geboorteforfait: tot € 200
geboorteforfait: tot € 200
Polisvoorwaarden 2023
versie 2023
ARTIKEL 1. DEFINITIES
Aanvullende verzekering: de diensten bedoeld in artikel 3, eerste lid b) en c), van de wet van 6 augustus 1990 betreffende de ziekenfondsen en de landsbonden van ziekenfondsen, alsook de dien- sten bedoeld in artikel 67, vijfde lid, van de wet van 26 april 2010 houdende diverse bepalingen inzake de organisatie van de aanvullende ziekteverzekering, georganiseerd door een bij de verzekeraar aangesloten ziekenfonds.
Ambulante zorgen: medische zorgen verleend buiten een hospitalisatie.
Daghospitalisatie: medische opname waarvoor geen verpleegdag door het ziekenhuis wordt gefactureerd, maar wel een miniforfait, een maxiforfait, een forfait gipskamer, een forfait heelkundige dienst, een dagzie- kenhuisforfait groep 1 tot en met 7 of een forfait chronische pijn wordt aangerekend.
Geboorte: dit omvat zowel een pasgeborene, als een doodgeboren kind dat ter wereld kwam vanaf 26 weken zwangerschap.
Gelijkaardige verzekering: elke ambulante verze- kering die met de verzekering MaxiPlan vergelijkbare waarborgen biedt en elke tandverzekering, ingericht door een Belgische mutualistische entiteit, alsook de verzekering TandPlus van de verzekeraar. Het bewijs van dekking door een gelijkaardige verzekering wordt geleverd aan de hand van een attest afgeleverd door de betrokken Belgische mutualistische entiteit waarin minstens de begin- en einddatum van dekking wordt vermeld.
Gerechtigde: de natuurlijke persoon uit hoofde van wiens beroepsactiviteit of gelijkgestelde toestand rechten in de verplichte verzekering voor geneeskun- dige verzorging en uitkeringen voortvloeien of kunnen voortvloeien en die in die hoedanigheid bij een bij de verzekeraar aangesloten ziekenfonds is ingeschreven.
Hoorapparaat: elk uitwendig toestel voor slechtho- renden om het gehoor te versterken dat recht geeft op een tegemoetkoming in de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen en op ambulante wijze wordt geplaatst.
Hospitalisatie: iedere noodzakelijke medische op- name in een ziekenhuis waarvoor minstens één ver- pleegdag door het ziekenhuis wordt gefactureerd.
MAF: elk ziekenfonds houdt voor zijn leden jaarlijks een teller bij van hun remgelden waarbij per lid, afhankelijk van hun inkomen of sociale situatie, een plafond of maximumbedrag voor het remgeld wordt vastgelegd. Eens dit plafond wordt bereikt, dient het lid niet langer zelf in te staan voor de betaling van zijn/haar remgel- den, maar worden deze terugbetaald door het zieken- fonds aan het betrokken lid. Dit systeem wordt de Maxi- mumfactuur genoemd, afgekort de MAF, zoals bedoeld in Titel III, Hoofdstuk IIIbis, van de gecoördineerde wet van 14 juli 1994 betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen.
Mutualistisch gezin: de gerechtigde en zijn personen ten laste zoals deze gekend zijn bij de bij de verzeke- raar aangesloten ziekenfondsen.
Orthodontische behandelingen: de diagnose en be- handeling van afwijkingen van groei van de kaken en de gebitsontwikkeling.
Parodontologie: tandheelkundige specialisatie die zich richt op de behandeling van tandvleesaandoeningen.
Persoon ten laste: de natuurlijke persoon die in het kader van de verplichte verzekering voor geneeskundige verzor- ging en uitkeringen wel als rechthebbende maar niet als gerechtigde is ingeschreven bij een bij de verzekeraar aangesloten ziekenfonds.
Premie: bedrag dat de verzekeraar vraagt als tegenpres- tatie voor zijn verbintenissen, eventueel verhoogd met belastingen en/of bijkomende heffingen van welke aard ook, bij wet of bij enige andere reglementaire beschikking opgelegd.
Remgelden: de kosten die, volgens de gecoördineerde wet van 14 juli 1994 betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, ten laste blijven van de verzekerde. Voor de toepassing van deze verzekeringsovereenkomst wordt uitsluitend gekeken naar de remgelden zoals deze gekend zijn in de MAF voor een verzekeringsjaar. De remgelden die het plafond van de MAF overschrijden en derhalve worden terugbetaald door het ziekenfonds, vallen buiten het toepassingsgebied van deze verzekeringsovereenkomst.
Tandimplantaat: prothetisch element dat wordt aange- bracht in het kaakbeen met het oog op de fixatie van een vaste of uitneembare tandprothese, of met het oog op de plaatsing van een kroon.
Tandprothese: kunstmatige vaste of uitneembare vervan- ging van één of meer natuurlijke tanden.
Tandzorgen: ambulante zorgen die betrekking hebben op parodontologie, tandextracties en het plaatsen van tandbruggen, tandprothesen, tandimplantaten, kronen en stifttanden.
Verpleegdag: de kost die het ziekenhuis mag aanrekenen voor elke hospitalisatiedag met overnachting (opname vóór middernacht en ontslag na 8.00u ‘s anderendaags). De dag van opname en de dag van ontslag worden aan- zien als 1 verpleegdag, behalve indien de ziekenhuisop- name begon vóór 12.00u en het ontslag gegeven werd na 14.00u.
Xxxxxxxxx: dit is de dag waarop de premie moet betaald zijn voor een welbepaald verzekeringsjaar en is altijd 1 januari van het desbetreffende verzekeringsjaar.
