Zorg- en dienstverleningsovereenkomst
Zorg- en dienstverleningsovereenkomst
Contractpartijen
Naam zorgaanbieder: Zorggroep Oude en Nieuwe Land (ZONL) Adres: Mr. Zigher ter Steghestraat 9 Postcode/plaats: 0000 XX Xxxxxxxxx
Gevestigd te: Steenwijk
KvK-nummer: 3908489
Telefoonnummer: 0000- 00 00 00
Bij het aangaan van deze zorg- en dienstverleningsovereenkomst rechtsgeldig vertegenwoordigd door:
…………………………………………..………..…………………. hierna aangeduid als "wij" of "ons"
en
Uw naam, mevrouw/de heer: ………………………………………...
Adres: ………………………………………….
Postcode/plaats: ………………………………………….
Telefoonnummer ………………………………………….
Geboortedatum: ..………………………………………..
Emailadres: …..……………………………………..
IBAN nummer: ………………………………………….
BSN nummer: ……………………………………....
Identiteitdocument 0 Paspoort 0 Rijbewijs 0 ID-kaart (incl documentnummer en geldigheidsdatum) …..………………………………
0 U wordt bij het sluiten van deze zorg- en dienstverleningsovereenkomst vertegenwoordigd door:
de heer/mevrouw: …..……………………………………………
adres: ……………………….……………………….
postcode/woonplaats: ……..…………………………………………
telefoonnummer: ……………………………………………….
emailadres: ………………………………………………..
0 U wordt bij het sluiten van deze zorg- en dienstverleningsovereenkomst vertegenwoordigd door een (schriftelijk) gemachtigde/ curator/mentor. (Opvragen kopie van besluit/akte)
de heer/mevrouw: …..……………………………………………
adres: ……………………….……………………….
postcode/woonplaats: ……..…………………………………………
telefoonnummer: ………………………………………………..
emailadres: ……………………………………………….
hierna (tezamen) aangeduid als ''u''
Zorgarrangement
Het zorgarrangement dat wij u op basis van deze zorg- en dienstverleningsovereenkomst zullen bieden bestaat uit:
[korte omschrijving van de zorg, bijvoorbeeld aan de hand van de indicatie]
…..………………………………………………………………………………………………………………….
[Bij PGB/Particuliere Zorg : omschrijving omvang, zorgproducten, tarieven, plaats van levering]
…..………………………………………………………………………………………………………………….
[Bij PGB/Particuliere Zorg: omschrijving werkafspraken in bijvoorbeeld dagen en tijden]
…..………………………………………………………………………………………………………………….
Aanvullende diensten
In aanvulling op het zorgarrangement bieden wij u de volgende diensten (zie de aangevinkte diensten op de tarievenlijst, bijlage 1).
Toestemming tot automatische machtiging
Door het verlenen van machtiging, geeft cliënt de zorgaanbieder toestemming om doorlopende incasso- opdrachten te sturen naar diens bank om een bedrag van de rekening af te schrijven wegens facturen en de bank om doorlopend een bedrag van de rekening af te schrijven overeenkomstig de opdracht. Als cliënt het niet eens is met een afschrijving, kan cliënt contact opnemen met de financiële afdeling van de zorgaanbieder of kan cliënt de afschrijving laten terugboeken. Cliënt kan hiervoor binnen acht weken na afschrijving contact opnemen met de bank.
0 Cliënt verleent hierbij tot wederopzegging een machtiging aan zorgaanbieder om deze kosten van zijn banknummer af te schrijven
0 Cliënt geeft aan een afwijkend factuuradres te willen gebruiken:
Naam: …………………………………………………………..
Email: …………………………………………………………...
Adres: …………………………………………………………...
Postcode/woonplaats …………………………………………….
Toestemming tot informatie uitwisseling
Met het tekenen van deze overeenkomst geeft u de volgende toestemming:
- Vanuit professionele verantwoordelijkheid kan het nodig zijn dat uw zorgverlener contact opneemt met de apotheek en/of behandelend arts en/of andere zorgverleners om overleg te plegen en/of informatie uit te wisselen. Wij doen dit in samenspraak met u;
- Als u het medicatiebeheer (deels of geheel) heeft overgedragen aan ons treden wij als het ware in uw plaats. Hiervoor kan overleg nodig zijn met de apotheker. Dit zullen wij in overleg met u doen. Specifieke afspraken omtrent medicatiebeheer worden vastgelegd in het zorgdossier.
De afspraken die wij met u hebben gemaakt over de door ons te verlenen zorg liggen vast in deze zorg- en dienstverleningsovereenkomst en de Algemene Voorwaarden.
Als bijlage bij deze overeenkomst geldt voor u:
o Bijzondere module kortdurend verblijf
o Bijzondere module volledig pakket thuis / modulair pakket thuis
o Bijzondere module zorg met verblijf
Bij het sluiten van deze zorg- en dienstverleningsovereenkomst stellen wij op verzoek de Algemene Voorwaarden en bijzondere module(s) beschikbaar. Alle modules zijn via xxx.xxxxxxxxx-xxx.xx opvraagbaar. (xxx.xxxxxxxxx-xxx.xx/xxxx-xxx/xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx-xx-xxxxxxxx)
Duur van de zorg- en dienstverleningsovereenkomst
0 BEPAALDE TIJD tot en met [invullen datum] …………………
0 ONBEPAALDE TIJD
Deze zorg- en dienstverleningsovereenkomst gaat in op [invullen datum]…………………………...
Voorwaarden voor beëindigen van de zorg- en dienst zijn te vinden in de Algemene Voorwaarden, daarnaast zijn de voorwaarden voor de oplevering van het appartement in de bijzondere module zorg met verblijf opgenomen.
De oplevering van het appartement dient binnen 7 dagen na beëindiging van de zorg te geschieden.
Uw handtekening Handtekening namens zorgaanbieder [invullen medewerker ZONL]
………………………………....……… …………………………………………
Handtekening curator/mentor/ gemachtigde
…………………………………………
Datum: ……..………………………… Datum: ……..…..…………………….
Bijlage: Tarievenlijst
Tarievenlijst Zorggroep Oude en Nieuwe Land 2021* (*tussentijdse wijzigingen voorbehouden)
** Aanvullende producten aanvinken
Productomschrijving ** | Tarief (incl. btw) | |
Zorg voor kleding (woon-zorglocaties) | ||
Kleding merken per stuk (incl. aanbrengen) | € 0,41 | |
Wassen onder-, boven- en nachtkleding Kleinschalig Wonen locaties | € 83,95/maand | |
Xxx xxx Xxxxxx, ’x Xxxxxx, Xxxxxxxx, Xxxxx Xxxxxxxxxx, De Schakel, Talma Hof, Wittesteijn en Zonnewiede. | bewoners betalen daadwerkelijke waskosten met een plafondbedrag van €115,39 per 4 weken | |
Wasvergoeding (alleen van toepassing voor bewoners eerste verhuizing vóór 2009) | € 25,06 | |
Kabelabonnement | € 13,25 per maand | |
Vergoeding maaltijden (woon- zorglocaties) | ||
Vergoeding broodmaaltijd | € 66,81 per maand | |
Cliënt neemt deel aan de aanvullende zorg en maakt gebruik van de broodmaaltijden ’s avonds en de broodmaaltijd ’s avonds in Wittesteijn | € 1,50 per broodmaaltijd | |
Vergoeding warme maaltijd | € 159,69 per maand | |
Vrijwillige eigen bijdrage | ||
Vrijwillige eigen bijdrage voor locatie specifieke voorzieningen (krant, aankleding gebouw, bloemen, activiteiten) Dit geldt voor: XXX Xx Xxxxxxxxxx, XXX Markehof, Talma Hof, De Meenthehof, De Zaaier, ’t Kompas en Groepswoning Wittesteijn | € 10,- per maand | |
Activiteitenverenigingen | ||
Hof van Smeden | € 7,- per maand | |
Markehof | € 10,- per maand | |