mag de zorg verlenen
Medisch specialist.
Verwijsbrief nodig van
Huisarts of medisch specialist.
Vergoeding
gecontracteerde zorgaanbieder niet-gecontracteerde
zorgaanbieder
Zorg voor de Zorg geen geen
Zorg voor de Zorg + Extra 1 geen geen
Zorg voor de Zorg + Extra 2 volledig € 1500
Zorg voor de Zorg + Extra 3 volledig € 1500
Artikel 26. Ooglidcorrectie
Omschrijving
Correctie van bovenoogleden of levatorplastiek.
Wie mag de zorg verlenen
Medisch specialist.
Indicatie
U hebt recht op een bovenooglidcorrectie of levatorplastiek:
- als de pupil eenderde wordt bedekt door de onderrand van het bovenooglid of de overhangende huidplooi als u recht vooruit kijkt, of;
- als er een duidelijke beperking van het zijwaartse gezichtsveld is. Dit blijkt uit een uitgesproken hangen van het bovenooglid of overhangende huidplooi aan de zijkant van het oog, of;
- bij aantoonbare onbehandelbaar smetten in de huidplooi van het bovenooglid.
Verwijsbrief nodig van
Huisarts of medisch specialist.
Toestemming
U hebt vooraf onze toestemming nodig. Bij de aanvraag moet u een toelichting van uw behandelend medisch specialist meesturen waarin de aard en de omvang van de afwijking wordt vermeld. Wij vragen u ook een foto mee te sturen (gemaakt door het ziekenhuis/zelfstandig behandelcentrum of uzelf) waarop de afwijking, zoals omschreven onder ‘Indicatie’, goed zichtbaar is.
gecontracteerde zorgaanbieder niet-gecontracteerde
zorgaanbieder
Zorg voor de Zorg geen geen
Zorg voor de Zorg + Extra 1 geen geen
Zorg voor de Zorg + Extra 2 volledig € 950
Zorg voor de Zorg + Extra 3 volledig € 950
Bijzonderheden
Als u aanspraak kunt maken op een vergoeding uit de zorgverzekering dan geldt de vergoeding uit de aanvullende verzekering niet.
Artikel 27. Sterilisatie
Omschrijving
Sterilisatie.
Wie mag de zorg verlenen
Medisch specialist, of als het een vasectomie (sterilisatie van de man) betreft, een huisarts.
Vergoeding
gecontracteerde zorgaanbieder niet-gecontracteerde
zorgaanbieder
Zorg voor de Zorg geen geen
Zorg voor de Zorg + Extra 1 geen geen
maximaal €1500 voor
Zorg voor de Zorg + Extra 2 volledig
Zorg voor de Zorg + Extra 3 volledig
sterilisatie voor vrouw;
€800 voor sterilisatie voor man maximaal €1500 voor sterilisatie voor vrouw;
€800 voor sterilisatie voor man
MONDZORG
Uw tandarts of orthodontist specificeert de uitgevoerde behandelingen op de nota volgens de omschrijving en codering in de tarievenlijst tandheelkunde. Deze tarievenlijst met maximale tandheelkundige tarieven wordt opgesteld door de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa).
Artikel 28. Algemene tandheelkundige zorg
Omschrijving
Tandheelkundige zorg zoals tandartsen die plegen te bieden. Onder de algemene tandheelkundige zorg zijn de volgende prestaties opgenomen:
- consultatie en diagnostiek (C-codes);
- preventieve mondzorg (M-codes);
- verdoving (A- en B-codes);
- maken en beoordelen van foto’s (X-codes);
- vullingen (V-codes);
- wortelkanaalbehandelingen (E-codes);
- kaakgewrichtsbehandelingen (G-codes);
- chirurgische ingrepen (H-codes).
Onder tandheelkundige zorg verstaan we ook eenvoudige extracties die worden uitgevoerd door de kaakchirurg (code 234032).
Tandarts, tandprotheticus en mondhygiënist. De tandprotheticus met wie wij een overeenkomst hebben gesloten en de mondhygiënist mogen zorg verlenen die behoort tot hun deskundigheidsgebied. De kaakchirurg mag de zorg verlenen als het gaat om eenvoudige extracties.
Vergoeding
Zorg voor de Zorg maximaal € 200 per kalenderjaar. De kosten van gebitsreiniging
vergoeden wij tot maximaal 60 minuten
Zorg voor de Zorg + Extra 1 maximaal € 450 per kalenderjaar. De kosten van gebitsreiniging
vergoeden wij tot maximaal 60 minuten
Zorg voor de Zorg + Extra 2 maximaal € 450 per kalenderjaar. De kosten van gebitsreiniging
vergoeden wij tot maximaal 60 minuten
Zorg voor de Zorg + Extra 3 maximaal € 750 per kalenderjaar. De kosten van gebitsreiniging
vergoeden wij tot maximaal 60 minuten
Bijzonderheden
Wij vergoeden niet de kosten van volledige narcose (A20), de voorbereiding op de volledige narcose (C84), het uitwendig bleken van elementen (E97/E98) en niet-nagekomen afspraken.
Artikel 29. Kronen, bruggen, implantaten, gedeeltelijke protheses en tandvleesbehandelingen
Omschrijving
Tandheelkundige zorg zoals tandartsen die plegen te bieden. Onder deze zorg wordt verstaan:
- kronen, bruggen en opbouw (R-codes);
- implantaten in de niet-tandeloze kaak (J-codes);
- gedeeltelijke protheses (P-codes);
- tandvleesbehandelingen (T-codes).
De vergoeding is inclusief techniek- en materiaalkosten.
Onder tandheelkundige zorg verstaan we ook implantologie in de niet-tandeloze kaak uitgevoerd door de kaakchirurg. Wij vergoeden dan de kosten voor het honorarium, techniek- en materiaalkosten en de bijkomende kosten voor de instelling/het ziekenhuis.
Wie mag de zorg verlenen
Tandarts, tandprotheticus en mondhygiënist. De tandprotheticus met wie wij een overeenkomst hebben gesloten en de mondhygiënist mogen zorg verlenen die behoort tot hun deskundigheidsgebied. De kaakchirurg mag de zorg verlenen als het gaat om implantologie in de niet-tandeloze kaak.
