Overeenkomst Ervaring Rijker
Overeenkomst Ervaring Rijker
Deze behandelovereenkomst is opgesteld op basis van de Wet Geneeskundige Behandel Overeenkomst (WGBO) en de Algemene Verordening gegevensbescherming (AVG). In deze wetten is onder meer geregeld het recht op informatie, vereiste toestemming voor minderjarige, het recht op inzage in het dossier en geheimhouding van gegevens. Tevens zijn de richtlijnen van de koepelorganisatie Federatie Vaktherapeutische Beroepen (FVB) van toepassing op deze overeenkomst.
Gegevens therapeut
Naam Xxxxxx Xxxxxxx
Praktijkadres Xxxxxxxx 0, 0000 XX Xxxxxxx
Telefoonnummer 0629606863
AGB-code 90-049181
Lidmaatschap: Nederlandse Vereniging Psychomotorische therapie (NVPMT) Federatie Vaktherapeutische Beroepen (FVB)
Stichting Kwaliteits Register Vaktherapeutische Beroepen (SRVB)
Gegevens kind/ jongere
Naam Adres Postcode Plaatsnaam
Telefoonnummer Geboortedatum BSN-nummer Zorgverzekeraar Huisarts
School
Xxxxxxxx moeder/ verzorgster
Naam Adres Postcode Plaatsnaam
Telefoonnummer E-mail
Xxxxxxxx vader/ verzorger
Naam Adres Postcode Plaatsnaam
Telefoonnummer E-mail
Beknopt de reden van aanmelding:
Naam Client:
Hulpvraag Psychomotorische Therapie:
Eerdere vormen van hulp (medisch, psychologisch, psychiatrisch):
Bepalingen Ervaring Rijker:
o Ondergetekenden zijn akkoord met de werkwijze van Ervaring Rijker.
Voor meer informatie zie xxx.xxxxxxxx-xxxxxx.xx
o Ook als de therapie bekostigt wordt door ouders of derden werkt de therapeut in het belang van de jongere. Ervaring Rijker werkt volgens de richtlijnen van de rechten van het kind.
Zie xxx.xxxxxxxxxxxxx.xx .
o De therapeut is gebonden aan een beroepscode. Dit houdt in dat alle informatie betreffende de jongere vertrouwelijk is. Uitzonderingen betreffen acute crisis of dreiging. In deze omstandigheden is de therapeut verplicht om derden in te schakelen.
o De tariefstelling is 80,- per sessie incl. voorbereidingstijd. De sessie duurt 45 minuten.
o Een factuur wordt aan het eind van de maand verzonden en dient binnen 14 dagen betaald te zijn.
o Afspraken kunnen uiterlijk tot 24 uur voor het tijdstip van de behandeling kosteloos worden geannuleerd. Annuleringen binnen 24 uur kunnen in rekening worden gebracht.
o In het geval van scheiding van ouders, worden beiden gezaghebbenden gevraagd om de overeenkomst te ondertekenen. Dit is verplicht indien de jongere jonger is dan 16 jaar.
o Het kan voorkomen dat u niet tevreden bent over de gegeven behandeling. Mochten wij er samen niet uitkomen dan kunt u beroep doen op een onafhankelijke klachtenfunctionaris via xxxx@xxxxx.xx.
o Ondergetekenden realiseren zich dat het achterhouden van informatie (vanuit het medisch dossier) kan leiden tot nadelige gevolgen, waarvoor de betrokkenen zelf verantwoordelijk zijn. Met ondertekening van dit formulier gaat u akkoord met de verwerking van de persoonsgegevens.
Ondertekende geeft toestemming aan Ervaring Rijker om informatie over de cliënt vast te leggen, op te vragen en te delen met:
1 Verwijzers en andere zorgaanbieders/behandelaren zoals: Huisarts, CJG (centrum voor jeugd en gezin), buurtteam medewerkers, Samen Veilig (SAVE) of een collega-therapeut.
2 School, leerkrachten en intern begeleiders.
3 Stagiair(e) Psychomotorische Therapie.
Facturen adresseren aan:
Ondergetekenden zijn akkoord met de bovengenoemde bepalingen.
Jongere (+18)
Naam Datum Plaats
Handtekening
Gezaghebbende 1 Gezaghebbende 2
Naam Naam
Datum Datum
Plaats Plaats
Handtekening Handtekening
Adres | T 06-29606863 | KVK 59514248 |
Boadreef 2 | VAR-WUO 0121 1018569691 | |
3563 EP Utrecht | AGB zorgverlener 90-049181 |