Verzekeraar: de VMOB HospiPlus, met maatschappelijke zetel te Xxxxxxxxxxx 00, 0000 Xxxxx, ondernemingsnum- mer BE0471.458.404., verzekeringsmaatschappij toege- laten door de Controledienst voor de ziekenfondsen en de landsbonden van ziekenfondsen onder het nummer 250/01 om ziekteverzekeringen in de zin van tak 2 van bijlage 1 van het koninklijk besluit van 22 februari 1991 houdende algemeen reglement betreffende de controle op de verzekeringsondernemingen aan te bieden, alsook om, op bijkomende wijze, risico’s te dekken die behoren tot de hulpverlening zoals bedoeld in tak 18 van bijlage 1 van voornoemd koninklijk besluit.
De VMOB HospiPlus is onderworpen aan de bepalingen van de wet van 6 augustus 1990 betreffende de zieken- fondsen en de landsbonden van de ziekenfondsen, de wet van 4 april 2014 betreffende de verzekeringen en de wet van 13 maart 2016 op het statuut van en het toezicht op de verzekerings- of herverzekeringsondernemingen.
Verzekerde: het lid van het mutualistisch gezin op wie het risico rust en die de begunstigde is van de verzeke- ringsovereenkomst.
Verzekeringnemer: de gerechtigde van het mutualis- tisch gezin die de verzekeringsovereenkomst heeft on- derschreven voor zichzelf én zijn mutualistisch gezin en die gehouden is tot betaling van de premies. In geval van feitelijke scheiding kan ook de echtgeno(o) t(e) van de gerechtigde die nog ingeschreven staat als persoon ten laste een eigen verzekeringsovereen- komst onderschrijven wanneer hij/zij hier schriftelijk om vraagt.
Verzekeringsjaar: de periode van 12 maanden, lopende van 1 januari tot en met 31 december, waarvoor de premie wordt betaald. Indien de onder- schrijving van, of de toetreding tot, de verzekerings- overeenkomst niet overeenstemt met de jaarlijkse vervaldag, bestaat het eerste verzekeringsjaar uit de periode tussen de datum van onderschrijving of toetreding, en de jaarlijkse vervaldag van de verzeke- ringsovereenkomst.
Verzekeringsovereenkomst: deze omvat deze Algemene Voorwaarden en de Bijzondere Voor- waarden. De Bijzondere Voorwaarden primeren op de Algemene Voorwaarden.
Wachttijd: de periode die ingaat bij de inwerkingtre- ding van, of de toetreding tot, de verzekeringsovereen- komst, maar waarin geen enkel recht op tegemoetko- ming kan ontstaan of gevraagd worden. De premie is verschuldigd gedurende deze periode.
Wettelijke tegemoetkoming: elke tegemoetkoming zoals die wordt bepaald door de Belgische wetgeving betreffende de verplichte verzekering voor geneeskun- dige verzorging en uitkeringen, arbeidsongevallen en beroepsziekten.
Ziekenfonds: een vereniging van natuurlijke per- sonen die het bevorderen van het fysiek, psychisch en sociaal welzijn als streefdoel heeft in een geest van voorzorg, onderlinge hulp en solidariteit, zoals bepaald in artikel 2 van de wet van 6 augustus 1990 betreffende de ziekenfondsen en de landsbonden van ziekenfondsen.
Ziekenhuis: een instelling die wettelijk erkend is als ziekenhuis volgens artikel 2 of artikel 3 van de ge- coördineerde wet van 10 juli 2008 betreffende de ziekenhuizen en andere verzorgingsinrichtingen.
ARTIKEL 2. DOEL VAN DE VERZEKERING
Deze verzekering beoogt, binnen de grenzen van de verzekeringsovereenkomst, tegemoet te komen in de kosten van volgende ambulante zorgen: tandzorgen, orthodontische behandelingen en hoorapparaten. Daarnaast voorziet deze verzekering eveneens een tegemoetkoming voor remgelden en kosten van anti- conceptiemiddelen en kent ze een geboorteforfait toe.
ARTIKEL 3.VERPLICHTINGEN BIJ ONDERSCHRIJVING VAN, OF TOETREDING TOT, DE VERZEKERING
De verzekeringsovereenkomst kan alleen onderschre- ven worden door een gerechtigde, die naast zichzelf ook alle personen ten laste binnen zijn mutualistisch gezin moet verzekeren.
Als uitzondering op voorgaande alinea, zijn de ge- rechtigde en/of zijn personen ten laste die genieten van een ambulante commerciële verzekering welke een met MaxiPlan vergelijkbare dekking biedt of van
een commerciële tandverzekering, vrijgesteld van de verplichte aansluiting. Het bewijs van dekking wordt geleverd aan de hand van een attest afgeleverd door de betrokken verzekeringsmaatschappij.
Voor overeenkomsten die in werking traden vóór 1 janu- ari 2018 is de verplichte aansluiting van de gerechtigde niet van toepassing.Voor overeenkomsten die in werking traden vóór 1 januari 2019 is de verplichte aansluiting van het volledig mutualistisch gezin niet van toepassing.
Om als verzekerde aanvaard te kunnen worden, moet hij/zij:
- als gerechtigde of persoon ten laste ingeschreven zijn,
- in regel zijn met de bijdragen voor de aanvullende verzekering van een bij de verzekeraar aangesloten ziekenfonds en niet ontheven zijn van de mogelijkheid om te genieten van de voordelen van die verzekering, of in voorkomend geval, in regel zijn met de bijdragen voor de aanvullende verzekering sinds de aanvang van de periode bedoeld in artikel 2quater, derde lid, van het koninklijk besluit van 7 maart 1991 tot uitvoe- ring van artikel 2, §§ 2 en 3, artikel 14, § 3, en artikel 19, derde en vierde lid, van de wet van 6 augustus 1990 betreffende de ziekenfondsen en de landsbon- den van ziekenfondsen,
- een behoefteanalysefiche en een verzekeringsvoor- stel invullen en ondertekenen.
Pasgeborenen en adoptiekinderen jonger dan 18 jaar treden zonder verdere formaliteiten tot een bestaande verzekeringsovereenkomst toe.
ARTIKEL 4. INWERKINGTREDING VAN DE VERZEKE- RING
De verzekeringsovereenkomst treedt in werking op de datum die wordt vermeld in de Bijzondere Voorwaarden, doch nooit vóór de 1ste van de maand volgend op de ontvangst van de volledig ingevulde behoefteanalyse- fiche en het volledig ingevuld verzekeringsvoorstel. De verzekeraar is tot geen enkele prestatie gehouden vóór de inwerkingtreding van de verzekeringsovereenkomst. Dezelfde regels zijn van toepassing wanneer een verze- kerde toetreedt tot een bestaande verzekeringsovereen- komst. In afwijking van deze algemene bepaling treedt een pasgeborene of een adoptiekind jonger dan 18 jaar toe tot een bestaande verzekeringsovereenkomst vanaf de geboorte- of adoptiedatum.
De dekking van de verzekeringsovereenkomst neemt pas een aanvang ten vroegste na betaling van de 1ste premie.
ARTIKEL 5. DUUR VAN DE VERZEKERING
De verzekeringsovereenkomst wordt afgesloten voor onbepaalde duur.
ARTIKEL 6. EINDE VAN DE VERZEKERING
De verzekeringsovereenkomst neemt een einde in de hierna opgesomde gevallen.
• Bij overlijden van de verzekeringnemer wordt de verzekeringsovereenkomst beëindigd vanaf de eerste dag van de maand volgend op het over- lijden van de verzekeringnemer. De overblijvende verzekerden die gedekt werden door deze overeen- komst kunnen genieten van het voortzettingsrecht overeenkomstig artikel 7 van deze Algemene Voor- waarden.
• Bij overlijden van de verzekerde wordt de verzeke- ringsovereenkomst in zijn/haar hoofde beëindigd vanaf de eerste dag van de maand volgend op het overlijden van de verzekerde.
• Indien de verzekeringnemer niet langer aangeslo- ten is bij de aanvullende verzekering van een bij de verzekeraar aangesloten ziekenfonds wordt de verzekeringsovereenkomst in hoofde van alle via deze overeenkomst verzekerde personen beëindigd vanaf de eerste dag van de maand na stopzetting van de aansluiting.
• Indien de verzekerde, die geen verzekeringnemer is, niet langer aangesloten is bij de aanvullende verzekering van een bij de verzekeraar aangesloten ziekenfonds wordt de verzekeringsovereenkomst in zijn/haar hoofde beëindigd vanaf de eerste dag van de maand na stopzetting van de aansluiting.
• Indien de mogelijkheid om te genieten van de voor- delen van de aanvullende verzekering in hoofde van de verzekeringnemer en zijn/haar verzekerden wordt opgeheven, wordt de verzekeringsovereen- komst in hoofde van alle verzekerden beëindigd vanaf de eerste dag van de maand na de opheffing.
• Indien de verzekeringnemer, die sinds de aanvang van de periode bedoeld in artikel 2quater, derde lid, van hoger genoemd koninklijk besluit van 7 maart 1991, 6 maanden achterstal kent in de betaling van de bijdragen voor de aanvullende verzekering, wordt de verzekeringsovereenkomst in hoofde van alle via deze overeenkomst verzekerde personen beëindigd op het einde van de zesde maand van wanbetaling. De periode van 6 maanden wordt opgeschort:
o gedurende de periode tijdens dewelke de ver- zekeringnemer, van wie de mogelijkheid om een voordeel van de aanvullende verzekering te genieten, is opgeheven en die begonnen is met de betaling van de bijdragen voor een daar- opvolgende periode, door de wet verhinderd is te betalen omdat hij/zij zich in een toestand van collectieve schuldregeling of van faillissement bevindt;
o gedurende de periode tijdens dewelke de ver- zekeringnemer, van wie de mogelijkheid om een voordeel van de aanvullende verzekering te genieten, is opgeheven en die begonnen is met de betaling van de bijdragen voor een daaropvolgende periode, de hoedanigheid van gerechtigde heeft verloren en persoon ten laste is van een gerechtigde die niet in regel is met de betaling van de bijdragen voor de aanvullende verzekering.
• Indien een verzekerde de hoedanigheid van per- soon ten laste ten aanzien van de verzekeringne- mer verliest, wordt de verzekeringsovereenkomst in hoofde van deze verzekerde beëindigd vanaf de eerste dag van de maand volgend op de ken- nisname door de verzekeraar van het verlies van hoedanigheid. De verzekerde kan genieten van het voortzettingsrecht overeenkomstig artikel 7 van deze Algemene Voorwaarden.
• Wanneer de verzekeringnemer de hoedanigheid van gerechtigde verliest, wordt de verzekeringsover- eenkomst van de verzekeringnemer en eventuele andere verzekerden beëindigd vanaf de eerste dag van de maand volgend op de kennisname door de verzekeraar van het verlies van hoedanigheid. De verzekeringnemer en de verzekerden kunnen ge- nieten van het voortzettingsrecht overeenkomstig artikel 7 van deze Algemene Voorwaarden.
• In geval van niet-betaling van de premie op de jaarlijkse vervaldag wordt de verzekeringsovereen- komst beëindigd volgens de bepalingen van artikel 8 van deze Algemene Voorwaarden.
• De verzekeringsovereenkomst kan maandelijks op- gezegd worden door de verzekeringnemer via een aangetekend schrijven, een deurwaardersexploot of door afgifte van een opzeggingsbrief tegen ont- vangstbewijs. De opzegtermijn bedraagt één maand en gaat in op de eerste dag van de maand die volgt op de ontvangst van het verzoek tot stopzetting; de postdatum geldt als bewijs.
• De verzekeringnemer en de verzekeraar kunnen de verzekeringsovereenkomst zonder boete en zonder motivering schriftelijk, per gewone brief, binnen 14 kalenderdagen herroepen. De verzeke- ringnemer stuurt deze brief naar VMOB HospiPlus, Xxxxxxxxxxx 00, 0000 Xxxxx. De termijn van 14 dagen loopt vanaf de dag waarop de verzekeraar aan de verzekeringnemer heeft meegedeeld dat de over- eenkomst gesloten is of vanaf de dag waarop de verzekeringnemer de verzekeringsovereenkomst en de precontractuele informatiefiche heeft ontvangen, indien dit later zou zijn. De opzegging die uitgaat van de verzekeringnemer treedt in werking op het ogenblik van de kennisgeving; deze die uitgaat van de verzekeraar 8 dagen na de kennisgeving ervan.
• In geval van vrijwillige opzeg door de verzekeringne-
mer of in geval van stopzetting ingevolge niet-beta- ling van de premie wordt de overeenkomst voor alle verzekerden stopgezet en kunnen zij pas opnieuw deze verzekering onderschrijven na verloop van 3 jaar te rekenen vanaf de datum van stopzetting van de overeenkomst.
De verzekeraar is gehouden tot vergoeding van de kos- ten, zoals omschreven in artikel 11 van deze Algemene Voorwaarden, die effectief verwezenlijkt waren vóór de datum van stopzetting van de verzekeringsovereenkomst.
ARTIKEL 7. WIJZIGINGEN IN HET MUTUALISTISCH GEZIN
De verzekeringnemer en/of de verzekerde verbinden zich ertoe om elke wijziging van samenstelling van het mutu- alistisch gezin schriftelijk te melden aan de verzekeraar binnen de 30 dagen na wijziging.
Onder wijziging in het mutualistisch gezin wordt verstaan:
• het overlijden van de verzekeringnemer of een ver- zekerde;
• het verlies van hoedanigheid van persoon ten laste in hoofde van een verzekerde;
• het verlies van hoedanigheid van gerechtigde in hoof- de van de verzekeringnemer;
• de toevoeging van een persoon ten laste aan het gezin.
Bij wijziging in het mutualistisch gezin heeft de verzeke- ringnemer en/of verzekerde, die het voordeel van deze verzekeringsovereenkomst verliest overeenkomstig de bepalingen van artikel 6 van deze Algemene Voorwaar- den, het recht om deze overeenkomst voort te zetten, op voorwaarde dat de verzekerde als gerechtigde aange- sloten is bij één van de bij de verzekeraar aangesloten ziekenfondsen, dan wel als persoon ten laste wordt in- geschreven bij een titularis die deze verzekering al heeft onderschreven of wil onderschrijven.
Het aanbod tot voortzetting wordt door de verzekeraar binnen een termijn van 30 dagen, te rekenen vanaf het ogenblik dat de verzekeraar kennis neemt van de wij- ziging, overgemaakt aan de verzekerde. De verzekerde heeft een termijn van 60 dagen, te rekenen vanaf de ont- vangst van het aanbod tot voortzetting, om het aanbod schriftelijk te aanvaarden. In geval van aanvaarding treedt de verzekeringsovereenkomst in werking vanaf de eerste
van de maand volgend op het verlies van het voordeel van de vorige verzekeringsovereenkomst.
Indien de verzekeringnemer en/of de verzekerde zich niet houden aan de bovenvermelde voorwaarden, ver- valt het recht op voortzetting voor de verzekerde.
ARTIKEL 8. PREMIE
§ 1. De premie voor alle verzekerden samen, is ver- schuldigd door de verzekeringnemer op de jaarlijkse vervaldag, volgens de overeengekomen periodiciteit. De premie is betaalbaar bij de aanbieding van de preno- tificatie (= betaling via domiciliëring) of het verzoek om betaling (= betaling via overschrijving) dat wordt verstuurd door de verzekeraar naar het laatst gekend adres van de verzekeringnemer. Ingeval van niet-beta- ling van de premie geldt § 2 van dit artikel.
De premie wordt berekend rekening houdende met de leeftijd van de verzekerde op het ogenblik van inwer- kingtreding van, of toetreding tot, de verzekeringsover- eenkomst én in functie van de leeftijdscategorie waar- toe de verzekerde behoort op 31 december van het verzekeringsjaar waarop de premie betrekking heeft.
Wie de verzekeringsovereenkomst in de loop van een verzekeringsjaar onderschrijft of ertoe toetreedt, betaalt in het eerste verzekeringsjaar de premie pro rata de nog resterende maanden van het lopende verzekeringsjaar, te rekenen vanaf datum van onderschrijving of toetreding.
§ 2. Niet-betaling van de premie op de vervaldag levert grond op tot opzegging van de verzekeringsovereen- komst mits de verzekeringnemer in gebreke is gesteld via een aangetekend schrijven. In deze brief wordt de verze- keringnemer aangemaand de premie te betalen binnen een termijn die niet korter is dan 15 dagen, te rekenen vanaf de dag volgend op de afgifte van de aangeteken- de brief, en wordt deze herinnerd aan de gevolgen van niet-betaling. De opzegging van de verzekeringsovereen- komst wegens niet-betaling van de premie gaat in vanaf de datum voorzien in het aangetekend schrijven.