Vergoeding
Zorg voor de Zorg geen
Zorg voor de Zorg + Extra 1 geen
Zorg voor de Zorg + Extra 2 80% tot maximaal € 1.000 per kalenderjaar Zorg voor de Zorg + Extra 3 80% tot maximaal € 1.500 per kalenderjaar
Bijzonderheden
Wij vergoeden niet de kosten van de in de Regeling zorgverzekering vastgestelde eigen bijdrage voor een volledig kunstgebit en/of een (vervangend) klikgebit (uitneembare volledige gebitsprothese) op implantaten.
Artikel 30. Orthodontie
Omschrijving
Orthodontische zorg zoals tandartsen en orthodontisten die plegen te bieden.
Wie mag de zorg verlenen
Orthodontist of tandarts.
Vergoeding
verzekerden jonger dan 18 jaar verzekerden van 18 jaar en
ouder
Zorg voor de Zorg geen geen
Zorg voor de Zorg + Extra 1 80% van de kosten € 125 voor de gehele looptijd
van de verzekering
Zorg voor de Zorg + Extra 2 80% van de kosten € 250 voor de gehele looptijd
van de verzekering
Zorg voor de Zorg + Extra 3 80% van de kosten € 500 voor de gehele looptijd
van de verzekering
PARAMEDISCHE ZORG
Artikel 31. Fysiotherapie en ergotherapie
Omschrijving
Hieronder vallen de volgende therapieën:
- fysiotherapie;
- oedeemtherapie;
- oefentherapie Cesar/Mensendieck;
- ergotherapie.
Wie mag de zorg verlenen
- Fysiotherapie: fysiotherapeut of gespecialiseerde fysiotherapeut.
Een gespecialiseerde fysiotherapeut is een kinderfysiotherapeut, bekkenfysiotherapeut, psychosomatisch fysio- therapeut, geriatriefysiotherapeut en de manueel therapeut. De gespecialiseerde fysiotherapeut moet zijn ingeschreven in het Centraal Kwaliteitsregister (CKR) van het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiothe- rapie of in het register van het Keurmerk Fysiotherapie.
- Oedeemtherapie: xxxxxx(fysio)therapeut of huidtherapeut.
De oedeem(fysio)therapeut moet zijn ingeschreven in het Centraal Kwaliteitsregister (CKR) van het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie of in het register van het Keurmerk Fysiotherapie.
- Voor oefentherapie Cesar/Mensendieck: oefentherapeut Cesar/ Mensendieck en de specialistische oefen- therapeuten die zijn ingeschreven in het Kwaliteitsregister Paramedici (dit zijn de kinder- en psychosomatisch oefentherapeut).
- Voor ergotherapie: ergotherapeut.
Een overzicht van de door ons gecontracteerde zorgaanbieders vindt u op onze website. Gaat u naar een zorgaan- bieder waarmee wij geen contract hebben gesloten? Dan vergoeden wij de kosten tot maximaal de tarieven zoals genoemd in de Lijst maximale vergoedingen niet-gecontracteerde zorgaanbieders. U vindt deze lijst op onze website.
Let op
Wij hebben voor ergotherapie en fysiotherapie voor de behandeling van de Ziekte van Parkinson alleen gespe- cialiseerde zorgaanbieders gecontracteerd die zijn aangesloten bij ParkinsonNet. Kijk voor meer informatie over ParkinsonNet op onze website.
Waar mag de zorg worden verleend
De zorg mag worden verleend in de praktijkruimte van uw zorgaanbieder of in een ziekenhuis, verpleeg- of verzor- gingshuis. Als uw behandelend zorgaanbieder het medisch noodzakelijk vindt, kan deze zorg ook thuis worden verleend.
Vergoeding
Zorg voor de Zorg maximaal 16 behandelingen per kalenderjaar. Voor manuele therapie
maximaal 9 behandelingen per indicatie per kalenderjaar
Zorg voor de Zorg + Extra 1 maximaal 16 behandelingen per kalenderjaar. Voor manuele therapie
maximaal 9 behandelingen per indicatie per kalenderjaar
Zorg voor de Zorg + Extra 2 maximaal 25 behandelingen per kalenderjaar Voor manuele therapie
maximaal 9 behandelingen per indicatie per kalenderjaar
Zorg voor de Zorg + Extra 3 volledig. Voor manuele therapie maximaal 9 behandelingen per indicatie per kalenderjaar
Bijzonderheden Jonger dan 18 jaar
1. Niet-chronische aandoeningen:
u hebt recht op vergoeding van de kosten van (kinder)fysiotherapie en (kinder)oefentherapie Cesar/Mensendieck vanaf de negentiende behandeling. De eerste achttien behandelingen zijn opgenomen in de zorgverzekering;
18 jaar en ouder
2a. Chronische aandoeningen:
u hebt recht op vergoeding van de kosten van de eerste twintig behandelingen tot maximaal het aantal behan- delingen van de door u afgesloten aanvullende verzekering. Vanaf de 21e behandeling hebt u recht op vergoe- ding van de kosten vanuit de zorgverzekering. Hiervoor is vooraf een verwijzing van uw huisarts, bedrijfsarts of medisch specialist en onze toestemming vereist.
Deze chronische aandoeningen zijn vastgesteld door de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS). U vindt deze in de Lijst met aandoeningen voor fysiotherapie en oefentherapie (bijlage 1 van het Besluit zorgverze- kering).
2b. Niet-chronische aandoeningen:
u hebt recht op vergoeding van de kosten van de behandelingen tot maximaal het aantal behandelingen van de door u afgesloten aanvullende verzekering. U krijgt in dit geval geen vergoeding uit de zorgverzekering (uw aandoening komt niet voor in de Lijst met aandoeningen voor fysiotherapie en oefentherapie);
3. Bekkenfysiotherapie bij urine-incontinentie vanaf 18 jaar:
vergoeding van de kosten van bekkenfysiotherapie in verband met urine-incontinentie geldt vanaf de tiende behandeling. De eerste negen behandelingen komen ten laste van de zorgverzekering;
Alle leeftijden
4. Perifeer arterieel vaatlijden in stadium 2 Fontaine (etalagebenen):
vergoeding van de kosten van deze behandeling geldt vanaf de 38e behandeling. De eerste 37 behandelingen, gedurende maximaal 12 maanden, komen ten laste van de zorgverzekering.
