Contract
Deze verzekering is bestemd voor mensen met een vaste woonplaats in Nederland, die staan ingeschreven in een Nederlands bevolkingsregister. Inwoners van België en Duitsland kunnen deze verzekering ook sluiten met beperkende voorwaarden die zijn vastgelegd in de “clausule voor inwoners van België en Duitsland”.
U dient het formulier volledig en naar waarheid in te vullen.
2. Gegevens verzekeringnemer
Naam: Voorletters: M V
Adres: Postcode/plaats:
Nationaliteit: Geboortedatum:
E-mailadres: Telefoonnummer:
IBAN:
3. Verzekerden
Inwonende partner (alleen invullen als meeverzekeren gewenst is) | ||
Naam en voorletter(s) | Geboortedatum | Geslacht |
M V | ||
Kind(eren) (alleen invullen als meeverzekeren gewenst is) | |||
Naam en voorletter(s) | Geboortedatum | Geslacht | |
M | V | ||
M | V | ||
M | V | ||
M | V | ||
4. Keuze: Doorlopende Reisverzekering
Dekkingsvariant: Basis Comfort Optimaal*
Dekkingsgebied: Wereld Europa
Dekkingen:
Personenhulpverlening | ||
Bagage | Geld | Annulering € 1.500 |
Geneeskundige kosten** | Hulp & huur vervoermiddel | Allrisk Annulering € 1.500 |
Ongevallen | Extra sportuitrusting | Annulering € 3.000*** |
Skiën en snowboarden | Rechtsbijstand | Allrisk Annulering € 3.000*** |
* Kiest u voor Optimaal dan is de dekking inclusief bagage, geld, geneeskundige kosten en reisrechtsbijstand. U heeft standaard werelddekking.
** Alleen mogelijk als u bij een Nederlandse ziektekostenverzekeraar een ziektekostenverzekering heeft afgesloten.
*** Alleen mogelijk in combinatie met een reisdekking.
5. Keuze: Losse Doorlopende Annuleringsverzekering1
Dekkingsvariant: Annulering € 1.500 Allrisk Annulering € 1.500
1Alleen met € 1.500 dekking mogelijk.
6. Waarnermer (alleen invullen als meeverzekeren gewenst is op uw doorlopende verzekering)
Waarnemer meeverzekeren, aantal:
Naam en voorletter(s) | Geboortedatum | Geslacht |
M V | ||
M V |
1. Algemene gegevens
Assurantieadviseur:
Agentnummer:
Nieuwe verzekering met gewenste ingangsdatum: Wijziging van verzekering met polisnummer:
Is voorlopige dekking verleend?
Nee Ja, datum:
, door uw verzekeringsadviseur door Ansvar
7. Elders lopende verzekeringen
Heeft u een elders lopende verzekering die u wilt opzeggen?
Afloopdatum: | ||
Nee Ja, opzegging reeds gedaan Maatschappij:
Soort verzekering:
Polisnummer:
8. Toelichting
Heeft u nog opmerkingen of wilt u nog iets toelichten ten aanzien van de aangevraagde verzekeringen?
9. Premiebetaling
Betaling via:
Acceptgiro Automatische incasso
Betaling per:
Maand (3% toeslag, automatische incasso verplicht) Kwartaal (5% toeslag) Jaar Halfjaar (5% toeslag)
Doorlopende machtiging Incassant ID: NL55 ZZZ 331 2068 10000
* Handtekening: Mogelijkheid elektronisch ondertekenen: door in het handtekening-veld het woord “akkoord” te typen, stem ik in met en geef ik opdracht tot automatische incasso en verk- laar ik dat het woord “akkoord” een geschreven handtekening vervangt.
U dient de doorlopende machtiging te tekenen bij premiebetaling per maand of indien u zelf automatische incasso als betalingswijze heeft gekozen. Door ondertekening van dit formulier geeft u toestemming aan AnsvarIdéa Verzekeringen (Incassant ID: NL55 ZZZ 331 2068 10000) om doorlopende incasso opdrachten naar uw bank te sturen. Ook geeft u toestemming aan uw bank om doorlopend een bedrag van uw rekening af te schrijven overeenkomstig de opdracht van XxxxxxXxxx Verzekeringen. Als u het niet eens bent met
deze afschrijving kunt u deze laten terugboeken. Neem hiervoor binnen 8 weken na afschrijving contact op met uw bank. Vraag uw bank naar de voorwaarden.