§ 3. PREMIES 2023
Merk op dat een vergelijking tussen meerdere verzeke- ringsformules niet beperkt mag blijven tot de vergelijking van de geschatte kosten voor elk contract. Er moeten ook andere elementen in overweging genomen wor- den, zoals bijvoorbeeld de reikwijdte van de waarborgen, het bedrag van een eventuele franchise en de uitslui- tingsclausules. De premietabel geeft een beter zicht op het premiegedeelte dat wordt gebruikt voor de dekking van het risico dat door de verzekeringsovereenkomst wordt gedekt. Het saldo van de premie, na aftrek van taksen en bijdragen, alsook van de administratie- en acquisitiekosten, bestaat immers uit het gedeelte van de premie dat wordt aangewend om de contractueel vastgelegde prestaties te verrichten en uit de andere dan vermeld (waaronder de samengevoegde en onderling gedeelde kosten voor de schadegevallen en het beheer ervan). Deze ramingen worden berekend op basis van de boekhoudkundige gegevens van het laatste boekjaar van VMOB HospiPlus, zoals goedgekeurd door haar al- gemene vergadering.
Leeftijd | Handels- premie | Kosten begrepen in de handels- premie | Taksen en bijdra- gen | Totale jaar- premie | |
Admin. kosten | Acquisi- tiekos- ten | ||||
0 t.e.m. 19 jaar* | € 113,04 | € 9,49 | € 10,60 | € 0,00 | € 113,04 |
20 t.e.m. 25 jaar | € 139,92 | € 11,75 | € 13,12 | € 0,00 | € 139,92 |
26 t.e.m. 34 jaar | € 253,80 | € 21,31 | € 23,80 | € 0,00 | € 253,80 |
35 t.e.m. 49 jaar | € 232,32 | € 19,51 | € 21,79 | € 0,00 | € 232,32 |
50 t.e.m. 64 jaar** | € 285,60 | € 23,98 | € 26,78 | € 0,00 | € 285,60 |
65 jaar en ouder | € 412,80 | € 34,67 | € 38,71 | € 0,00 | € 412,80 |
Indien je intekent vanaf 65 jaar en geen gelijkaardige zieken- fondsverzekering hebt, betaal je in 2023 volgende jaarpremie:
65 t.e.m. 69 jaar | € 531,12 | € 44,60 | € 49,81 | € 0,00 | € 531,12 |
70 jaar en ouder | € 590,16 | € 49,56 | € 55,35 | € 0,00 | € 590,16 |
* Kinderen van 0 tot en met 6 jaar betalen geen premie, op voorwaarde dat de gerechtigde verzekerd wordt. In afwijking op bovenstaand artikel is er een premie ver- schuldigd van € 113,04 voor een verzekerde van 0 tot en met 6 jaar, als de gerechtigde niet gedekt wordt door de verzekeringsovereenkomst.
** Personen die aansluiten vanaf 50 jaar, en geen ge- lijkaardige ziekenfondsverzekering hadden, betalen meteen de premie vanaf 65 jaar.
De premieverhoging gaat in vanaf het begin van het jaar waarin men 7, 20, 26, 35, 50 of 65 wordt, bepaald in functie van de leeftijdscategorie waartoe de verze- kerde behoort op 31 december van het verzekeringsjaar waarop de premie betrekking heeft.
Indien er door een verzekeringsovereenkomst meer dan 3 kinderen verzekerd worden, moet er vanaf het 4de én jongste kind geen premie meer betaald worden.
Verzekerden die bij intekening op deze verzekerings- overeenkomst hun gelijkaardige verzekering niet stop- zetten, doch beide verzekeringen combineren, worden voor de toepassing van § 3 van dit artikel beschouwd als zijnde verzekerden die geen gelijkaardige verzeke- ring hebben.
ARTIKEL 9. INDEXERING EN TARIEFWIJZIGINGEN
§ 1. De premies mogen op de jaarlijkse vervaldag van de verzekeringsovereenkomst aangepast worden aan de specifieke leeftijdsgebonden medische index voor ambulante zorg welke geldt voor de private ziektever- zekeringsovereenkomsten, zoals vermeld in artikel 204,
§ 3, van de wet van 4 april 2014, of aan het indexcijfer der consumptieprijzen indien deze index hoger ligt. De aanpassing aan de consumptieprijsindex gebeurt op 1 januari van het jaar N op basis van de evolutie van de index tijdens de periode vanaf de maand december van het jaar N-3 tot de maand december van het jaar N-2.
§ 2. Daarnaast mag de premie slechts verhoogd worden in uitzonderlijke omstandigheden die om- schreven zijn in artikel 504 van de wet van 13 maart 2016 op het statuut van en het toezicht op de verzekerings- of herverzekeringsondernemingen en na goedkeuring door de Controledienst voor de ziekenfondsen en de landsbonden van ziekenfondsen.
ARTIKEL 10. WACHTTIJD
Het recht op tegemoetkoming gaat in na een wachttijd van:
• 3 maanden voor de waarborgen remgelden en an- ticonceptie,
• 12 maanden voor de waarborgen tandzorgen, or- thodontische behandelingen, hoorapparaten en geboorteforfait.
Voor verzekerden die overstappen naar deze verze- kering en die tot en met de dag voorafgaand aan de inwerkingtreding van, of de toetreding tot, de verzeke- ringsovereenkomst gedekt werden door een gelijkaar- dige verzekering, door een ambulante commerciële verzekering die een met MaxiPlan vergelijkbare dek- king biedt of door een commerciële tandverzekering, wordt de wachttijd verminderd met het aantal onon- derbroken maanden van dekking door die verzekering. Het bewijs van dekking wordt geleverd aan de hand van een attest afgeleverd door de betrokken verzeke- ringsmaatschappij.
In uitzondering op voorgaande alinea, geldt er geen vermindering van wachttijd voor verzekerden die deze verzekeringsovereenkomst willen combineren met een gelijkaardige verzekering, een ambulante commerci- ele verzekering die een met MaxiPlan vergelijkbare dekking biedt of een commerciële tandverzekering.
Tijdens de wachttijd ontstaat geen enkel recht op te- gemoetkoming, noch kan tegemoetkoming gevraagd worden.
ARTIKEL 11. WAARBORGEN EN AANVRAAG OM TEGEMOETKOMING
Remgelden
De verzekeraar dekt 50 % van de wettelijke remgelden en dit tot maximum € 1.000 per verzekerde en per verzekeringsjaar.
Deze tegemoetkoming wordt slechts 1 keer per jaar uitbetaald en dit in de loop van het eerste trimester volgend op een verzekeringsjaar. De remgelden worden uitgekeerd op basis van de bij de verzekeraar aangeslo- ten ziekenfondsen ingediende medische kosten in het kader van de terugbetaling door de verplichte verze- kering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen.
Voor de verzekerden die tijdens een lopend verzeke- ringsjaar een verzekeringsovereenkomst onderschrij- ven, ertoe toetreden of beëindigen, ongeacht de reden van stopzetting, worden enkel die remgelden uitgekeerd die betrekking hebben op de periode van dekking.
Tandzorgen
De verzekeraar dekt 50 % van de kosten die voort- vloeien uit tandzorgen uitgevoerd door een in België door het Riziv erkende tandarts en dit tot maximum
€ 500 per verzekerde en per verzekeringsjaar, op voor- waarde dat de verzekerde voor deze tandzorgen geen recht heeft op een terugbetaling via de verplichte ver- zekering voor geneeskundige zorgen en uitkeringen.
Voor de bepaling van het maximumbedrag van € 500 per verzekerde en per verzekeringsjaar wordt gekeken naar de prestatiedatum van de tandzorgen.
De tegemoetkoming geldt enkel voor tandzorgen die uitgevoerd worden na afloop van de wachttijd.
De tegemoetkoming wordt uitgekeerd op basis van een volledig ingevuld en ondertekend schadeaangif- teformulier dat hiertoe speciaal door de verzekeraar werd opgemaakt of op basis van het volledig ingevuld
en ondertekend erkend DENTOMUT-formulier, mits het formulier binnen de 3 jaar na datum van de tandzor- gen bij de verzekeraar wordt ingediend. Indien nodig, kunnen andere, bijkomende elementen opgevraagd worden door de verzekeraar.
Orthodontische behandelingen
Ongeacht of de verzekerde al dan niet recht heeft op een tegemoetkoming in de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, voorziet de verzekeraar in een tegemoetkoming voor orthodonti- sche behandelingen uitgevoerd door een in België erkende orthodontist tot maximum € 250 per behan- delingsplan en per verzekerde.
Deze tegemoetkoming wordt als volgt uitgekeerd:
• € 125 bij de plaatsing van het apparaat;
• € 125 na 12 raadplegingen.
De tegemoetkoming geldt enkel voor behandelings- plannen die aangevat worden na afloop van de wacht- tijd waarbij de plaatsing van het apparaat geldt als startdatum van het behandelingsplan.
Verzekerden die geen wachttijd moeten doorlopen en al een behandelingsplan hadden aangevat vóór de inwerkingtreding van de verzekeringsovereenkomst hebben recht op de tegemoetkoming van € 125 na 12 raadplegingen.
De tegemoetkoming wordt uitgekeerd op basis van een volledig ingevuld en ondertekend schadeaan- gifteformulier dat hiertoe speciaal door de verzekeraar werd opgemaakt en binnen de 3 jaar na datum van de orthodontische behandelingen bij de verzekeraar moet worden ingediend. Eventuele andere noodza- kelijke bewijsstukken worden gespecifieerd in voor- noemd schadeaangifteformulier.
Hoorapparaten
De verzekeraar voorziet in een tegemoetkoming tot maximum € 500 per verzekerde en per verzekeringsjaar, voor de plaatsing van een hoorapparaat door een in België erkend audioloog, waarvoor de verzekerde recht op tegemoetkoming heeft in de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen.
Deze tegemoetkoming wordt als volgt uitbetaald:
• maximum € 250 bij de plaatsing van een monofonisch hoorapparaat voor één oor;
• maximum € 500 bij de plaatsing van een stereofonisch hoorapparaat voor beide oren.
Voor de bepaling van het maximumbedrag van € 500 per verzekerde en per verzekeringsjaar wordt gekeken naar de datum van plaatsing van de hoorapparaten.
De tegemoetkoming wordt uitgekeerd op basis van een volledig ingevuld en ondertekend schadeaangiftefor- mulier dat hiertoe speciaal door de verzekeraar werd opgemaakt en binnen de 3 jaar na datum van plaatsing van het hoorapparaat bij de verzekeraar moet worden ingediend. Eventuele andere noodzakelijke bewijsstuk- ken worden gespecifieerd in voornoemd schadeaan- gifteformulier.
Anticonceptiemiddelen
De verzekeraar komt tegemoet in de kosten van anticon- ceptiemiddelen waarvoor de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen in hoofde van de verzekerde geen vergoeding voorziet, op voorwaarde dat deze voorgeschreven werden door een arts en:
• afgeleverd werden door een apotheker gevestigd op Belgisch grondgebied;
• geplaatst werden door een arts.
De tegemoetkoming wordt beperkt tot maximum
€ 25 per verzekerde en per verzekeringsjaar.
Volgende middelen komen hiervoor in aanmerking:
• de anticonceptiepil (uitgezonderd de abortuspil);
• de vaginale ring;
• de prikpil;
• de anticonceptiepleister;
• het implantaat;
• het spiraaltje.
Andere anticonceptiemiddelen, zoals onder meer condooms, komen niet in aanmerking voor tege- moetkoming.
Voor de bepaling van het maximumbedrag van
€ 25 per verzekerde en per verzekeringsjaar wordt gekeken naar de datum van aankoop of plaatsing van de anticonceptiemiddelen.
De tegemoetkoming wordt uitgekeerd op basis van een volledig ingevuld en ondertekend schadeaangif- teformulier dat hiertoe speciaal door de verzekeraar werd opgemaakt en binnen de 3 jaar na aankoop of plaatsing van het anticonceptiemiddel bij de ver- zekeraar moet worden ingediend. Eventuele andere noodzakelijke bewijsstukken worden gespecifieerd in voornoemd schadeaangifteformulier.
Geboorteforfait
De verzekeraar voorziet in een forfaitaire tegemoetko- ming van € 100 in de kosten van een bevalling van:
• de verzekerde zelf;
• de partner van de verzekerde.
Indien de verzekerde en zijn/haar partner beide gedekt worden door de verzekeringsovereenkomst, bedraagt de forfaitaire tegemoetkoming € 200.
Deze forfaitaire tegemoetkoming wordt toegekend per kind dat bij de bevalling geboren wordt.
Voor de toekenning van de tegemoetkoming is de datum van de bevalling bepalend. De tegemoetko- ming wordt uitgekeerd op basis van een volledig ingevuld en ondertekend schadeaangifteformulier dat hiertoe speciaal door de verzekeraar werd op- gemaakt en binnen de 3 jaar na de bevallingsdatum bij de verzekeraar moet worden ingediend. Eventuele andere noodzakelijke bewijsstukken worden gespe- cificeerd in voornoemd schadeaangifteformulier.
De tegemoetkoming wordt enkel uitgekeerd indien de bevalling plaatsvond na de inwerkingtreding
van, of de toetreding tot, de verzekeringsovereen- komst van de verzekeringnemer en na afloop van de wachttijd.
ARTIKEL 12. UITSLUITINGEN
De verzekeraar keert de tegemoetkomingen, zoals omschreven in artikel 11 van deze Algemene Voor- waarden, niet uit wanneer de gevraagde tegemoet- koming:
• het gevolg is van een louter esthetische verzorging of behandeling;
• betrekking heeft op batterijen of andere toebeho- ren van hoorapparaten;
• het gevolg is van een opzettelijke daad, incluis zelfmoord of poging tot zelfmoord, of vrijwillige verminking van de verzekerde;
• het gevolg is van roekeloze handelingen, incluis weddenschappen, of vechtpartijen;
• het gevolg is van een oorlogsfeit;
• het gevolg is van burgerlijke onlusten of oproer, rellen of andere collectieve gewelddaden, mits de verzekerde er vrijwillig aan deelnam;
• het gevolg is van dronkenschap, alcoholisme of alcoholintoxicatie van de verzekerde, of van het misbruik van verdovende middelen, hallucinoge- nen of andere drugs;
• betrekking heeft op kosten die zich voordeden vóór de inwerkingtreding van, of de toetreding tot, de verzekeringsovereenkomst of tijdens de wachttijd;
• voortvloeit uit de beoefening van eender welke sport als betaalde activiteit, incluis trainingen, of uit de vrijetijdsbeoefening van volgende gevaarlij- ke sporten: luchtvaartsporten (zoals onder meer deltavliegen, valschermspringen, zweefvliegen), wintersporten (zoals onder meer schansspringen, bobslee, skeleton, rodelen, skiën of snowboarden buiten de piste), gemotoriseerde sporten, alpinis- me, steeplechase, benji, duiken met aqualong en speleologie.
ARTIKEL 13. TERUGBETALINGSMODALITEITEN
De tegemoetkomingen worden door de verzekeraar uitbetaald aan de verzekerde op het bankrekening- nummer dat door de verzekeringnemer op het verze- keringsvoorstel werd opgegeven of dat op het scha- deaangifteformulier werd vermeld.
In geval van overlijden van de verzekerde zal de door de verzekeraar verschuldigde tegemoetkoming gestort worden op rekening van de notaris, aangeduid voor de vereffening van de erfenis. De tegemoetkoming kan ook onmiddellijk uitgekeerd worden op rekening van één van de wettelijke erfgenamen mits voorlegging van de akte van erfopvolging en een gelegaliseerde volmacht van alle wettelijke erfgenamen.
Met uitzondering van de tegemoetkomingen voor hoor- apparaten, mogen de tegemoetkomingen waarop de verzekerde volgens deze verzekeringsovereenkomst recht heeft, gecumuleerd worden met de tegemoet- komingen die worden uitgekeerd in het kader van de andere verzekeringen van de verzekeraar en met de tegemoetkomingen die de bij de verzekeraar aangeslo- ten ziekenfondsen aanbieden overeenkomstig artikel 3, eerste lid b) of c), van de wet van 6 augustus 1990 betreffende de ziekenfondsen en de landsbonden van ziekenfondsen, daar waar de tegemoetkomingen die de verzekerde al heeft ontvangen in uitvoering van een andere gelijkaardige mutualistische of commerciële verzekering in mindering worden gebracht.
Voor de waarborg hoorapparaten dient eerst de wettelijke tegemoetkoming in mindering gebracht te worden alvorens de tegemoetkomingen te kunnen berekenen waarop de verzekerde volgens deze ver- zekeringsovereenkomst recht heeft.
ARTIKEL 14.TERRITORIALE GELDIGHEID
De verzekeringsovereenkomst komt enkel tegemoet in kosten die de verzekerde maakt op Belgisch grondgebied.
ARTIKEL 15. ONTERECHTE BETALINGEN
De verzekeraar behoudt zich het recht voor om on- terechte betalingen terug te vorderen van de verzekerde.
ARTIKEL 16. SANCTIES
In geval van bedrog of poging tot bedrog van de ver- zekerde met het oog op het bekomen van een niet verschuldigde tegemoetkoming, en onverminderd de mogelijkheid om een rechtsvordering in te stellen, is de verzekeraar tot geen enkele prestatie gehouden.
