AANVRAAGFORMULIER BEROEPSAANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING OCTROOIBUREAUS MERKENBUREAUS
AANVRAAGFORMULIER BEROEPSAANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING OCTROOIBUREAUS MERKENBUREAUS
Sectie 1 – Kandidaat verzekeringsnemer
1.a Naam Verzekeringsnemer :
1.b Kantoornaam :
1.c. Adres :
1.d. Postcode en vestigingsplaats :
1.e. Oprichtingsdatum van het bedrijf :
2. Is de naam van de onderneming de afgelopen 5 jaren veranderd of is de □ Ja □ Nee
onderneming overgenomen/gefuseerd? Zo ja, graag nader toelichten:
3.a Gegevens over eigenaar(s), firmanten, maatschapsleden en bestuurders van de verzekeringnemer:
Naam | Geboortedatum | Vakopleiding | Datum gehaald | Huidige functie |
(Indien meer dan vijf, gaarne afzonderlijke opgave)
3.b
Kantoorbezetting | Aantal |
Juristen | |
Account managers | |
Ondersteunend personeel | |
Administratief personeel | |
Overig personeel |
Sectie 2 – werkzaamheden en omzet
4.
Opgave van de beroepsmatige werkzaamheden | |
Juridisch advies inclusief octrooiwerkzaamheden | % |
Merkenregistraties, merkadvies, merkbewaking | % |
Kwekersrecht bescherming | % |
Royalty incasso | % |
5.a Opgave van de jaaromzet
Jaaromzet | Vorig boekjaar | Xxxxxx boekjaar | Schatting voor volgend boekjaar | ||
(i) Europese Unie (inclusief Noorwegen en Zwitserland) | € | € | € | ||
(ii) USA/ Canada (inclusief de werkzaamheden voor ondernemingen met een vestigingsadres in USA/ Canada) | € | € | € | ||
(iii) Overig (graag specificeren) (iv) | € | € | € | ||
(v) Hoogste honorarium voor een opdracht | € | € | € | ||
(vi) Gemiddelde honorarium voor een opdracht | € | € | € | ||
5.b Heeft u dochterondernemingen, vestigingen, economische of juridische belangen, samenwerkingsverbanden of joint-ventures in één van de volgende landen:
Centraal-Afrikaanse Republiek, Congo-Brazzaville, Congo-Kinshasa, Cuba, Eritrea, Haïti, Iran, Iran, Libanon, Libië, Myanmar, Noord-Korea, Oekraïne, Rusland, Somalië, Syrië, Venezuela,
Wit-Rusland, Zimbabwe, Zuid-Soedan □ Ja □ Nee
6.a Worden werkzaamheden uitbesteed aan derden □ Ja □ Nee
Zo ja, graag een opgave van de aard van de werkzaamheden en een kopie van het contract bijvoegen.
6.x Xxxxxx bij werkzaamheden uitbesteed aan derden vereist dat deze een □ Ja □ Nee
beroepsaansprakelijkheidsverzekering hebben afgesloten?
7. | Is de onderneming of vennoten of directie beleidsmatig verbonden | □ Ja | □ Nee |
met een andere ondernemingen? Zo ja, wenst u hiervoor dekking? | □ Ja | □ Nee |
Sectie 3 – Leveringsvoorwaarden
8. Worden door uw kantoor leveringsvoorwaarden gehanteerd? □ Ja □ Nee
(graag exemplaar bijsluiten)