IBAN:
Plaats: Datum: Handtekening: *
10. Algemene slotvragen
Verzekeren is een kwestie van vertrouwen. Om u goed te verzekeren moeten we u als klant goed kennen en hebben we informatie van u nodig om het risico te kunnen beoordelen. Dit betreft ook informatie van of over belanghebbenden bij de verzekering. Wilt u daarom de volgende vragen beantwoorden:
10a. Is aan u of een andere belanghebbende in de afgelopen 5 jaar:
• een verzekering geweigerd? Nee Ja, toelichting:
• een verzekering opgezegd? Nee Ja, toelichting:
• een verzekering onder beperkte of bijzondere voorwaarden voorgesteld? Nee Ja, toelichting:
• een claim geheel of gedeeltelijk afgewezen? Nee Ja, toelichting:
• xxxxxx teruggevorderd in verband met onware opgave? Nee Ja, toelichting:
10b. Heeft u de laatste vijf jaar al eens schade geleden door een gebeurtenis waartegen de gevraagde verzekering(en) dekking bied(t)(en)?
Nee Ja
Schadedatum | Oorzaak | Schadebedrag |
€ | ||
€ | ||
€ |
10. Algemene slotvragen (vervolg)
10c. Bent u of een andere belanghebbende bij deze verzekering in de laatste 8 jaar in aanraking geweest met politie of justitie in verband met strafbare feiten? Hieronder valt bijvoorbeeld ook een geseponeerde zaak, vrijspraak, oplegging en tenuitvoerlegging van een straf.
Nee (ga verder naar 11) Ja (vul vraag 10d in)
Strafrechtelijk verleden
U heeft aangegeven dat u of een andere belanghebbende bij de verzekeringsaanvraag een strafrechtelijk verleden heeft. Wilt u daarom de volgende vragen beantwoorden:
10d. ‘Bent u of een andere belanghebbende bij deze verzekering in de laatste 8 jaar als verdachte of ter uitvoering van een opgelegde straf of maatregel in aanraking geweest met politie of justitie in verband met strafbare feiten zoals:
• onrechtmatig verkregen of te verkrijgen voordeel zoals diefstal, heling, verduistering, bedrog, oplichting, valsheid in geschrifte;
• wederrechtelijke benadeling van anderen zoals vernieling of beschadiging, opzettelijke brandstichting, afpersing en afdreiging;
• xxxx misdrijf gericht tegen de persoonlijke vrijheid zoals mishandeling, aanranding, verkrachting, ontucht met minderjarigen, het in bezit hebben van kinderporno etc. of misdrijven gericht tegen het leven (moord, doodslag);
• misdrijven met betrekking tot het in bezit hebben van en handelen in wapens en/of munitie;
• drugsmisdrijven zoals het in bezit hebben, kweken, handelen in, doorvoeren of invoeren van drugs;
• milieumisdrijven of misdrijven zoals strafbaar gesteld in de Wet op de Economische delicten;
• verkeersmisdrijven zoals rijden onder invloed, doorrijden na aanrijding, rijden tijdens een rijverbod of tijdens een ontzegging voor het besturen van motorrijtuigen;
• witwassen van door criminaliteit verkregen financiële middelen;
• het plegen of medeplegen van identiteitsfraude, fraude met (sociale) verzekeringen, internetfraude, belastingfraude of andere vormen van fraude;
• misdrijven die te maken hebben met terrorisme;
• deelname aan een criminele organisatie;
• strafbare poging van een of meer van bovengenoemde strafbare feiten. Nee (ga verder naar 11)
Ja (vul vraag 10e, 10f en 10g in)
10e. Om welk strafbaar feit ging het?
10f. Geef een nadere toelichting wat het gevolg is geweest (veroordeling, sepot, ontslag van rechtsvervolging, vrijspraak, schikking).
10g. Zijn eventuele (straf)maatregelen opgelegd en in welke periode zijn deze ten uitvoer gelegd?
U kunt deze informatie eventueel rechtstreeks vertrouwelijk sturen naar:
AnsvarIdéa Verzekeringen, t.a.v. Directie, Xxxxxxxx 00, 0000 XX Xxxxxxxxx.
De aanvrager bevestigt, mede gelet op de inhoud van artikel 7:928 BW, dat de gegeven antwoorden juist en volledig zijn en dat u mededeling hebt gedaan van de feiten die voor AnsvarIdéa Verzekeringen van belang kunnen zijn voor de beoordeling van zowel het te verzekeren risico als de persoon van de verzekeringnemer en/of verzekerden en/of andere belanghebbende(n) bij de verzekering.
11. Toelichting reikwijdte mededelingsplicht uit artikel 7:928 BW
Artikel 7:928 BW bepaalt dat de verzekeringnemer verplicht is voor het sluiten van de overeenkomst alle feiten mee te delen die hij kent of behoort te kennen en waarvan, naar hij weet of behoort te begrijpen, de beslissing van de verzekeraar/assuradeur, en zo ja, op welke
voorwaarden, hij de verzekering zal willen sluiten afhangt of kan afhangen. Dit geldt ook voor de derden wiens belangen de verzekering dekt of mede dekt. Indien de mededelingsplicht niet of onvoldoende wordt nagekomen, kan de verzekeraar daar op grond van artikel 7:930 BW, afhankelijk van het verzuim, gevolgen aan verbinden waaronder het met dadelijke ingang opzeggen van de verzekering, het beperken van dekking en het weigeren of beperken van een schadevergoeding op grond van de verzekering.
12. Beknopt privacystatement
Hierna staat ons verkorte privacystatement met de belangrijkste onderwerpen. Voor ons volledige privacystatement verwijzen wij u naar onze website:
• xxxxx://xxxxxx-xxxx.xx/xxxx-xxx/xxxxxxxxxxxxxxxx
Ook kunt u een exemplaar van het volledige privacystatement bij ons opvragen.
Waarvoor gebruiken wij uw gegevens?
Wij vragen om persoonsgegevens en andere gegevens bij de aanvraag, uitvoering of wijziging van een verzekering of financiële dienst. Deze gegevens gebruiken wij:
• om uw verzekeringsovereenkomst of financiële dienst, aan te gaan en uit te voeren;
• om de relaties te beheren van die daaruit voortvloeien;
• om service te verlenen en/of de schadelast te beheersen;
• om u te informeren over onze diensten en producten;
• voor activiteiten waarmee we het klantenbestand kunnen vergroten;
12. Beknopt privacystatement (vervolg)
• voor (statistische) analyses, onderzoek en managementinformatie;
• om te kunnen voldoen aan wettelijke verplichtingen;
• om de veiligheid en integriteit te waarborgen van de financiële sector, onze organisatie, medewerkers en cliënten.
Wij kunnen uw persoonsgegevens voor deze doelen laten verwerken door derden, die ons ondersteunen bij de hierboven vermelde doeleinden.
Uw rechten
U heeft het recht om uw persoonsgegevens in te zien, aan te passen of te verwijderen. Ook heeft u het recht om bezwaar te maken tegen de verwerking van die gegevens, de verwerking ervan te beperken en uw persoonsgegevens over te dragen aan een andere organisatie. Wilt u hier meer over weten? Raadpleeg dan ons uitgebreide privacystatement.
Gedragscode
Op de verwerking van persoonsgegevens is de ‘Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Verzekeraars’ van toepassing. De volledige tekst van de gedragscode kunt u raadplegen via de website van het Verbond van Verzekeraars (xxx.xxxxxxxxxxxx.xx). U kunt de gedragscode ook opvragen bij het Verbond van Verzekeraars (Postbus 93450, 2509 AL Den Haag, telefoonnummer 070 333 85 00).
Bijzondere persoonsgegevens
In sommige gevallen hebben wij bijzondere persoonsgegevens van u nodig. U kunt hierbij denken aan medische gegevens of strafrechtelijke gegevens. Deze gegevens kunnen van belang zijn in het proces om een verzekering aan te vragen, een uitkeringsverzoek af te handelen, een claim in te vorderen of fraude te voorkomen. Wij verwerken bijzondere persoonsgegevens extra zorgvuldig: alleen een beperkte groep van medewerkers heeft toegang tot deze gegevens.
Stichting CIS
Voor een verantwoord acceptatie-, risico- en fraudebeleid raadplegen en registeren wij uw gegevens in het Centraal Informatie Systeem (CIS) van de verzekeringsmaatschappijen die in Nederland actief zijn. Stichting CIS is gevestigd aan de Xxxxxxxxxxxxx 0, 0000 XX xx Xxx Xxxx.
Het doel van de verwerking van persoonsgegevens bij CIS is voor verzekeraars en gevolmachtigden om risico’s te beoordelen en te beheersen en verzekeringscriminaliteit tegen te gaan. De gegevens die wij bij CIS vastleggen, worden verder gebruikt voor statistische analyses en het waarborgen van de veiligheid en integriteit van de financiële sector. Uw klantgegevens worden bovendien apart centraal vastgelegd om
in geval van ernstige calamiteiten, incidenten (zoals verzekeringsfraude) of opsporingsactiviteiten door politie en justitie de verzekeraars en gevolmachtigden bij personen, bedrijven, objecten en risicoadressen te kunnen vinden. Zie voor meer informatie xxx.xxxxxxxxxxxx.xx. Hier vindt u ook het CIS privacyreglement.