ARTIKEL 17. COMMUNICATIE EN BRIEFWISSELING
De verzekeraar kiest als woonplaats zijn maatschap- pelijke zetel. De verzekeringnemer en de verzekerde worden geacht hun woonplaats te hebben op het laatste adres door de verzekeraar gekend.
De verzekeringnemer en de verzekerde verbinden zich ertoe, zo zij van woonplaats veranderen, de verzeke- raar schriftelijk te verwittigen, zo niet is elke kennisge- ving geldig gedaan op de door de verzekeraar laatst gekende woonplaats.
Iedere aangetekende brief die door de verzekeraar wordt verzonden, is geldig als ingebrekestelling. Het ontvangst- bewijs van de post vormt het bewijs van de verzending. De dossiers of de documenten van de verzekeraar be- wijzen de inhoud van het schrijven voor zover deze door de verzekeringnemer niet wordt voorgelegd.
ARTIKEL 18.TOEPASSELIJK RECHT EN BEVOEGDE RECHTBANKEN
De geschillen betreffende de interpretatie en de uitvoe- ring van deze verzekeringsovereenkomst vallen onder de uitsluitende bevoegdheid van de rechtbanken van het gerechtelijk arrondissement Oost-Vlaanderen. De Belgische wet is van toepassing op deze overeenkomst.
ARTIKEL 19. KLACHTENREGELING
Indien de verzekeringnemer of de verzekerde een klacht heeft over de verzekeringsovereenkomst of de uitvoering ervan, kan hij/zij die per brief overmaken aan de verzekeraar of via mail: xxxxxxxx@xxxxxxxxx.xx.
De klacht kan eveneens voorgelegd worden aan de Ombudsman van de Verzekeringen, de Meeûssquare 35 te 0000 Xxxxxxx, xxx.xxxxxxxxx-xxxxxxxxx.xx of via e-mail: xxxx@xxxxxxxxx-xxxxxxxxx.xx.
Een klacht indienen, ontneemt de verzekeringnemer of de verzekerde niet de mogelijkheid een gerechte- lijke procedure in te leiden.
ARTIKEL 20. GEGEVENSBESCHERMING
De verzekeraar is verantwoordelijk voor de verwerking van persoonsgegevens van (potentiële) verzekering- nemers en/of verzekerden, en heeft de doeleinden van de verwerking alsook de rechten die aan de verwerking gekoppeld zijn, vastgelegd in haar privacyverklaring.
De privacyverklaring is raadpleegbaar via xxx.xxxxxxxxx.xx of kan schriftelijk opgevraagd worden aan de verzekeraar via xxxx@xxxxxxxxx.xx.
De verzekeringnemer en/of de verzekerde die zijn/ haar rechten in verband met de verwerking van zijn/ haar persoonsgegevens wenst uit te oefenen, kan de functionaris voor gegevensbescherming van de verze- keraar contacteren door een schriftelijke, gedateerde en ondertekende aanvraag te richten aan VMOB HospiPlus, Xxxxxxxxxxx 00, 0000 Xxxxx. Bij de aanvraag voegt de verzekeringnemer en/of de verzekerde een kopie van de voor- en achterkant van zijn/haar identiteitskaart toe.
De verzekeringnemer en/of de verzekerde worden ui- terlijk 1 maand na ontvangst van het verzoek tot uitoe- fening van zijn/haar rechten, door de verzekeraar, en in het bijzonder door de functionaris voor gegevens- bescherming, geïnformeerd over de genomen stappen en maatregelen.
Andere vragen, opmerkingen of klachten in verband met de verwerking van de persoonsgegevens worden eveneens gericht aan de functionaris voor gegevens- bescherming van HospiPlus:
• postadres: VMOB HospiPlus, Xxxxxxxxxxx 00, 0000 Xxxxx;
• e-mailadres: xxxxxxx@xxxxxxxxx.xx.
De verzekeringnemer en/of verzekerde die niet tevreden is met de behandeling van zijn/haar verzoek of klacht door de verzekeraar, kan hierover schriftelijk een klacht neerleggen bij de gegevensbeschermingsautoriteit (post: Xxxxxxxxxxxxxx 00, 0000 Xxxxxxx of per e-mail: xxxxxxx@xxx-xxx.xx).
ARTIKEL 21. OVERGANG VAN DE VERZEKERING TANDPLUS VAN DE VERZEKERAAR
Kandidaat-verzekerden die deze verzekeringsovereen- komst willen onderschrijven of ertoe willen toetreden, en overstappen van de verzekering TandPlus van de verzekeraar, worden gezien als verzekerden met een gelijkaardige verzekering. Hierop bestaan weliswaar 2 uitzonderingen, met name als:
- er sprake is van een onderbreking tussen beide aansluitingen, en/of
- de verzekering TandPlus in hoofde van de kan- didaat-verzekerde werd stopgezet omwille van wanbetaling van de premie.
In die gevallen worden de kandidaat-verzekerden geacht geen gelijkaardige verzekering te hebben en zullen zij de wachttijd moeten doorlopen, evenals, af- hankelijk van de leeftijd bij onderschrijving van of toe- treding tot deze verzekeringsovereenkomst, een hogere premie moeten betalen.
HospiPlusHo - verzekeringsonderneming toegelaten onder nummer 250/01 - ondernemingsnummer 0471.458.
v.u.: Xxxxx Xxxxxxx, x/x Xxxxxxxxxxx 00, 0000 Xxxxx
VMOB HospiPlus - verzekeringsonderneming toegelaten onder nummer 250/01 - ondernemingsnummer 0471.458.404
De kennisgeving van een premie-aanpassing of aanpassing van de polisvoorwaarden wordt bekend gemaakt in de ledenmagazines“Objectief & Gezond”(203) en“Objectief”(235).