5. Vergoeding van ergotherapie geldt vanaf het 11e uur. De eerste 10 uur komen ten laste van de zorgverzekering. De ergotherapeut behandelt in termijnen van een kwartier. Wij tellen twee kwartieren als 1 behandeling;
6. Een screening, intake en onderzoek op dezelfde dag telt als 1 behandeling. Als een screening, intake en onder- zoek niet op dezelfde dag plaatsvinden, dan telt dit als 2 behandelingen;
7. U hebt geen recht op behandelingen die niet als fysiotherapie of ergotherapie worden beschouwd. Voorbeelden hiervan zijn:
- arbocuratieve zorg. Dit is zorg die zich richt op genezing en behandeling van arbeidsgerelateerde acute en chronische lichamelijke aandoeningen.
- Re-integratietrajecten. Re-integratie is het geheel aan maatregelen dat erop gericht is om de arbeidsonge- schikte werknemer terug te laten keren in het arbeidsproces;
- behandelingen en behandelprogramma’s met als doel verbetering van conditie, zoals medische trainingsthera- pie, fysiofitness, bewegen voor ouderen, bewegen voor mensen met overgewicht en cardiotraining;
8. U hebt geen recht op vergoeding van de kosten voor diagnostisch onderzoek zoals laboratoriumonderzoek, scans, schoolpsychologisch onderzoek, intelligentieonderzoek en onderzoek voor het aanvragen van bijvoor- beeld een persoonsgebonden budget.
Artikel 32. Alternatieve bewegingstherapie
Omschrijving
Hieronder vallen de volgende bewegingstherapieën:
- chiropractie;
- osteopathie;
- manuele therapie E.S;
- (ortho)xxxxxxx xxxxxxxxxxx;
- craniosacraaltherapie;
- haptotherapie;
- adem- en ontspanningstherapie Xxx Xxxxxxxx.
Wie mag de zorg verlenen
Een door ons aangewezen zorgaanbieder. U vindt een overzicht van de door ons aangewezen zorgaanbieders op onze website. Gaat u naar een zorgaanbieder die niet door ons is aangewezen? Dan vergoeden wij de kosten niet.
Waar mag de zorg worden verleend
De zorg mag worden verleend in de praktijkruimte van uw zorgaanbieder of in een ziekenhuis, verpleeg- of verzor- gingshuis. Als uw behandelend zorgaanbieder het medisch noodzakelijk vindt, kan deze zorg ook thuis worden verleend.
Vergoeding
Zorg voor de Zorg geen
Zorg voor de Zorg + Extra 1 maximaal € 150 per kalenderjaar Zorg voor de Zorg + Extra 2 maximaal € 400 per kalenderjaar Zorg voor de Zorg + Extra 3 maximaal € 600 per kalenderjaar
Bijzonderheden
1. Met de in dit artikel genoemde zorg wordt niet bedoeld:
- arbocuratieve- of re-integratietrajecten;
- (groeps)behandelingen en behandelprogramma’s met als doel verbetering van conditie, zoals medische trainingstherapie, fysiofitness, medische fitness, bewegen voor ouderen, bewegen voor mensen met overge- wicht, cardiotraining e.d.
2. U hebt geen recht op vergoeding van de kosten voor diagnostisch onderzoek zoals laboratoriumonderzoek, scans, schoolpsychologisch onderzoek, intelligentieonderzoek en onderzoek voor het aanvragen van bijvoor- beeld een persoonsgebonden budget.
Artikel 33. Voetbehandelingen
Omschrijving
1. Podotherapie. Hieronder wordt verstaan behandelingen van voetafwijkingen, huid- en nagelaandoeningen, of problemen aan het steun- en bewegingsapparaat die voortvloeien uit de voeten;
2. Voetbehandeling voor verzekerden met reumatoïde artritis;
3. Voetbehandelingen voor diabetici met zorgprofiel 1. Dit betreft behandelingen met het doel (pijn)klachten door huid- en nagelaandoeningen en/of overmatige druk op voet of nagels te verminderen om wonden te voorkomen. Deze voetbehandelingen omvatten geen voetverzorging zoals het verwijderen van eelt om puur cosmetische of verzorgende redenen en algemene nagelverzorging zoals het knippen van nagels.
Wie mag de zorg verlenen
Voor behandelingen genoemd onder omschrijving, punt 1: podotherapeut.
Voor behandelingen genoemd onder omschrijving, punt 2 en 3: podotherapeut of pedicure.
De podotherapeut moet aangesloten zijn bij de Nederlandse Vereniging voor Podotherapeuten (NVvP) en ingeschreven in het Kwaliteitsregister Paramedici (KP).
Een pedicure met aantekening ‘Reumatische voet’ (bij reumatische voet) of ‘Diabetes voet’ (bij diabetes voet), of medisch pedicure, die is geregistreerd in het Kwaliteitsregister voor Pedicures (KRP) van ProCert.
voor punt 1, 2 en 3 samen
Zorg voor de Zorg geen
Zorg voor de Zorg + Extra 1 geen
Zorg voor de Zorg + Extra 2 maximaal € 90 per kalenderjaar Zorg voor de Zorg + Extra 3 maximaal € 180 per kalenderjaar
Bijzonderheden
1. Voor vergoeding van de kosten van steunzolen en therapiezolen, zie artikel 20, Steunzolen en therapiezolen.
2. U hebt recht op bepaalde voetzorg bij diabetes mellitus op grond van uw zorgverzekering. Het gaat om de jaarlijkse voetcontrole, voetverzorgingsadviezen, meer frequent gericht voetonderzoek en diabetische voetbe- handelingen vanaf zorgprofiel 2 en hoger. U vindt deze voetzorg in de verzekeringsvoorwaarden van uw zorgverzekering.