13. Klachten
Klachten over de uitvoering van de verzekeringsovereenkomst moeten eerst aan het interne klachtenbureau van verzekeraar / assuradeur worden voorgelegd. Wanneer het oordeel van ondertekenaars voor u niet bevredigend is, kunt u zich tot het Klachteninstituut Financiële Dienstverlening (Kifid) wenden. Dit is een onafhankelijk loket voor het beslechten van geschillen tussen consumenten en financiële dienstverleners. Daarnaast is er de Tuchtraad Financiële Dienstverlening. Deze onafhankelijke tuchtraad, verbonden aan het Klachteninstituut Financiële dienstverlening (Kifid), behandelt de klachten van klanten over het gedrag van de verzekeraars. De Tuchtraad Financiële Dienstverlening, samengesteld uit onder meer prominente juristen, zorgt voor een solide fundament van de zelfregulering door toetsing aan belangrijke bindende gedragscodes en regelingen
van het Verbond van Verzekeraars. Adres: Klachteninstituut Financiële Dienstverlening, Xxxxxxx 00000, 0000 XX Xxx Xxxx. Wie geen gebruik wil maken van de klachtenbehandelingsmogelijkheden binnen de bedrijfstak, of de behandeling door het klachteninstituut niet bevredigend vindt, kan het geschil voorleggen aan de rechter.
14. Bedenktermijn
Op de aanvraag van een verzekering is een bedenktijd van toepassing. Dit betekent dat u de verzekering ongedaan kunt maken zonder opgave van een reden en zonder boete. Hierbij geldt het volgende:
• De bedenktijd geldt 14 kalenderdagen. Wij moeten de annulering van de verzekering binnen deze 14 kalenderdagen van u ontvangen hebben.
• De bedenktijd gaat in op het moment dat u de polis en de polisvoorwaarden heeft ontvangen.
• Maakt u gebruik van het recht de overeenkomst met terugwerkende kracht ongedaan te maken? Dan heeft de verzekering nooit bestaan. Heeft u al premie betaald? Xxx krijgt u die terug.
• Gaat het om een verzekering waarvan, met uw instemming, de (voorlopige) dekking ingaat voordat de bedenktijd is afgelopen? Dan is de bedenktijd niet van toepassing.
15. Fraude
Schade hoe ook ontstaan, als verzekerde met betrekking tot de melding en/of behandeling van deze schade opzettelijk een verkeerde voorstelling van zaken geeft of onware opgave doet, wordt niet vergoed. Wij hanteren een actief beleid om fraude te voorkomen en beheersen. Constateren wij fraude (geheel of gedeeltelijk)? Dan vergoeden wij de schade niet. U moet (ook) een eventueel uitbetaalde schade-uitkering terugbetalen. Ook al door ons gemaakte kosten moet u terugbetalen.
Fraude kan ook tot gevolg hebben dat wij:
• aangifte doen bij de politie of het Openbaar Ministerie;
• wij de verzekering(en) waarop de fraude is gepleegd en alle andere verzekeringen die u bij ons heeft, direct beëindigen. Dit geldt ook voor uw zakelijke verzekeringen. U kunt bij ons geen andere verzekeringen meer afsluiten.
• de kosten voor het fraudeonderzoek op u verhalen;
• u registreren in het waarschuwingssysteem dat verzekeraars gebruiken;
• u een eventuele al gedane uitkering (waaronder ook begrepen kosten) terug laten betalen;
• een standaard schadevergoeding voor onze interne onderzoekskosten in rekening brengen of laten brengen.
16. Toepasselijk recht
Op deze verzekeringsovereenkomst is Nederlands recht van toepassing.
* Handtekening: Mogelijkheid elektronisch ondertekenen: door in het handtekening-veld het woord “akkoord” te typen, geef ik opdracht tot sluiting van deze verzekering en verklaar
ik dat het woord “akkoord” een geschreven handtekening vervangt.
FORMULIER AFDRUKKEN
FORMULIER WISSEN
17. Slotverklaring
1. Heeft u voor het afsluiten van deze verzekering onze verzekeringskaart(en) ontvangen? De verzekeringskaarten worden verstrekt door uw assurantieadviseur en kunt u altijd terug vinden op xxx.xxxxxx-xxxx.xx/xxxxxxxxxxx/xxxxxxxxxxxxxxxxxxx.
Nee Ja
2. Ondergetekende verklaart:
• de vragen en opgaven in dit formulier en eventuele bijlagen volledig en naar waarheid te hebben ingevuld en ondertekend;
• geen bijzonderheden met betrekking tot deze aanvraag te hebben verzwegen;
• akkoord te gaan met de toepassing van de geldende verzekeringsvoorwaarden op de aangevraagde verzekering.
De verzekeringsvoorwaarden kunt u raadplegen op xxx.xxxxxx-xxxx.xx of kunnen op uw verzoek worden toegezonden.
Naam:
Plaats:
Datum:
Handtekening: *