Model Zorgovereenkomst met een formele zorgverlener

Model Zorgovereenkomst met een formele zorgverlener

Deze zorgovereenkomst kunt u gebruiken voor het maken van afspraken met een formele zorgverlener. Om vast te stellen of een zorgverlener een informele zorgverlener of een formele zorgverlener is, gebruiken we de volgende definitie:

Formele zorgverlener

Een formele zorgverlener kan geen bloed- of aanverwant in de 1e of 2e graad zijn. Een formele zorgverlener is een verpleegkundige niveau 4 of 5 die is ingeschreven in het BIG-register voor het uitoefenen van een beroep voor het verlenen van zorg. Ook als er sprake is van een inschrijving is in het Handelsregister. Of met de SBI codes 86, 87 of 88 staan geregistreerd als zorg verlenende organisatie in het Handelsregister. Zie ook artikel 7.2 in het Reglement Zorgverzekeringswet Persoonsgebonden Budget (Zvw-pgb) ingangsdatum 2019.

Tussenvoegsel

Achternaam

-

-

Man Vrouw

Huisnr.

Toevoeging

Woonplaats

Telefoon mobiel

1 Verzekerde Voorletter(s) Geboortedatum Straatnaam Postcode Telefoon (overdag) Relatienummer

Wat is uw rekeningnummer (IBAN)

2 De wettelijk vertegenwoordiger. Alleen invullen als de verzekerde een wettelijk vertegenwoordiger heeft

Dit hoeft u alleen in te vullen als de persoon genoemd onder deel 1 een wettelijk vertegenwoordiger heeft. Een wettelijk vertegenwoordiger is één van de ouders (voor een persoon jonger dan 18 jaar), een voogd, curator, mentor of bewindvoerder.

Voorletter(s) Geboortedatum Straatnaam Postcode Telefoon (overdag)

Tussenvoegsel

- -

Woonplaats

Man

Achternaam Vrouw

Huisnr. Toevoeging

Telefoon mobiel

Of indien bewindvoerder een organisatie is

Naam organisatie Kvk-nummer

Wat is uw relatie tot de verzekerde

De verzekerde is jonger dan 18 jaar.

Ik ben dus verantwoordelijk als Vader Xxxxxx Xxxxx

Ik ben benoemd tot bewindvoerder, curator of mentor.

U moet een uitspraak van de rechtbank kunnen overleggen als Pro Life Zorgverzekeringen u hier om vraagt.

55372-1910 Ga verder op de volgende pagina ➔

rgverlener

Huisnr.

Toevoeging

Woonplaats

Telefoon

3 De zorgverlener Naam zorgverlener Vertegenwoordiger zo Functie zorgverlener Straatnaam

Postcode AGB Code

Wat is uw relatie tot de verzekerde?

4 De werkzaamheden (U kunt meerdere hokjes aankruizen)

Wat houden de werkzaamheden in Persoonlijke verzorging Verpleging

5 Looptijd van de overeenkomst

Wanneer gaat de overeenkomst in - - (Vul de dag, maand en het jaar in)

Hoe lang is de overeenkomst geldig

De overeenkomst is geldig voor onbepaalde tijd

De overeenkomst is geldig tot en met - - (Vul de dag, maand en het jaar in)

6 De werktijden

Welke werkafspraken heeft u met de zorgverlener gemaakt?

De zorgverlener biedt zorg voor een variabel aantal uren De zorgverlener biedt zorg voor een vast aantal uren Uren per week

U kunt hieronder samen met de zorgverlener vastleggen op welke dagen en tijden een zorgverlener komt werken: Maandag van uur tot uur

Dinsdag van uur tot uur

Woensdag van uur tot uur

Donderdag van uur tot uur

Vrijdag van uur tot uur

Zaterdag van uur tot uur

Zondag van uur tot uur

7 De vergoeding

De zorgverlener ontvangt via gespecificeerde facturering achteraf.

€ per uur Persoonlijke verzorging

€ per uur Verpleging

Indien u afwijkende vergoedingen afspreekt kunt u deze hieronder vastleggen. Vul de afwijkende vergoedingen in en geef aan wanneer ze gelden. Bijvoorbeeld voor slaap- avond- en nachtdiensten.

Bijdrage 2	€		per uur voor
Bijdrage 3	€		per uur voor
Bijdrage 4	€		per uur voor

Ga verder op de volgende pagina ➔

8 Wat u verder afspreekt met de ondertekening van deze overeenkomst

Hoe wordt de zorgverlener betaald?

De zorgverlener brengt achteraf de gewerkte uren bij u in rekening. U maakt vervolgens zelf de vergoeding over aan de zorgverlener.

Geldt er een opzegtermijn?

De verzekerde en de zorgverlener mogen de overeenkomst tussentijds opzeggen. Er geldt een opzegtermijn van een maand. Maar in goed overleg kan de overeenkomst ook zonder opzegtermijn worden beëindigd. De verzekerde is niet aansprakelijk voor financiële schade die de zorgverlener lijdt door tussentijdse opzegging. De opdrachtnemer mag de overeenkomst alleen tussentijds opzeggen als daar gewichtige redenen voor zijn zoals bedoeld in het Burgerlijk Wetboek. Ook hierbij geldt een opzegtermijn van een maand en kan in goed overleg een andere opzegtermijn worden afgesproken.

Wanneer eindigt de overeenkomst direct?

De zorgovereenkomst eindigt direct, zonder opzegtermijn:

• als de verzekerde overlijdt;

• als de zorgverlener failliet is verklaard of surseance van betaling is verleend.

• als de verzekeraar beslist dat de verzekerde geen recht meer heeft op een budget.

Wie is er verantwoordelijk voor de veiligheid?

De verzekerde en de zorgverlener zorgen er samen voor dat de zorgverlener veilig kan werken. De zorgverlener is in beginsel aansprakelijk voor eventueel door de zorgverlener, verzekerde of derde geleden schade tijdens uitvoering van de werkzaamheden door de zorgverlener.

Wie draagt sociale lasten af?

De betalingen aan uw zorgverlener zijn bruto. Dat betekent dat er belasting moet worden afgedragen over het loon aan uw zorgverlener.

Dit kan invloed hebben op de hoogte van het af te spreken uurtarief. U bent zelf verantwoordelijk om hierover afspraken te maken met uw zorgverlener. Voor meer informatie kunt u contact opnemen met de SVB.

Xxxxxxx moet u verder nog denken?

• Met de ondertekening garandeert de zorgverlener dat zorgverleners beschikbaar zijn voor de duur van de overeenkomst.

• De zorgverlener garandeert de kwaliteit van de hulp en de zorgverlener verricht zijn werk zoals van een redelijk handelend zorgverlener verwacht mag worden. De zorgverlener voldoet indien van toepassing aan de eisen die worden gesteld in de Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst en de wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg.

• De zorgverlener houdt alles geheim wat zij weten over de verzekerde en diens gezin, partner of huishouden.

• De zorgverlener zorgt er bij overdracht van de werkzaamheden voor, dat de benodigde gegevens beschikbaar zijn. Dit gebeurt in overleg met de verzekerde.

9 Ondertekening

Als u wilt dat één of meerdere bijlagen van deze overeenkomst deel uitmaken, dan kunt u hier de naam van deze bijlage(n) vermelden. U moet de bijlage(n) ondertekenen en bewaren bij deze overeenkomst.

Indien u een wettelijk vertegenwoordiger heeft, dan hoeft alleen de vertegenwoordiger te tekenen

Handtekening verzekerde en/of wettelijk vertegenwoordiger Datum ondertekening - -

Handtekening zorgverlener Datum ondertekening - -

Wij verwerken uw persoonlijke gegevens in overeenstemming met het privacystatement (xxx.xxxxxxx.xx/xxxx-xxx-xxxx/Xxxxxxx/xxxxxxx-xxxxxxxxx.xxxx) van Pro Life. Hierin leest u hoe wij omgaan met uw persoonsgegevens en welke rechten u heeft.