Contract nr : ….………............................ Maatschappijcode : ................................. Schadegeval nr : ….…………………........
Schademelding
Contract nr : ….………............................
Maatschappijcode : .................................
Schadegeval nr : ….…………………........
VERTROUWELIJK
Briefwisseling sturen naar :
producent
verzekerde
verzekeringsnemer
Producent / rekening nr : …………...... Referte van de producent :………............................................................……...
Benaming : ……................................................................................................................................……………….....……
Woonplaats : ………............................………… Tel. : ……..............…………… Fax : ..............................……………….
Dit document moet door de verzekerde zo volledig mogelijk ingevuld worden en onmiddellijk teruggestuurd worden naar AG Insurance , ter attentie van de adviserende geneesheer.
Verzekeringnemer
Naam en Voornaam of benaming : …………………...............................................................................……………………
Woonplaats (gemeente, straat, nr.,bus) : ………….………………………….........................................................................
Tél. en/of Gsm :……………………………...........................................................................................................................
Fax : ……………………………………….............................................................................................................................
e-mail : ………………………………....................................................................................................................................
Verzekerde
Naam en Voornaam of benaming : …………………...............................................................................……………………
Woonplaats (xxxxxxxx, xxxxxx, xx.,xxx) : ……….....………………………….........................................................................
Tél. en/of Gsm :……………………………...........................................................................................................................
Fax : ……………………………………….............................................................................................................................
e-mail : ………………………………....................................................................................................................................
Plaats en datum van geboorte : ……........................................................................................................…...……………..
Beroep : ……………………………………........................................................................................………………………..
Post- of bankrekening : ……………………………….…… op naam van : …...................………………………………
Ziekenfonds (vragen beantwoorden of mutualiteitsstrookje opkleven) Is de verzekerde aangesloten bij een ziekenfonds :
– voor de kleine risico’s ? JA NEEN
– voor de grote risico’s ? JA NEEN
Aansluitingsnummer : ………........................................................................................................……….……...…………..
Benaming en adres : ……………………................................................................................................................………...
Betaling
Medische kosten en vergoedingen moeten betaald worden aan : producent verzekerde verzekeringsnemer Betaling op : producent rekening bankrekenning nummer ……………......................................………..
0079-2077131N-22062009
AG Insurance nv – RPR Brussel – BTW BE 0404.494.849 – xxx.xxxxxxxxxxx.xx X. Xxxxxxxxxxxx 00, X-0000 Xxxxxxx – Tel. x00(0)0 000 00 00 – Fax x00(0)0 000 00 00
Contact : Xxxxxxxxx 00, X-0000 Xxxxxxx
Ongeval
1 Situering en beschrijving van het voorval
Datum : op ……………………………….., om uur
Juiste plaats van het ongeval : ……………………………………
Zo volledig mogelijke beschrijving van de omstandigheden en de oorzaken van het ongeval ………………………………
…………………………………........................................................…………………………………………………………………
………….………………………........................................................…………………………………………………………………
………….………………………........................................................…………………………………………………………………
………….………………………........................................................…………………………………………………………………
………….………………………........................................................…………………………………………………………………
…………………………………........................................................…………………………………………………………………
………….………………………........................................................……………………………………………………..………….
2 Oefende het slachtoffer zijn beroep uit op het ogenblik van de feiten?
JA NEEN
3 Zijn er getuigen van het voorval?
JA NEEN
Zo ja, Naam, Voornaam,adres en telefoonnummer:
………………………........................................................…………………………………………………………………………….
………………………........................................................…………………………………………………………………………….
………………………........................................................…………………………………………………………………………….
………………………........................................................…………………………………………………………………………….
4 Welke zijn de gevolgen van het ongeval ?
………………………........................................................…………………………………………………………………………….
………………………........................................................…………………………………………………………………………….
………………………........................................................…………………………………………………………………………….
5 Werd er een proces-verbaal opgemaakt?
Zo ja,
JA NEEN
Idenditeit van verbaliserende overheid? ………………………................................
Opgesteld op ………………………................................
PV nr ………………………......................................
6 Indien het slachtoffer minderjarig is :
Naam, voornamen en volledig adres van het gezinshoofd (of voogd) :
………………………........................................................…………………………………………………………………………….
………………………........................................................…………………………………………………………………………….
7 Bestaat er een verzekeringspolis bij een andere maatschappij voor hetzelfde risico?
JA NEEN
Zo ja, benaming van de maatschappij, polisnummer en aard van verzekering: ……………………….........................................
...............……………………………….....……………………….………………………............................................................……
Ik, ondergetekende, bevestig dat de voorgaande antwoorden volledig zijn en met de waarheid overeenstemmen.
Ik verbind er mij toe bij derden (behandelende artsen, verpleeginrichtingen, instellingen van sociale verzekeringen, andere verzekeringsmaatschappijen, overheid, enz…) alle inlichtingen in te winnen aangaande de overkomen ziekten, ongevallen en aandoeningen en deze te verstrekken aan de adviserende arts van de verzekeraar.
Ik ben akkoord dat AG Insurance bovenvermelde gegevens, mits naleving van de Belgische privacy-wetgeving, met het oog op en binnen het kader van het verlenen en het beheer van verzekeringsdiensten in het algemeen, met inbegrip van het opmaken van statistieken, kan verwerken.
De gegevens die de gezondheid betreffen worden enkel verwerkt onder de verantwoordelijkheid van een beroepsbeoefenaar in de gezondheidszorg en de toegang tot deze gegevens is beperkt tot die personen die ze nodig hebben voor de uitoefening van hun taken.
AG Insurance zal deze gegevens niet meedelen aan derden. Ik ben evenwel akkoord dat AG Insurance deze gegevens meedeelt voor zover hiertoe in het haar hoofde een wettelijke of contractuele verplichting of een gewettigd belang bestaat.
De betrokken persoon beschikt over een individueel recht van toegang tot de gegevens en van verbetering ervan bij AG Insurance.
Opgemaakte te, ................................................... op .........................................
De verzekeringsproducent De verzekerde
0079-2077131N-22062009
Xxxxxxxxx 00, X-0000 Xxxxxxx – Tel. x00(0)0 000 00 00 – Fax : x00(0)0 000 00 00
Beheerssites : Noord : Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx 00, X- 0000 Xxxxxxx – Tel. x00(0)0 000 00 00 – Fax x00(0)0 000 00 00
Brussel, Brabant & Limburg : Xxxxxxxxx 00, X-0000 Xxxxxxx – Tel. x00(0)0 000 00 00 – Fax x00(0)0 000 00 00
Sud : Xxxxxxxxx Xxxxx 000, X- 0000 Xxxxxxxxx – Tel. x00(0)00 00 00 00 – Fax x00(0)00 00 00 00 AG Insurance nv, X. Xxxxxxxxxxxx 00, X-0000 Xxxxxxx – RPR Brussel – BTW BE 0404.494.849 – xxx.xxxxxxxxxxx.xx