Sectie 4 - Verzekeringsdekking
9. Welke bedrag per schadegeval wenst u te verzekeren?
Beroepsaansprakelijkheid
□ EUR 1.000.000,00 □ EUR 2.500.000,00 □ anders, namelijk EUR
Bedrijfsaansprakelijkheid
□ EUR 2.500.000,00 □ EUR 5.000.000,00 □ anders, namelijk EUR
10. Gewenste ingangsdatum (onder voorbehoud van acceptatie) ---------------------
11. Heeft u reeds verzekeringen bij ons afgesloten? □ Ja □ Nee
Zo ja, welke en onder welk polisnummer(s)
12. Wij maken u erop attent dat de standaarddekking van de door u gevraagde verzekering niet van kracht is voor aanspraken of omstandigheden die voortvloeien uit een handelen of nalaten dat heeft plaatsgevonden voor de ingangsdatum. Indien u verlangt dat deze verzekering eveneens dekking biedt voor dit risico, dan verzoeken wij u onderstaande vragen te beantwoorden. De verzekering van het voorrisico geschiedt tegen een nader overeen te komen premie, die afhankelijk is van de periode waarover u dit risico wilt verzekeren. Wij adviseren u nadrukkelijk te overwegen dit risico te verzekeren.
12.a Vanaf welk jaar tot aan de ingangsdatum wilt u het voorrisico verzekeren? ---------------------
12.b Zijn er in de periode waarover u het voorrisico wilt verzekeren feiten □ Ja □ Nee
of omstandigheden bekend, die tot aanspraken zouden kunnen leiden? Zo ja, welke feiten of omstandigheden?
13. Is voor de onderneming elders nog een verzekering van kracht □ Ja □ Nee
(geweest) tegen het risico van beroepsaansprakelijkheid?
Zo ja, graag volledige informatie over deze (vorige) beroepsaansprakelijkheidsverzekering als bijlage meesturen
14. Xxxx u of een kandidaat-meeverzekerde ooit geconfronteerd met een weigering polisdekking te verlenen voor op een beroepsaansprakelijkheidsverzekering? | □ Ja | □ Nee |
Zo ja, wat was hiervan de reden? | ||
Sectie 5 - Claims en omstandigheden | ||
15 Is de onderneming, of één van de directeuren, firmanten en/of bestuurders | □ Ja | □ Nee |
in het verleden aansprakelijk gesteld voor fouten binnen de te verzekeren hoedanigheid en zijn hieruit schadebetalingen voortgevloeid?
16 Is de onderneming, of de vroegere onderneming van u of van één □ Ja □ Nee
van de directeuren, firmanten en/of bestuurders betrokken geweest bij een faillissement of surséance van xxxxxxxx?
17. Zijn er lopende aanspraken bekend uit hoofde van de huidige hoedanigheid □ Ja □ Nee
of zijn omstandigheden bekend, die kunnen leiden tot een aanspraak tot schadevergoeding?
18. Zijn er feiten en/of omstandigheden te melden ten aanzien van zowel □ Ja □ Nee
het te verzekeren risico als ten aanzien van de persoon van aanvrager en/of verzekerde, die voor het beoordelen van deze verzekeringsaanvraag van belang zouden kunnen zijn?
Indien een van de vragen van sectie 5. met ja is beantwoord dient u op voorhand volledig informatie te verschaffen voordat een offerte kan worden verstrekt.
Het ondertekenen van het aanvraagformulier bindt de aanvrager niet tot het sluiten van een verzekeringsdekking.
Ondergetekende(n), is/zijn bekend met de rechtsgevolgen die art. 7:928 e.v. BW verbinden aan het doen van onjuiste mededelingen voorafgaand aan het sluiten van de verzekeringsovereenkomst, namelijk een geheel of gedeeltelijk verval van aanspraken onder deze verzekeringsovereenkomst. Hij verklaart (zij verklaren) dat de op dit formulier gestelde vragen naar waarheid zijn beantwoord en dat geen voor de acceptatie van deze verzekering van belang zijnde feiten werden verzwegen of verkeerd voorgesteld.
De aanvrager(s) gaa(t)(n) ermee akkoord dat de verzekering geschiedt op basis van de gegevens vermeld in dit aanvraagformulier, de jaarverslagen en eventuele andere door de aanvrager(s) verstrekte informatie.
Dit aanvraagformulier vormt in ieder geval de basis van de overeenkomst en wordt geacht met de polis een geheel uit te maken.
Plaats : Datum:
Handtekening(en) van de daartoe bevoegde functionaris(sen) van de aanvrager(s) :
Intermediair: