Ingangsdatum contract :…………-………….-………….
Bijlage 3
Aanvraag Basisovereenkomst Arbodienstverlening Verzuim 1e en 2e ziektejaar.
Opdracht/contractformulier mailen naar xxxx@xxxxx-xxxxxxxxxx.xx
Naam bedrijf | : ……………………………………………………………………………………….... |
Vestigingsadres | : …...……………….…………………………………………………………………… |
Postcode/Plaats | : ……………………………………………………………………............................. |
Postadres | : ………………………………………………………………………………………… |
Postcode/Plaats | : ……………………………………………………………………............................. |
Telefoonnummer | : ………………………………………………………………………………………… |
Nummer KvK | : ……………………………………… Plaats KvK ……………………………… |
Nummer Loonheffingen : …………………………………………………………………………………………
Branche (bedrijfsaard) : …………………………………………………………………………………………
Aantal medewerkers : ………… ⃰ Fulltime dienstverband is uur. ⃰ ⃰
Digitaal factuuradres :…………………………@ nl
Ingangsdatum contract :…………-………….-………….
Er kunnen geen contracten worden afgesloten met terugwerkende kracht. Het contract kan maandelijks ingaan op de eerste dag van de volgende maand (formulier dient één week voor het begin van de nieuwe maand bij ons binnen te zijn).
Abonnementsvormen jaarlijkse aansluitkosten | Tarief: 2020 *** | Eenmalig aansluitingskosten | |
O | Adrem Basisovereenkomst | € 40,75 per jaar/medewerker | € 245,- |
O | Adrem Basisovereenkomst + aanvulling | € 108,75 per jaar/medewerker | € 245,- |
De overeenkomst komt tot stand zodra Xxxxx Xxxx Advies deze ondertekende overeenkomst heeft ontvangen en van haar kant heeft ondertekend. U ontvangt een kopie van de door beide partijen ondertekende overeenkomst.
* Heeft u meer dan 10 medewerkers in dienst, dan kunnen personeelsgegevens digitaal worden ingelezen
** Noodzakelijk voor de juiste berekening van het verzuimpercentage.
*** Tarieven zijn exclusief B.T.W. per medewerker per jaar.
Organisatie (Kruis aan wat van toepassing is)
O Wij zijn een nieuwe klant en kennen geen afdelingsstructuur. (De facturatie gaat op bedrijfsnaam)
O Wij zijn een nieuwe klant en kennen wel een afdelingsstructuur, te weten:
Afdeling 1………………………...........................................................................................................
Afdeling 2………………………...........................................................................................................
Afdeling 3………………………...........................................................................................................
Afdeling 4………………………...........................................................................................................
(De facturatie gaat op bedrijfsnaam)
O Wij hebben meerdere entiteiten, neem contact met ons op.
Logischerwijs verzorgen wij de initiële inrichting kosteloos voor u. Verdere mutaties worden in rekening gebracht tegen ons administratieve uurtarief.
Registratie conform nieuwe Arbowet (toelichting in bijlage 4 van dit document)
Risico-inventarisatie & -evaluatie (RI&E)
Heeft u een actuele RI&E inclusief plan van aanpak? O JA O NEE Offerte aanvraag voor een RI&E? O JA O NEE
RI&E werd reeds uitgevoerd door: Naam :………….…..……………………….
Heeft er een toetsing van de actuele RI&E plaatsgevonden? Datum :.……………………………………..
Actuele Periodiek Arbeidsgezondheidskundig onderzoek (PAGO) of Preventief Medisch Onderzoek (PMO)
Heeft u een actuele PAGO of PMO? O JA O NEE
Deze PAGO / PMO is verzorgd door: Naam :……………………………...............
Datum laatste onderzoek : Datum :……………………………………...
Aanstellingskeuringen
Zijn er functies waar een aanstellingskeuring voor vereist is? O JA O NEE
Deze keuringen zijn uitgevoerd door: Naam :………….…..……………………….
Eigenrisicodrager voor de Ziektewet en / of WGA?
Xxxx u eigenrisicodrager voor de Ziektewet? O JA O NEE
Wat is het Loonheffingsnummer m.b.t. ERD ZW Nr :..……………………………………........
Verzekeringsmaatschappij :..……………..
………………………………………………. Polisnummer :……………..……………….
Bent u eigenrisicodrager voor de WGA? O JA O NEE
Wat is het Loonheffingsnummer m.b.t. ERD WGA Nr :..………………………………...............
Verzekeringsmaatschappij :..……………..
………………………………………………. Polisnummer :……………..……………….
De overeenkomst Arbodienstverlening Verzuim jaar 1e en 2e ziektejaar heeft geen betrekking op Eigenrisicodrager schap Ziektewet en/of WGA. Mocht u hierboven aangegeven hebben ERD ZW en/of WGA te zijn, zal hierover contact met u opgenomen gaan worden.
Contactgegevens
Xxxxx Xxxx Advies vindt het belangrijk dat werkgevers goed op de hoogte zijn van de wet- en regelgeving.
Xxxxx Xxxx Advies stuurt deze informatie naar onderstaande e-mail adressen. De contactpersoon verzuim ontvangt daarnaast de terugkoppelingen van het spreekuur e.d.
Contactpersoon verzuim
O man O vrouw naam: ……………..……………………………e-mail : ……………..…………………
Contactpersoon directie (indien xxxxxx xxx de contactpersoon verzuim)
O man O vrouw naam: ……………..……………………………e-mail : ……………..…………………
Datum : 2020
Handtekening :
…………………………………………………
Naam aanvrager :