Overeenkomst gebruik geneesmiddelen

Overeenkomst gebruik geneesmiddelen

Hierbij geeft (naam ouder/verzorger):                                     ouder/verzorger van (naam kind):                                       toestemming om zijn/haar kind tijdens het verblijf bij Kindcentrum:                    het hierna genoemde geneesmiddel/zelfzorgmiddel toe te dienen bij het hierboven genoemde kind. Het geneesmiddel/ zelfzorgmiddel wordt toegediend conform het doktersvoorschrift - zie etiket van de verpakking -, dan wel het verzoek van de ouders (zelfzorgmedicatie).

Het geneesmiddel/zelfzorgmiddel is door ouders/verzorgers thuis al toegediend : JA / NEE

Naam geneesmiddel/zelfzorgmiddel:                                Het geneesmiddel/zelfzorgmiddel wordt verstrekt op voorschrift van:

❑ Naam en telefoonnummer behandelend arts:                  

❑ naam en telefoonnummer apotheek:                      

❑ op aanwijzing van xxxxx/verzorger zelf.

Het kindentrum kan, indien nodig, contact opnemen met de behandelend arts en/of apotheker.

Het geneesmiddel/zelfzorgmiddel dient te worden verstrekt van              

(begindatum) tot   (einddatum)

Dosering:                                   

Tijdstip:

Uur 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

• Bijzondere aanwijzingen:                                            ( bijv. .. uur voor/ na de maaltijd; niet met melkproducten geven; zittend, op schoot, liggend, staand)

• Xxxxx xxx xxxxxxxxxx:                                              ( bijv. via mond – neus – oog – oor – huid – anaal – anders)

• Het geneesmiddel/zelfzorgmiddel zal worden toegediend door de vaste pedagogisch medewerkers van de (naam groep)                              

• Het geneesmiddel/zelfzorgmiddel dient bewaard te worden op de volgende plaats:       

(koelkast of andere plaats)

• Het geneesmiddel/zelfzorgmiddel is houdbaar tot en met:                

(houdbaarheidsdatum)

• Evaluatie van toediening is:   (datum)

• Het kindcentrum kan bij twijfel of onduidelijkheid zelf contact opnemen met de behandelend arts en/of apotheker.

Mogelijke bijwerkingen zijn:                                          Het kindcentrum is niet aansprakelijk voor de eventuele bijwerkingen die kunnen optreden als gevolg van het door haar personeel toegediende geneesmiddel/zelfzorgmiddel.

Voor akkoord,

Plaats en datum:                                                 Naam ouder/verzorger:                                             Handtekening ouder/verzorger:

Namens kindcentrum:                                              Plaats en datum:                                                  Naam medewerker:                                               Handtekening medewerker: