Aanmeldingsformulier Chauffeur van ANWB AutoMaatje Loon op Zand

Aanmeldingsformulier Chauffeur van ANWB AutoMaatje Loon op Zand

Voornaam   Voorletters                        Achternaam   Tussenvoegsel                       Adres   Huisnummer                        Postcode   Plaats                 

Geslacht 🗆 man 🗆 vrouw

Geboortedatum                    Telefoonnummer             

Mobiele telefoon                     E-mail                           Beschikbaar op :

Telefoonnummer bij nood          

ma di wo do vr

za zo

In bezit van BSN, DiGiD en Ideal (voor het digitaal aanvragen van VOG)	🗆 ja	🗆 nee
Verklaring Omtrent het Gedrag aangevraagd	🗆 ja	🗆 nee
Rijbewijs en inzittendenverzekering gezien	🗆 ja	🗆 nee

Bijzonderheden                                  

Belangrijk om te weten

• Bij dit formulier hoort een vrijwilligerskaart. Die dient u bij u te hebben als u rijdt voor ANWB AutoMaatje Loon op Zand. Een deelnemer kan er naar vragen.

• De deelnemer heeft een deelnemerskaart met informatie om een rit aan te kunnen vragen.

• U ontvangt € 0,30 per kilometer en de eventuele parkeerkosten. De deelnemer betaalt dit rechtstreeks aan u. Het is dus handig om wisselgeld bij u te hebben.

• Bij dit formulier krijgt u een chauffeursovereenkomst en een bonboekje.

• In de overeenkomst staan uw rechten en plichten voor wat betreft de vervoersdienst.

• Het bonboekje gebruikt u bij het afrekenen. Bewaar de bonnetjes goed, ze zijn het bewijs van uw rit.

• U bent een vrijwilliger en geen hulpverlener. Als u ergens niet zeker van bent, neem dan contact op met

ContourdeTwern om te overleggen of actie te ondernemen.

• ANWB Automaatje Loon op Zand is een samenwerking van KDC, Seniorenvereniging Loon op Zand, KBO Kaatsheuvel, KBO De Moer, ContourdeTwern, gemeente Loon op Zand en ANWB.

• De uitvoering van AutoMaatje Loon op Zand is in handen van de Klussen en Diensten Centrale ( KDC). ContourdeTwern ondersteunt KDC bij de uitvoering. Heeft u vragen of opmerkingen, meld u zich dan bij KDC tel. 0416 - 531 573 of per mail xxxx@xxx-xxx.xx.

• Om ANWB AutoMaatje te kunnen aanpassen en verbeteren vragen wij u toestemming te geven om u via de e-mail informatie te sturen en u te vragen naar uw ervaringen. Dit laatste via een vragenlijst.

• In de overeenkomst staan alle eisen op een rijtje die aan u worden gesteld. Dit vooral om uw veiligheid en die van de deelnemer maximaal te kunnen waarborgen.

Door ondertekening van dit formulier geeft u toestemming dat KDC of ContourdeTwern uw e-mail gegevens aan ANWB B.V. verstrekt. ANWB B.V. zal deze gegevens uitsluitend gebruiken om u te informeren over specifieke ANWB AutoMaatje aangelegenheden of evenementen voor ANWB Vrijwilligers of het uitvoeren van een klanttevredenheidsonderzoek.

Ik heb bovenstaande informatie en de informatie van bijlage 1 (zie achterzijde) gelezen. Door het plaatsen van mijn handtekening ga ik hiermee akkoord.

Datum

Handtekening

Bijlage 1

Chauffeursovereenkomst ANWB AutoMaatjeLoon op Zand

Doel

Het doel van ANWB AutoMaatje is om mensen, die nu te vaak gedwongen thuis zitten omdat ze minder mobiel zijn, weer te laten deelnemen aan het sociale en maatschappelijke verkeer.

ANWB AutoMaatje is een vervoersservice waarbij lokale vrijwilligers met hun eigen auto minder mobiele plaatsgenoten vervoeren. Naast vervoer is het persoonlijke contact en elkaar een handje helpen van groot belang. Gemeente, welzijn- en/ of vrijwilligersorganisatie en ANWB creëren met AutoMaatje daartoe een veilig en duurzaam lokaal platform waarop plaatsgenoten met elkaar in contact worden gebracht. Samen komen we er wel.

Deelnemerskaart

Geregistreerde deelnemers van ANWB AutoMaatje hebben een persoonlijke deelnemerskaart.

Reistarief

Deelnemers betalen aan de vrijwilliger rechtstreeks een onkostenbijdrage van € 0,30 per kilometer, gerekend vanaf het huisadres van de chauffeur, plus eventuele parkeerkosten.

Eisen chauffeurs

De chauffeur is in de GBA van de gemeente geregistreerd en daadwerkelijk woonachtig. Heeft een Verklaring Omtrent het Gedrag (VOG) en een geldig rijbewijs B. De auto die voor ANWB AutoMaatje wordt ingezet is eigendom van de chauffeur en apk gekeurd. Er is door de chauffeur voor de auto minimaal een WA verzekering met inzittendenverzekering afgesloten. Het is de chauffeur bekend dat hij/zij niet tijdens het vervoer mag roken en dat het besturen van een auto, nadat hij/zij alcohol, medicijnen of drugs heeft gebruikt, verboden is.

Verzekering Chauffeurs

De gemeente Loon op Zand heeft voor alle vrijwilligers een aansprakelijkheidsverzekering afgesloten. Deze geldt echter niet voor eventuele schadeclaims die rechtstreeks met het daadwerkelijk vervoer te maken hebben. Hiervoor gelden de bepalingen en polisvoorwaarden van uw eigen Auto- respectievelijk inzittendenverzekering of de WA-verzekering van de deelnemer. Heeft u schade dan dient u dit altijd eerst bij uw eigen verzekeraar te melden of bij de verzekeraar van de deelnemer. Daarna gaat eventueel de gemeentelijke verzekering in werking.

Administratieve organisatie

De vervoersvragen worden door de deelnemers minimaal twee werkdagen van tevoren ingediend bij KDC. De planning wordt vervolgens zo snel mogelijk opgesteld door een planner die de match maakt tussen deelnemer en chauffeur. De chauffeur ontvangt een bevestiging van de afspraak.

Algemene Verordening Gegevenϵbeϵcherming (AVG)

Het enige onderdeel van de AVG waar u met ANWB AutoMaatje mee te maken heeft zijn de regels omtrent omgang met persoonsgegevens van anderen.

Hiervoor gelden de volgende afspraken:

1. Persoonsgegevens van anderen dienen zoveel mogelijk op één locatie te worden opgeslagen en alléén wanneer het noodzakelijk is voor het uitvoeren van werkzaamheden (ritje). Let op! Papier, de laptop, de E-mail inbox en verwijderde items zijn allemaal opslaglocaties.

2. Persoonsgegevens dienen na afloop van een rit verwijderd te worden.

Mocht het onverhoopt toch een keer mis gaan, geen groot probleem, maar geef het altijd door aan uw plaatselijke coördinator.