Begeleidingsovereenkomst Wij-traject

Begeleidingsovereenkomst Wij-traject

Deze overeenkomst wordt gesloten tussen Xxxxxxx Xxxxx in de functie van EFT relatietherapeut, praktijk houdend aan de Xxxxxxxx 00 xx Xxxxx

en

Voor- en achternamen:

Adres:

Pc en woonplaats:

Telefoonnummers:

Mailadres:

Xxx.xxxx:

Burgerlijke stand:

Naam en tel. huisarts

Deze overeenkomst bestaat uit 2 delen

1. Algemene afspraken

2. Privacy regelement

Deel 1 Algemene afspraken

1. Praktijk Fokus biedt de cliënt EFT relatietherapie. De begeleiding bestaat uit een nader te bepalen aantal sessies met cliënt (lees clienten) waarbij na 5 sessies een evaluatie plaatsvindt. Wanneer de doelen eerder behaald zijn, dan kan de begeleiding in overleg stopgezet worden.

2. Bij signalen of vermoedens van geweld in de huiselijke sfeer volgt de therapeut de stappen uit de Meldcode Huiselijk Geweld en Kindermishandeling. In het dossier van de cliënt registreert de therapeut alle genomen stappen, de afwegingen die hierbij zijn gemaakt, de collegiale adviezen en de afweging om wel of geen melding te doen bij het AMK.

3. De sessies kunnen na toestemming met cliënt op video worden opgenomen ter supervisie en toetsing van de therapeur. De gemaakte opnamen blijven ten alle tijde eigendom van de therapeut en worden uitsluitend in het kader van supervisie of

toetsing bekeken door een beperkt aantal opleiders die uiteraard aan geheimhouding zijn gebonden. De opnames worden na gebruik meteen vernietigd.

4. De investering voor de begeleiding bedraagt € 95,00 per sessie van max. 1,5 uur

(avondtoeslag €15,00) vrijgesteld van btw. Telefonisch-, app- en mailoverleg over het begeleidingsproces wordt per kwartier in rekening gebracht. Gewoonlijk ontvangt u eens per maand een nota. De rekening moet binnen 30 dagen worden voldaan op IBAN rekening XX00 XXXX 0000 0000 00 t.n.v. Praktijk Fokus. Wanneer niet is betaald binnen de daarvoor aangegeven termijn, worden € 10 aanmaningskosten in rekening gebracht.

5. Er bestaat de mogelijkheid te kiezen voor voordeelkaart voor 5 of 10 sessies tegen een gereduceerd tarief. Het avondtarief wordt apart gefactureerd.

6. De therapeut heeft het recht om de tarieven jaarlijks te verhogen, na tijdige berichtgeving aan cliënt.

7. Cliënt betaalt de nota aan de therapeut, tenzij uitdrukkelijk is overeengekomen dat de nota gedeclareerd wordt bij de werkgever van cliënt.

8. Praktijk Fokus heeft een overeenkomst met zorgverzekeraar Pro Life. Bent u daar aanvullend verzekerd dan zal coaching en therapie deels vergoed worden. Geef dit aan het begin van het traject door, dan zullen de facturen voor declaratie geschikt gemaakt worden.

9. Bij afmelding binnen 24 uur zal € 75 in rekening worden gebracht. Bij herhaaldelijk afzeggen binnen 48 uur geldt na twee afzeggingen een no-show tarief van € 45,00. Bij afmelding is de cliënt zelf verantwoordelijk voor het maken van een nieuwe afspraak.

10. De therapeut heeft het recht afspraken bij ziekte of noodgevallen te cancelen.

11. Therapeut en cliënt spreken af dat cliënten voor elke sessie het reflectieformulier invullen en deze 2 dagen vooraf per mail terugsturen.

12. De therapeut is niet aansprakelijk voor eventuele nadelige gevolgen die zijn ontstaan doordat de cliënt of de aanmelder onjuiste of onvolledige informatie heeft verstrekt.

13. Wanneer client een klacht heeft over de therapeut dan kan hij/zij zich melden bij de Nobco, waarbij de therapeut binnen de Wkkgz regeling valt.

Deel 2 Privacyverklaring

In het kader van de Algemene Verordening Gegevensbescherming (AVG) is Fokus vanaf mei 2018 verplicht een register bij te houden. Dit register beschrijft over welke gegevens wordt beschikt en hoe deze gegevens zijn beveiligd. Een van de onderdelen is het aantoonbaar kunnen maken van toestemming om gegevens te mogen opslaan.

In deze verklaring omschrijf ik

• welke gegevens Fokus van u als cliënt opslaat

• wat ik met uw gegevens doe

• hoe ik uw gegevens beveiligd heb

• hoe u informatie in kan zien

• hoe u me kan vragen uw gegevens te wissen

Dossier

Fokus slaat al uw persoonlijke gegevens op in een digitaal dossier op een usb-stick. Deze usb- stick is gemerkt en wordt bewaard in een kluis. Mijn pc is zo ingesteld dat op de harde schijf geen van uw gegevens terug te vinden zijn. Daarnaast is de pc waarop ik mijn dossiers bewerk beveiligd met een wachtwoord. Het mailadres wat ik gebruik is ook beveiligd met een wachtwoord. Mails zullen na afloop van de hulpverlening verwijderd worden.

In uw dossier zit: uw gescande ingevulde en getekende contract, de gescande privacyverklaring en uw ingevulde reflectieformulieren. Daarnaast schrijf ik per intake/sessie een kort verslag van wat besproken is en maak ik een enkele keer een foto van de uitwerking van een sessie op papier of met materiaal.

Alle geschreven materiaal met uw naam; aantekeningen, tekeningen, etc. Zullen na verwerking of digitalisering in de versnipperaar verdwijnen.

Wat gebeurt er met uw gegevens

De NAW gegevens die worden opgeslagen zijn nodig om op de factuur te vermelden. De meer persoonlijke gegevens en besproken onderwerpen worden opgeslagen om de voortgang van uw proces vlot te laten verlopen.

Zolang er geen sprake is van overdracht naar andere hulpverleners of scholen, zullen uw gegevens niet uit uw dossier gehaald worden. In deel 3 kan u aangeven hier wel of niet akkoord mee te zijn.

Inzage

Uw hebt recht op inzicht in uw gegevens (tenzij de persoonlijke levenssfeer van een derde daarmee wordt geschonden, of het tegenstrijdig is met goede hulpverlening) en het recht om uw gegevens te laten wissen. Inzage en het evt. laten wissen van uw gegevens moet schriftelijk aangevraagd worden. Hiervoor kunt u verzoeken om het formulier ‘Toestemming inzage/wissen informatie’..

Einde hulpverlening

Aan het einde van de hulpverlening wordt uw dossier gesloten en de gegevens nog 15 jaar bewaard, zoals wettelijk voorgeschreven is.

Toestemming

Met ondertekening van deze verklaring ga ik akkoord dat Praktijk Fokus mijn persoons- en vertrouwelijke gegevens opslaat in een beveiligde dossier. Ik ben me bewust van mijn recht op inzage en recht op het laten wissen van mijn gegevens.

Clienten:	Therapeut:
Naam: Datum: Plaats: Handtekening:	Naam: Datum: Handtekening:

Akkoord voor de gemaakte afspraken in deel 1 en 2