3. Op de nota dient uw podotherapeut of pedicure het zorgprofiel te vermelden.
PREVENTIEVE ZORG
Artikel 34. Cursussen, voorlichting en trainingen
Omschrijving:
1. Cursussen die u voorbereiden op de bevalling en/of uw lichamelijke herstel bevorderen na de bevalling (tot maximaal 6 maanden na de bevalling) georganiseerd door een thuis- of kraamzorgorganisaties of verloskundige(-praktijk). Ook vergoeden wij deze cursussen als ze worden verzorgd door een fysiotherapeut of oefentherapeut Cesar/Mensendieck die is aangesloten bij ZwangerFit®, een haptonoom die is aangesloten bij de Vereniging van Haptonomisch Zwangerschaps Begeleiders (VHZB), een yoga-docent die is aangesloten bij van de Vereniging Yogaleerkrachten Nederland (VYN), een cursusleider die is aangesloten bij de vereniging Samen Bevallen of een cursusleider die is aangesloten bij de Nederlandse Vereniging voor HypnoBirthing® Cursusleiders (NVHBC);
2. Het zelfhulpprogramma Slimmer Zwanger. Een abonnement op het Xxxxxxx Zwanger programma duurt 26 weken en is te gebruiken zowel voor als tijdens de zwangerschap;
3. Cursussen die erop zijn gericht te leren omgaan met een ziekte of aandoening, zoals astma, COPD, diabetes, gewrichtsaandoeningen, kanker-, hart- en vaatziekten georganiseerd door een patiëntenvereniging die lid is van of aangesloten bij de Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie (NPCF) of een thuiszorgorganisatie;
4. Therapeutisch zwemmen in groepsverband voor verzekerden met de chronische aandoening reumatoïde artritis of Bechterew of verzekerden met hartproblemen met als doel de conditie van verzekerden te verbeteren of op peil te houden. Georganiseerd door een patiëntenvereniging van reuma- en Bechterewpatiënten of een patiën- tenvereniging van hartpatiënten die is aangesloten bij de Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie;
5. Cursussen Omgaan met dementie georganiseerd door een thuiszorgorganisatie, de GGD of een GGZ instelling;
7. Reanimatiecursus door een instructeur of instelling die gecertificeerd is door de Nederlandse Reanimatieraad (NRR);
8. Cursus Valpreventie ‘In Balance’, ’Vallen Verleden Tijd’ of ‘Zicht op Evenwicht’ door een gecontracteerd fysio- therapeut of oefentherapeut die beschikt over een certificaat valtraining of een fysiotherapeut met een certificaat valtraining verbonden aan een thuiszorginstelling. We vergoeden één cursus voor de gehele looptijd van de verzekering.
Kijk voor de patiëntenverenigingen op xxx.xxxx.xx.
Vergoeding
Zorg voor de Zorg
Zorg voor de Zorg + Extra 1 Zorg voor de Zorg + Extra 2 Zorg voor de Zorg + Extra 3
voor alle cursussen tezamen
maximaal € 100 per kalenderjaar
Na afloop van de cursus Valpreventie stuurt u ons een bewijs van deelname en de rekening samen met een declara- tieformulier.
Artikel 35. Sport Medisch Advies
Omschrijving
Behandelingen, consulten en sportkeuringen.
Wie mag de zorg verlenen
Sportarts die werkzaam is in een sportmedische instelling die aangesloten is bij de Federatie van Sportmedische Instellingen (FSMI).
Vergoeding
Zorg voor de Zorg
Zorg voor de Zorg + Extra 1 Zorg voor de Zorg + Extra 2 Zorg voor de Zorg + Extra 3
maximaal € 150 per twee kalenderjaren*
*De periode van 2 kalenderjaren omvat het kalenderjaar waarin u een vergoeding hebt gekregen en het hieraan voorafgaande kalenderjaar.
Artikel 36. Vaccinaties en geneesmiddelen in verband met vakantie
Omschrijving
Voor vakantie in het buitenland noodzakelijke consulten en vaccinaties en/of preventieve geneesmiddelen ter voorkoming van: hepatitis A en B, DTP, gele koorts, tyfus, cholera, (meningococcen) meningitis, rabies, malaria, tuberculose, Japanse encefalitis of tekenencefalitis.
Wie mag de zorg verlenen
1. Travel (Health) Clinics verbonden aan een ziekenhuis. U kunt een overzicht van Travel (Health) Clinics die verbonden zijn aan een ziekenhuis vinden op onze website.
2. Vaccinatiebureaus en huisartsenpraktijken met een huisarts of arts die een LCR-registratie en gele koorts- registratie heeft.
U kunt op de website van het Landelijk Coördinatiecentrum Reizigersadvisering (xxx.xxx.xx) adressen vinden en zien of uw arts een LCR-registratie en gele koortsregistratie heeft.
De vaccinaties en/of preventieve geneesmiddelen mogen rechtstreeks door deze zorgaanbieders geleverd worden. Of door apotheekhoudende huisartsen en apotheken op voorschrift van de hiergenoemde zorgaanbieders.
Vergoeding
zorgaanbieders onder punt 1 zorgaanbieders onder punt 2
Zorg voor de Zorg geen geen
Zorg voor de Zorg + Extra 1 maximaal € 140 per
kalenderjaar
Zorg voor de Zorg + Extra 2 maximaal € 140 per
kalenderjaar
Zorg voor de Zorg + Extra 3 maximaal € 140 per
kalenderjaar
75% tot € 140 per kalenderjaar
75% tot € 140 per kalenderjaar
75% tot € 140 per kalenderjaar
Artikel 37. Zorg voor vrouwen in de overgang
Omschrijving
Voorlichting aan, advisering en behandeling van vrouwen in de overgang.
Wie mag de zorg verlenen
Verpleegkundige die zich heeft gespecialiseerd in advies op het gebied van vrouwen en hormonen.
Vergoeding
Zorg voor de Zorg
Zorg voor de Zorg + Extra 1 Zorg voor de Zorg + Extra 2 Zorg voor de Zorg + Extra 3
Artikel 38. Diëtetiek
maximaal € 40 per consult tot maximaal 4 consulten voor de gehele looptijd van de verzekering
Omschrijving
Voorlichting met een medisch doel over voeding en eetgewoonten zoals diëtisten die plegen te bieden.
Wie mag de zorg verlenen
Diëtist waarmee wij daartoe een contract hebben gesloten. Gaat u naar een zorgaanbieder waarmee wij geen contract hebben gesloten? Dan vergoeden wij de kosten tot maximaal de tarieven zoals genoemd in de Lijst maximale vergoedingen niet-gecontracteerde zorgaanbieders. U vindt deze lijst op onze website.
Waar mag de zorg worden verleend
De zorg mag worden verleend in de praktijkruimte van uw zorgaanbieder of in een ziekenhuis, verpleeg- of verzor- gingshuis. Als uw behandelend zorgaanbieder het medisch noodzakelijk vindt, kan deze zorg ook thuis worden verleend.
