AKKOORDVERKLARING BEHANDELOVEREENKOMST

AKKOORDVERKLARING BEHANDELOVEREENKOMST

Datum: 2 april 2024

Versie: 2024-1

Betreffende cliënt

Naam: [cliëntnaam]

Geboortedatum: [geboortedatum cliënt] Adres: [adres cliënt]

Therapeut

Naam Dr. X.X. xxx xxx Xxxxxx

Adres Xxxxxxxxxxxxx 00

PC Plaats 6711 EW Ede

Mobiel 00-00000000

Vaste tel. 0000-000000

Email xxxx@xxxxxxxxxxxxxxxx.xx Aangesloten bij VCW / NVRG / RBCZ / NVPA

AGB-codes Zorgverlener 90032053 / Praktijk 900493171

1. Behandeling en informatie

Ik bespreek met u de reden van uw aanmelding in mijn praktijk. Ik analyseer uw problematiek en mogelijke oorzaken daarvan. Ik doe ook een voorstel voor behandeling en informeer u over de aard en het doel van de behandeling, de mogelijke gevolgen en/of risico's en mogelijke alternatieven.

2. Informatie en medewerking

Ik informeer u over de geschatte duur van de behandeling, al is dat nooit precies te voorspellen. U geeft mij naar beste weten de informatie en de medewerking die ik nodig heb voor het geven van een goede behandeling. Indien dit noodzakelijk is voor de behandeling en pas na uw schriftelijke toestemming, vraag ik gegevens over u op bij de huisarts, specialist of andere hulpverleners.

3. Dossier

Ik richt een dossier voor u in. Meer informatie over dat dossier vindt u het Register van Verwerkingsactiviteiten. U hebt recht op inzage en afschrift van de gegevens in het dossier tenzij de persoonlijke levenssfeer van een derde daarmee wordt geschonden of goed hulpverlenerschap zich daartegen verzet. Mijn persoonlijke aantekeningen maken geen deel uit van het dossier. Ik bewaar het dossier twintig jaar, overeenkomstig de regelgeving van de Wet op de Geneeskundige Behandelings Overeenkomst (WGBO) of zoveel langer als dit op grond van goed hulpverlenerschap noodzakelijk is. U kunt eerder laten weten prijs te stellen op vernietiging van het dossier.

4. Geheimhouding

Ik zorg voor geheimhouding van uw gegevens. Ik verstrek deze gegevens niet aan anderen, tenzij u daarvoor schriftelijk toestemming hebt gegeven, de wet een uitzondering bevat, of er sprake is van een conflict van plichten. Zie ook het privacyreglement op de website.

5. Betaling

Het tarief voor de behandeling is te vinden op xxx.xxxxxxxxxxxxxxxx.xx. U vindt daar ook de betalingsvoorwaarden. Een gesprek duurt 45-60 minuten. Ieder kwartier dat het gesprek langer duurt wordt naar rato gefactureerd.

Na afloop van iedere kalendermaand stuur ik een factuur die u rechtstreeks aan mij betaalt. U kunt deze factuur vervolgens indienen bij uw zorgverzekeraar. Of u een vergoeding ontvangt is echter afhankelijk van uw zorgverzekering.

Bij verhindering, dient u dit uiterlijk drie werkdagen voor de dag waarop de afspraak is gepland te laten weten. Bij niet tijdige afmelding mag ik het vigerende bedrag per gesprek bij u in rekening brengen.

6. Duur

Deze overeenkomst wordt aangegaan voor de duur van de behandeling. Na afsluiting eindigt de overeenkomst automatisch. De overeenkomst eindigt eerder door opzegging of indien een van beide komt te overlijden. Mijn tot dan gemaakte kosten komen voor uw rekening.

7. Richtlijnen

Ik handel conform de professionele eisen en richtlijnen van de beroepsvereniging waarbij ik ben aangesloten.

8. Klachten

Ik hoor het graag van u als u ontevreden bent over de behandeling. Zouden wij daar samen niet uit kunnen komen,

dan kunt u een klacht indienen bij de beroepsvereniging waar ik lid van ben. Ik, bovengenoemde cliënt, ga akkoord met deze behandelovereenkomst.