Acceptatie / Acceptance

Fertiliteitscentrum AZ Xxx Xxxxxxx Gent AV

Xxxxxxxxxxxxxx 0, 0000 Xxxx • Straat 381

T x00 (0)0 000 00 00 • F x00 (0)0 000 00 00

Fertiliteitscontract / Fertility contract

Acceptatie / Acceptance

Tussen:

Enerzijds, Het AZ Xxx Xxxxxxx Gent AV met zetel te 0000 Xxxx aan de Xxxxxxxxxxxxxx 0, vertegenwoordigd door de bestuurder-directeur, die voor de verdere uitvoering van deze overeenkomst het Fertiliteitscentrum aanduidt, vertegenwoordigd door Xx. Xxx Xxxxxxx, diensthoofd, Xxxx. Xx. Xxxx Xxxxxxxxxxxx, beheerder van de weefselbank en de behandelende arts (ondergetekende),

hierna genoemd het AZ Xxx Xxxxxxx,

Xxxxxxx geboren op / /

wonende te

Between:

AZ Xxx Xxxxxxx AV with headquarters at 0000 Xxxxx, Xxxxxxxxxxxxxx 0, represented by the managing director, for the further implementation of this agreement represented by Xx. Xxx Xxxxxxx, head of department, Xxxx. Xx. Xxxx Xxxxxxxxxxxx, Head of division of Reproductive Medicine and the treating doctor (the undersigned).

Hereafter referred to as the AZ Xxx Xxxxxxx on the one hand,

Mrs. Born on / /

Living at

de heer/mevrouw geboren op / /

wonende te

and

Mr./Mrs. Born on / /

Living at

hierna genoemd de xxxxxxxxx(s) anderzijds, wordt overeengekomen wat volgt:

Hereafter referred to the candidate parent(s) on the other hand, it is agreed as follows:

ACCEPTATIE GAMETEN

De wensouder(s) is/zijn akkoord met ‘Gameten afkomstig van een donor’ uit het contractboek.

De wensouder(s) verklaart/verklaren op de hoogte te zijn over de kostprijs van de behandeling.

Bron zaadcellen: (kruis één keuzevak aan)

🞎 wensouder

🞎 zaadceldonor: anoniem

🞎 zaadceldonor: gekend

naam + voornaam + geboortedatum donor:

Bron eicellen: (kruis één keuzevak aan)

🞎 wensouder

🞎 eiceldonor: anoniem

🞎 eicelceldonor: gekend

naam + voornaam + geboortedatum donor:

Versie contractboek:

ACCEPTANCE OF GAMETES

The candidate parent(s) agree(s) to 'Gametes from a donor' from the contractbook.

The candidate parent(s) declare(s) to be aware of the expenses of the treatment.

Origin of the sperm: (tick one selection box)

🞎 candidate parent

🞎 sperm donor: anonymous

🞎 sperm donor: non- anonymous/known

Name + first name + date of birth:

Origin of the oocytes: (tick one selection box)

🞎 candidate parent

🞎 egg donor: anonymous

🞎 egg donor: non- anonymous/known

Name + first name + date of birth:

Version contractbook:

Het AZ Xxx Xxxxxxx geeft een positief/negatief (schrappen wat niet past) advies over de behandeling van de wensouder(s) met gameten van een donor. Motivatie advies:

The AZ Xxx Xxxxxxx gives a positive/negative (delete what does not fit) advice on the treatment of the candidate parent(s) with gametes from a donor.

Motivation opinion:

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Handtekening / Signature

Handtekening / Signature:

Gelezen en goedgekeurd / read and approved,

Naam / Name:

De wensouder(s) / The candidate parent(s), Gelezen en goedgekeurd / read and approved, Naam / Name:

Opgesteld te Gent op ......................./......................./................................ in twee originele exemplaren. Elke partij verklaart een exemplaar van deze overeenkomst te hebben ontvangen. De wensouder(s) geeft/geven deze toestemming geïnformeerd, bewust en vrij.

Prepared in Ghent, on ......................./......................./................................ in two original copies. Each party declares to have received one copy of this consent. The candidate

parent(s) declare(s) that the consent was given informed, consciounsly and freely.

Toelichting motivatie en sociale status van de wensouder(s) om een donor te gebruiken /

Explanation of motivation and social status of the candidate parent(s) tu use a donor:

ACCEPTATIE GAMETEN / ACCEPTANCE OF GAMETES (vervolg/ continuation)

Stempel + handtekening behandelend arts

FYSIEKE KENMERKEN XXXXXXXXX(S) / PHYSICAL CHARACTERISTICS CANDIDATE PARENT(S)

Bij het gebruik van anonieme gameten, gelieve onderstaande in te vullen:

When using anonymous gametes, please complete the following:

Phenotype of woman phenotype of partner:

Name:…………………………………………. Name: ………………………………………….

First name:……………………………………… First name: ………………………………………

Origin	🞎 African 🞎 Asian 🞎 White 🞎 North-African 🞎 Mediterranean 🞎 Other:	Origin	🞎 African 🞎 Asian 🞎 White 🞎 North-African 🞎 Mediterranean 🞎 Other:
Blood type	🞎 A 🞎 AB 🞎 B 🞎 O	Blood type	🞎 A 🞎 AB 🞎 B 🞎 O
Rhesus factor	🞎 Positif 🞎 Negatif	Rhesus factor	🞎 Positif 🞎 Negatif
Eye color	🞎 Blue 🞎 Brown 🞎 Grey 🞎 Green	Eye color	🞎 Blue 🞎 Brown 🞎 Grey 🞎 Green
Hair color	🞎 Blond 🞎 Brown 🞎 Dark blond 🞎 Blond vénitienne 🞎 Black 🞎 Other:	Hair color	🞎 Blond 🞎 Brown 🞎 Dark blond 🞎 Blond vénitienne 🞎 Black 🞎 Other:
Hair texture	🞎 Wavy 🞎 Curly 🞎 Frizzy 🞎 Straight	Hair texture	🞎 Wavy 🞎 Curly 🞎 Frizzy 🞎 Straight
Length (cm)	🞎 < 160 🞎 160 - 169 🞎 170 - 179 🞎 180 - 189 🞎 ≥ 190	Length (cm)	🞎 < 160 🞎 160 - 169 🞎 170 - 179 🞎 180 - 189 🞎 ≥ 190

In eer en geweten / In good faith and fair dealing,

opgesteld te Gent op / Prepared in Ghent on ......................./......................./................................ .

De wensouder(s) / The candidate parent(s),

Gelezen en goedgekeurd / read and approved, Gelezen en goedgekeurd / read and approved,

Naam / Name: Naam / Name:

Handtekening / Signature: Handtekening / Signature

Document Metadata

Table of Contents

Acceptatie / Acceptance

Document Metadata