Vergoeding
Zorg voor de Zorg
Zorg voor de Zorg + Extra 1 Zorg voor de Zorg + Extra 2 Zorg voor de Zorg + Extra 3
maximaal 1 behandeluur per kalenderjaar
Bijzonderheden
Vanuit de zorgverzekering hebt u aanspraak op 3 uur diëtetiek. De vergoeding vanuit de aanvullende verzekering is een aanvulling daarop.
Artikel 39 IZZ Leefstijl Check
Omschrijving
Integrale medische Leefstijl Check met als doel het voorkomen of vroegtijdig opsporen van ziekten en aandoeningen gevolgd door een advies. De check bestaat uit de volgende onderzoeken:
- algemene vragenlijst over uw gezondheid;
- meting bloeddruk, buikomvang en BMI (Body Mass Index);
- bloedonderzoek: cholesterol en glucose;
- urineonderzoek: eiwit, bloed en glucose;
- longfunctietest;
- audiologische screening;
- visusonderzoek;
- fietstest;
- persoonlijk leefstijlgesprek met een leefstijlcoach;
- schriftelijke eindrapportage met een advies en de uitslag van de onderzoeken.
Een door ons gecontracteerde zorgaanbieder. Een overzicht van de door ons gecontracteerde zorgaanbieders vindt u op onze website. Gaat u naar een zorgaanbieder waarmee wij geen contract hebben gesloten? Dan vergoeden wij de kosten niet.
Vergoeding
Zorg voor de Zorg
Zorg voor de Zorg + Extra 1 Zorg voor de Zorg + Extra 2 Zorg voor de Zorg + Extra 3
volledig (let op eigen bijdrage)
Eigen bijdrage
De eigen bijdrage is € 50. U betaalt deze eigen bijdrage aan de zorgaanbieder.
Artikel 40. Lidmaatschap patiëntenvereniging
Omschrijving
Tegemoetkoming in de kosten van het lidmaatschap van een patiëntenvereniging die is aangesloten bij de Neder- landse Patiënten en Consumenten Federatie en koepelorganisatie Ieder(in).
Vergoeding
We vergoeden één lidmaatschap van een patiëntenvereniging tot:
Zorg voor de Zorg
Zorg voor de Zorg + Extra 1
Zorg voor de Zorg + Extra 2 Zorg voor de Zorg + Extra 3
maximaal € 25 per kalenderjaar
Bijzonderheden
Stuur ons een ingevuld declaratieformulier met een kopie van het bewijs van inschrijving en het betalingsbewijs.
VERBLIJF
Artikel 41. Herstellingsoorden en zorghotels
Omschrijving
Verblijf in een herstellingsoord of zorghotel is mogelijk:
1. aansluitend op ontslag uit een ziekenhuis of behandeling in een zelfstandig behandelcentrum als uw behande- lingen in het ziekenhuis of zelfstandig behandelcentrum helemaal zijn afgerond;
2. als uw mantelzorger overbelast is of tijdelijk wegvalt en er geen andere opvang thuis mogelijk is;
3. als u wilt herstellen van (mentale) overbelasting of ‘burn-out’.
Wie mag de zorg verlenen
Een door ons gecontracteerd herstellingsoord of zorghotel. Een overzicht van de door ons gecontracteerde herstel- lingsoorden en zorghotels vindt u op onze website. Gaat u naar een zorgaanbieder waarmee wij geen contract hebben gesloten? Dan vergoeden wij de kosten niet.
Verwijsbrief nodig van
Huisarts of medisch specialist als er sprake is van een herstel in verband met (mentale) overbelasting of ‘burn-out’ (punt 3 van de omschrijving).
Zorg voor de Zorg geen
Zorg voor de Zorg + Extra 1 geen
Zorg voor de Zorg + Extra 2 maximaal € 70 per dag voor ten hoogte 42 dagen Zorg voor de Zorg + Extra 3 maximaal € 70 per dag voor ten hoogte 42 dagen
Bijzonderheden
Als aanspraak bestaat op de in dit artikel genoemde zorg die wordt bekostigd op grond van een wettelijk voorschrift (zoals Wmo, Jeugdwet of Wlz) bestaat er geen aanspraak op grond van dit artikel.
Artikel 42. Hospice
Omschrijving
Het verblijf in een hospice/Bijna-Thuis-Huis voor verzekerden die ongeneeslijk ziek zijn en niet meer thuis verzorgd kunnen worden. Zij kunnen tot aan het overlijden hier worden verzorgd.
Wie mag de zorg verlenen
Een door IZZ erkend hospice/Bijna-Thuis-Huis. Op xxx.xxx.xx/xxxxxxx vindt u een overzicht van de erkende hospices/ Bijna-Thuis-Huizen in uw regio.
Gaat u naar een hospice/Bijna-Thuis-Huis dat niet door ons is erkend? Dan vergoeden wij de kosten niet.
Vergoeding
Gaat u naar een door ons erkende hospice/Bijna-Thuis-Huis?
Zorg voor de Zorg geen
Zorg voor de Zorg + Extra 1 geen
Zorg voor de Zorg + Extra 2 maximaal € 30 per dag Zorg voor de Zorg + Extra 3 maximaal € 30 per dag
Artikel 43. Logeerhuis Xxxxxx XxXxxxxx/Xxxxxxx, gastenverblijf Ter Weijde
Omschrijving
Verblijf:
1. Vergoeding voor de kosten van het verblijf in een familie- of logeerhuis verbonden aan een ziekenhuis in Neder- land, als uw kind of uw partner wordt opgenomen in een ziekenhuis dat meer dan 40 kilometer van uw woonadres is gevestigd. Voorbeelden van familiehuizen speciaal voor kinderen zijn de Xxxxxx XxXxxxxxxxxxxx en de Kiwanishuizen verbonden aan verschillende ziekenhuizen in Nederland. Als uw kind of partner wordt opgenomen in het Universitair Ziekenhuis Antwerpen, dan is daar de mogelijkheid te verblijven in het Onthaalte- huis Ter Weijde.
2. Vergoeding voor de kosten van verblijf in een logeerhuis als u twee dagbehandelingen moet ondergaan in een ziekenhuis dat meer dan 40 kilometer van uw woonadres ligt. De dagbehandeling moet op aaneengesloten dagen plaatsvinden.
Het ziekenhuis bepaalt of u in aanmerking komt voor verblijf in een familiehuis of logeerhuis.
Vergoeding
Zorg voor de Zorg geen
Zorg voor de Zorg + Extra 1 geen
Zorg voor de Zorg + Extra 2 maximaal 15 nachten per kalenderjaar Zorg voor de Zorg + Extra 3 maximaal 15 nachten per kalenderjaar
Bijzonderheden
Er bestaat aanspraak op vergoeding van logieskosten van maximaal twee gezinsleden.
Artikel 44. Kuuroord
Omschrijving
1. Behandeling binnen een periode van 2 tot 4 weken waarbij de verzekerde verblijft in de kuuroorden:
- Thermaalbad Arcen in Arcen;
- Scandic Sanadome in Nijmegen;
- Kuurcentrum Fontana in Nieuweschans;
- Thermae 2000 in Valkenburg (L).
Gaat u naar een niet aangewezen kuuroord in Nederland? Dan vergoeden wij de kosten niet.
2. Behandeling in een kuuroord in Europa (niet zijnde Nederland).
Indicatie
Artritis psoriatica, Morbus Bechterew, Morbus Forestier of reumatoide artritis.
Verwijsbrief nodig van
Reumatoloog.
Toestemming
U hebt vooraf onze toestemming nodig.
Vergoeding
1. aangewezen kuuroorden in Nederland
2. kuuroord in Europa (niet zijnde Nederland)
Zorg voor de Zorg geen geen
Zorg voor de Zorg + Extra 1 geen geen
Zorg voor de Zorg + Extra 2 € 460 per twee kalenderjaren* € 700 per twee kalenderjaren* Zorg voor de Zorg + Extra 3 € 460 per twee kalenderjaren* € 700 per twee kalenderjaren*
* U kunt maximaal eens per twee jaar naar een kuuroord en u krijgt daar dan maximaal het genoemde bedrag voor.
VERLOSKUNDIGE ZORG EN KRAAMZORG
Artikel 45. Verloskundige zorg
Omschrijving
Vergoeding van de kosten die voor uw rekening komen als u zonder medische noodzaak bevalt in een ziekenhuis of een geboortecentrum. De vergoeding betreft het verschil tussen het notabedrag en het bedrag dat u vanuit de zorgverzekering vergoed krijgt.
Vergoeding
Zorg voor de Zorg geen
Zorg voor de Zorg + Extra 1 geen Zorg voor de Zorg + Extra 2 volledig Zorg voor de Zorg + Extra 3 volledig
Bijzonderheden
1. U krijgt alleen vergoeding in die gevallen waarin de verzekerde aanspraak op de zorg heeft op grond van uw zorgverzekering.
2. De Regeling zorgverzekering maakt onderdeel uit van deze verzekeringsvoorwaarden. U vindt dit document op onze website.
Artikel 46. Kraampakket
Omschrijving
Een door ons in overleg met verloskundigen samengesteld kraampakket. Naast de gebruikelijke zaken die in een kraampakket zitten, ontvangt u een speciale attentie.
Vergoeding
Zorg voor de Zorg geen
Zorg voor de Zorg + Extra 1 geen Zorg voor de Zorg + Extra 2 volledig Zorg voor de Zorg + Extra 3 volledig
Bijzonderheden
U kunt het kraampakket aanvragen via onze website.
Artikel 47. Kraamzorg bij adoptie
Omschrijving
De noodzakelijke ondersteuning en advisering van de moeder over verzorging van en omgang met het adoptiekind jonger dan 3 maanden. Het aantal zorguren wordt geïndiceerd door de kraamzorgorganisatie.
Wie mag de zorg verlenen
Gediplomeerd kraamverzorgende of een verpleegkundige.
Vergoeding
Zorg voor de Zorg geen
Zorg voor de Zorg + Extra 1 geen
Zorg voor de Zorg + Extra 2 maximaal 12 uur verdeeld over maximaal 4 aaneengesloten dagen Zorg voor de Zorg + Extra 3 maximaal 12 uur verdeeld over maximaal 4 aaneengesloten dagen
Artikel 48. Extra kraamzorg moeder en pasgeborene
Omschrijving
Extra ondersteuning en advisering van de moeder over verzorging van en omgang met het kind. Daarnaast kan zij ingezet worden voor aan kraamzorg gerelateerde zaken, zoals opvang van de andere aanwezige kinderen, opvang van bezoek, verzorging gezinswas, (voor)bereiding van de warme maaltijd. De extra kraamzorg kunt u op verschil- lende momenten ontvangen:
- als aanvulling op de reguliere kraamzorgperiode;
- aansluitend aan de reguliere kraamzorgperiode;
- na ontslag van de moeder en/of het kind uit het ziekenhuis.
Wie mag de zorg verlenen
Gediplomeerd kraamverzorgende of een verpleegkundige.
Vergoeding
Zorg voor de Zorg geen
Zorg voor de Zorg + Extra 1 geen
Zorg voor de Zorg + Extra 2 maximaal 10 uur Zorg voor de Zorg + Extra 3 maximaal 20 uur
Bijzonderheden
U krijgt alleen extra kraamzorg als aanvulling op de vanuit uw zorgverzekering geïndiceerde kraamzorg.
Artikel 49. Problemen met borstvoeding
Omschrijving
Lactatiekundig consult voor de moeder bij problemen met de borstvoeding in specifieke situaties.
Wie mag de zorg verlenen
Lactatiekundige die lid is van de Nederlandse Vereniging van Lactatiekundigen (NVL).
Verwijsbrief nodig van
Verloskundige, kraamzorgorganisatie, consultatiebureau-arts of jeugdgezondheidszorgverpleegkundige.
Vergoeding
Zorg voor de Zorg geen
Zorg voor de Zorg + Extra 1 geen
Zorg voor de Zorg + Extra 2 één consult per bevalling tot maximaal € 80 Zorg voor de Zorg + Extra 3 één consult per bevalling tot maximaal € 80
Bijzonderheden
De verwijzing vindt plaats volgens het Verwijzingsprotocol naar de Lactatiekundige NVL. Dit protocol maakt deel uit van deze verzekeringsvoorwaarden. U vindt dit document op onze website.
Artikel 50. Elektrische borstkolf
Omschrijving
Huur en/of aanschaf van een elektrische borstkolf.
Vergoeding
Zorg voor de Zorg geen
Zorg voor de Zorg + Extra 1 geen
Zorg voor de Zorg + Extra 2 eenmalig tot maximaal € 80 Zorg voor de Zorg + Extra 3 eenmalig tot maximaal € 80
THUISZORG
Artikel 51. Hulp bij het huishouden
Omschrijving
Hulp bij het huishouden in Nederland aansluitend op uw ziekenhuisopname van minimaal 24 uur.
Wie mag de zorg verlenen
Een door ons gecontracteerde organisatie. Voor het aanvragen van huishoudelijke hulp kunt u tijdens kantooruren contact opnemen met onze afdeling Zorgadvies en bemiddeling.
Vergoeding
gecontracteerde thuiszorg- organisatie
andere thuiszorgorganisatie
Zorg voor de Zorg geen geen
Zorg voor de Zorg + Extra 1 geen geen
Zorg voor de Zorg + Extra 2
Zorg voor de Zorg + Extra 3
volledig, tot maximaal 12 uur per kalenderjaar
volledig, tot maximaal 12 uur per kalenderjaar
maximaal € 23 per uur, tot maximaal 12 uur per kalenderjaar
maximaal € 23 per uur, tot maximaal 12 uur per kalenderjaar
1. De huishoudelijke hulp wordt binnen twee werkdagen na ontvangst van uw aanvraag door onze afdeling Zorga- dvies en bemiddeling geboden bij u thuis, tenzij u de hulp op een later moment wilt. De huishoudelijke hulp start uiterlijk binnen 4 weken na afloop van de ziekenhuisopname en moet gedurende een periode van maximaal 2 maanden aaneengesloten ingepland worden.
2. De hulp wordt geleverd op uw woonadres, zoals dat bij ons bekend is.
3. Onder huishoudelijke hulp wordt niet verstaan verpleegkundig of medisch handelen of lichamelijke verzorging.
4. De eigen bijdrage uit de Wet maatschappelijk ondersteuning en de Wet langdurige zorg vergoeden wij niet.
VERVOER
Artikel 52. Vervoer in verband met transplantatie van organen
Omschrijving
Taxivervoer of eigen vervoer tussen de woon- of verblijfplaats van de verzekerde en de instelling waar hij zorg ontvangt die verband houdt met een transplantatie van organen voor zover er geen aanspraak op dit vervoer bestaat op grond van uw zorgverzekering. Het betreft de volgende zorg: pretransplantatie-onderzoek, opnames en nacontroles. De afstand wordt berekend volgens de snelste route van de ANWB-routeplanner. De heen- en terugreis worden apart berekend.
Wie mag het taxivervoer verzorgen
Een vervoerder waarmee wij daartoe een contract hebben gesloten. Een overzicht van de door ons gecontracteerde zorgaanbieders vindt u op onze website.
Gaat u voor het taxivervoer naar een vervoerder waarmee wij geen contract hebben gesloten? Dan vergoeden wij de kosten niet.
Op voorschrift van
Huisarts of medisch specialist.
Toestemming
U hebt vooraf onze toestemming nodig. U kunt hiervoor gebruik maken van het Formulier Medische Verklaring Zittend Ziekenvervoer. U kunt dit formulier downloaden via onze website.
Vergoeding
gecontracteerde taxivervoerder vervoer met eigen auto
Zorg voor de Zorg geen geen
Zorg voor de Zorg + Extra 1 geen geen
Zorg voor de Zorg + Extra 2 volledig € 0,30 per kilometer
Zorg voor de Zorg + Extra 3 volledig € 0,30 per kilometer
Bijzonderheden
Het betreft hier niet het vervoer van de donor.
Artikel 53. Vitamines
Omschrijving
Enkelvoudige vitaminepreparaten van de vitamines A-B1-B2-B3-B6-B8-B11-B12-D-E-K voor de behandeling van ernstig vitaminetekort.
Recept (voorschrift)
Behandelend arts.
Toestemming
U hebt vooraf onze toestemming nodig.
Vergoeding
Zorg voor de Zorg geen
Zorg voor de Zorg + Extra 1 geen
Zorg voor de Zorg + Extra 2 maximaal € 200 per kalenderjaar Zorg voor de Zorg + Extra 3 maximaal € 200 per kalenderjaar
ZORG VOOR PATIËNTEN MET KANKER
Artikel 54. Groepsrevalidatie en groepstherapie voor patiënten met kanker
Omschrijving
Nazorg voor patiënten met kanker die aansluitend op de behandeling door de behandelend medisch specialist zowel hun fysieke als hun mentale conditie weer op peil willen brengen.
Wie mag de zorg verlenen
2. Instellingen die aangesloten zijn bij de Stichting Instellingen Psycho-Sociale Oncologie (IPSO).
Verwijsbrief nodig van
Medisch specialist.
Vergoeding
Zorg voor de Zorg geen
Zorg voor de Zorg + Extra 1 geen
Zorg voor de Zorg + Extra 2 geen
Zorg voor de Zorg + Extra 3 maximaal € 700 per diagnose
Bijzonderheden
Als oncologische revalidatie wordt uitgevoerd door een multidisciplinair team van deskundigen verbonden aan een revalidatie-instelling of ziekenhuis, onder leiding van een medisch specialist, vindt vergoeding plaats vanuit uw zorgverzekering.
III. Pakket
IZZ Bijzonder Bewust
PARAMEDISCHE ZORG
Artikel 1. Fysiotherapie en ergotherapie
Omschrijving
Hieronder vallen de volgende therapieën:
- fysiotherapie;
- oedeemtherapie;
- oefentherapie Cesar/Mensendieck;
- ergotherapie.
Wie mag de zorg verlenen
- Fysiotherapie: fysiotherapeut of gespecialiseerde fysiotherapeut.
Een gespecialiseerde fysiotherapeut is een kinderfysiotherapeut, bekkenfysiotherapeut, psychosomatisch fysio- therapeut, geriatriefysiotherapeut en de manueel therapeut. De gespecialiseerde fysiotherapeut moet zijn ingeschreven in het Centraal Kwaliteitsregister (CKR) van het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysio- therapie of in het register van het Keurmerk Fysiotherapie.
- Oedeemtherapie: xxxxxx(fysio)therapeut of huidtherapeut.
De oedeem(fysio)therapeut moet zijn ingeschreven in het Centraal Kwaliteitsregister (CKR) van het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie of in het register van het Keurmerk Fysiotherapie.
- Voor oefentherapie Cesar/Mensendieck: oefentherapeut Cesar/Mensendieck en de specialistische oefen- therapeuten die zijn ingeschreven in het Kwaliteitsregister Paramedici (KP) (dit zijn de kinder- en psychosoma- tisch oefentherapeut);
- Voor ergotherapie: ergotherapeut.
Gaat u naar een zorgaanbieder waarmee wij geen contract hebben gesloten? Dan vergoeden wij de kosten tot maximaal de tarieven zoals genoemd in de Lijst maximale vergoedingen niet-gecontracteerde zorgaanbieders. U vindt deze lijst op onze website.
Let op
Wij hebben voor ergotherapie en fysiotherapie voor de behandeling van de Ziekte van Parkinson alleen ge- specialiseerde zorgaanbieders gecontracteerd die zijn aangesloten bij ParkinsonNet. Kijk voor meer informatie over ParkinsonNet op onze website.
Waar mag de zorg worden verleend
De zorg mag worden verleend in de praktijkruimte van uw zorgaanbieder of in een ziekenhuis, verpleeg- of verzor- gingshuis. Als uw behandeld zorgaanbieder het medisch noodzakelijk vindt, kan deze zorg ook thuis worden verleend.
Vergoeding
Bijzonder Bewust maximaal € 150 per kalenderjaar
Bijzonderheden Jonger dan 18 jaar
1. Niet-chronische aandoeningen:
u hebt recht op vergoeding van de kosten van (kinder)fysiotherapie en (kinder)oefentherapie Cesar/Mensendieck vanaf de negentiende behandeling. De eerste achttien behandelingen zijn opgenomen in de zorgverzekering;
18 jaar en ouder
2a. Chronische aandoeningen:
u hebt recht op vergoeding van de kosten van de eerste twintig behandelingen tot maximaal uw budget. Vanaf de 21e behandeling hebt u recht op vergoeding van de kosten vanuit de zorgverzekering. Hiervoor is vooraf een verwijzing van uw huisarts, bedrijfsarts of medisch specialist en onze toestemming vereist.
Deze chronische aandoeningen zijn vastgesteld door de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS). U vindt deze in de Lijst met aandoeningen voor fysiotherapie en oefentherapie (bijlage 1 van het Besluit zorgver- zekering).
2b. Niet-chronische aandoeningen:
u hebt recht op vergoeding van de kosten van de behandelingen tot maximaal uw budget. U krijgt in dit geval geen vergoeding uit de zorgverzekering (uw aandoening komt niet voor in de Lijst met aandoeningen voor fysiotherapie en oefentherapie);
3. Bekkenfysiotherapie bij urine-incontinentie vanaf 18 jaar:
vergoeding van de kosten van bekkenfysiotherapie in verband met urine-incontinentie geldt vanaf de tiende behandeling. De eerste negen behandelingen komen ten laste van de zorgverzekering;
Alle leeftijden
4. Vergoeding van ergotherapie geldt vanaf het 11e uur. De eerste 10 uur komen ten laste van de zorgverzekering;
5. U hebt geen recht op behandelingen die niet als Beweegzorg worden beschouwd. Voorbeelden hiervan zijn:
- arbocuratieve of reïntegratietrajecten;
- behandelingen en behandelprogramma’s met als doel verbetering van conditie, zoals medische trainings- therapie, fysiofitness, bewegen voor ouderen, bewegen voor mensen met overgewicht en cardiotraining;
6. U hebt geen recht op vergoeding van de kosten voor diagnostisch onderzoek zoals laboratoriumonderzoek, scans, schoolpsychologisch onderzoek, intelligentieonderzoek en onderzoek voor het aanvragen van bijvoor- beeld een persoonsgebonden budget.
Artikel 2. Alternatieve bewegingstherapie
Omschrijving
Hieronder vallen de volgende bewegingstherapieën: chiropractie, osteopathie, manuele therapie E.S., (ortho) manuele geneeskunde, craniosacraaltherapie, haptotherapie, adem- en ontspanningstherapie Xxx Xxxxxxxx.
Wie mag de zorg verlenen
Een door ons aangewezen zorgaanbieder. U vindt een overzicht van de door ons aangewezen zorgaanbieders op onze website. Gaat u naar een zorgaanbieder die niet door ons is aangewezen? Dan vergoeden wij de kosten niet.
Waar mag de zorg worden verleend
De zorg mag worden verleend in de praktijkruimte van uw zorgaanbieder of in een ziekenhuis, verpleeg- of verzor- gingshuis. Als uw behandelend zorgaanbieder het medisch noodzakelijk vindt, kan deze zorg ook thuis worden verleend.
Vergoeding
Bijzonder Bewust maximaal € 150 per kalenderjaar
Bijzonderheden
1. Met de in dit artikel genoemde zorg wordt niet bedoeld:
- arbocuratieve- of re-integratietrajecten;
- (groeps)behandelingen en behandelprogramma’s met als doel verbetering van conditie, zoals medische trainingstherapie, fysiofitness, medische fitness, bewegen voor ouderen, bewegen voor mensen met over- gewicht, cardiotraining e.d.
2. U hebt geen recht op vergoeding van de kosten voor diagnostisch onderzoek zoals laboratoriumonderzoek, scans, schoolpsychologisch onderzoek, intelligentieonderzoek en onderzoek voor het aanvragen van bijvoor- beeld een persoonsgebonden budget.
BRILLEN, CONTACTLENZEN, OOGLASERBEHANDELING OF LENSIMPLANTATIE
Artikel 3. Brillen en contactlenzen
Omschrijving
U hebt eenmaal per 3 kalenderjaren de keuze uit:
1. Een enkelvoudige of multifocale complete bril op sterkte geleverd door een door ons gecontracteerde leveran- cier volgens het Reglement Gezichtshulpmiddelen of;
2. Een tegemoetkoming in de kosten van aanschaf van een bril op sterkte bij een opticien of optiekbedrijf waarmee wij voor deze zorg geen overeenkomst hebben gesloten of;
3. Een tegemoetkoming in de kosten van de aanschaf van contactlenzen op sterkte geleverd door een opticien of optiekbedrijf naar keuze of;