Contract
PPP Wijzigingsformulier
Beroeps- en bedrijfsaansprakelijkheid Specifieke Beroepen
Wijzigingsformulier ten behoeve van binnen PPP-traject gesloten polis beroeps- en bedrijfsaansprakelijkheid
Polisnummer HPI: | |
Verzekeringnemer: |
De onderstaande wijzigingen kunnen worden gemeld op dit wijzigingsformulier (aankruisen wat van toepassing is). Voor andere wijzigingen opgave via
e-mail xxxxxxxxxxxxxxxxx@xxxxxx.xx.
1. Wijziging adresgegevens verzekeringnemer
2. Beëindiging van de polis
3. Wijziging van verzekeringnemer (tenaamstelling en/of rechtsvorm)
4. Opname of verwijderen van medeverzekerde
5. Verhogen of verlagen van verzekerd bedrag en/of wijziging omzet (staffel)
6. Wijzigen eigen risico beroepsaansprakelijkheid
7. Opname of verwijderen van bedrijfsaansprakelijkheidsdekking (kantoorrisico binnen hoedanigheid polis)
8. Opname of verwijderen van Cyber & Data Risks-dekking (add-on)
NB:
🢭 Per direct betekent per datum van ondertekening van dit wijzigingsformulier.
🢭 Per specifieke datum betekent maximaal 4 weken in het verleden of 4 weken in de toekomst (anders wordt alsnog de datum van ondertekening van dit wijzigingsformulier aangehouden).
🢭 Vul alleen in wat wijzigt, lees de verklaringen aandachtig door, en vergeet niet te ondertekenen.
🢭 Alle genoemde premies zijn exclusief assurantiebelasting en poliskosten.
1. Wijziging adresgegevens verzekeringnemer
per direct
per datum: / /
Adres (nieuw): | |
Postcode en vestigingsplaats: | |
Telefoonnummer: | |
E-mailadres: |
2. Beëindiging van de polis
per direct
per datum: / /
Een toekomstopzegging kan onbeperkt, het aanhangsel volgt dan ca. 4 weken voor de einddatum.
Belangrijke informatie bij beëindiging van de polis; uitleg claims-made/namelding:
Bij beëindiging van de polis kan er nog een maand na de datum van beëindiging melding van een omstandigheid, een aanspraak of (eigen) schade worden gedaan inzake werkzaamheden die gedurende de looptijd van de polis zijn verricht. Daarna wordt er geen omstandigheid, aanspraak of schade meer in behandeling genomen ook al zijn de werkzaamheden verricht of heeft de schade zich voorgedaan binnen de looptijd van de polis.
Bij beëindiging van de werkzaamheden is in de regel niet direct het belang van het in stand houden van dekking weggevallen omdat er na beëindiging van de polis wellicht nog een omstandigheid, aanspraak of schade uit de voorgaande periode zich kan voordoen. Hiervoor kan een nameldingstermijn worden ingekocht. Bij overgang naar een nieuwe polis zal inloop dienen te worden verzekerd.
Optioneel opnemen van een nameldingstermijn (bij duurzame beëindiging van activiteiten) van 1 jaar tegen een eenmalige toeslag van 35% van de laatste jaarpremie.
3. Wijziging van verzekeringnemer
PPP-MISC-WIJZIGING-2022/01
(tenaamstelling en/of rechtsvorm) per direct per datum: / /
Verzekeringnemer (nieuw): | |
Rechtsvorm (nieuw): |
1 Hiscox Nederland | Xxxxxxx 00000, 0000 XX Xxxxxxxxx, X.X. Xxxxxxxxxxx 000X Xxxxxxxxx | T 020 517 07 00 F 020 517 07 01 | E xxxxxx.xxxxxxxxxxxx@xxxxxx.xx I xxx.xxxxxx.xx
4. Wijziging van medeverzekerde entiteiten uitsluitend binnen hoedanigheid op de polis en zie ook totale omzetwijziging
onder 5 voor zover van toepassing
(Onder medeverzekerde verstaan wij een dochteronderneming waar u meer dan 50% eigenaarschap heeft).
opname per direct van medeverzekerde (onder volgende optie naam invullen!) opname van medeverzekerde per datum : / /
Naam medeverzekerde (nieuw): |
verwijderen per direct van medeverzekerde (onder volgende optie naam invullen!)
verwijderen van medeverzekerde per datum : / /
Naam medeverzekerde (oud): |
5. Verhogen of verlagen van verzekerd bedrag beroepsaansprakelijkheid en/of wijzigen omzet (staffel) voor alle verzekerden gezamenlijk
(de bedrijfsaansprakelijkheid voor zover van toepassing schuift automatisch ook mee)
Aankruisen wat van toepassing is in de onderstaande tabel:
Jaarlijkse omzet/exploitatiesom (excl. btw) | ||||||
Verzekerd bedrag per aanspraak en maximaal per verzekeringsjaar | Tot en met € 175.000 | Van € 175.001 t/m € 350.000 | Van € 350.001 t/m € 500.000 | Van € 500.001 t/m € 750.000 | Van € 750.001 t/m € 1.000.000 | Van € 1.000.001 t/m € 1.500.000 |
€ 250.000 | € 440 | € 605 | € 743 | € 880 | € 990 | € 1.155 |
€ 500.000 | € 605 | € 743 | € 880 | € 1.018 | € 1.155 | € 1.403 |
€ 1.000.000 | € 853 | € 935 | € 1.045 | € 1.155 | € 1.320 | € 1.650 |
€ 1.250.000 | € 963 | € 1.045 | € 1.155 | € 1.320 | € 1.485 | € 1.870 |
per direct per datum: / /
Verzekerd bedrag met dubbele jaarlimiet ja (doorlopende toeslag 10% op de jaarpremie)
6. Wijzigen eigen risico beroepsaansprakelijkheid
Wijzigen naar € 1.000 per aanpsraak (10% korting op het betreffende tarief in staffel onder 5). doorvoeren per direct
doorvoeren per datum: / /
Wijzigen naar € 0 (nihil) (conform het betreffende tarief in staffel onder 5). doorvoeren per direct
doorvoeren per datum: / /
7. Opname of verwijderen van bedrijfsaansprakelijkheidsdekking (kantoorrisico binnen hoedanigheid polis)
🢭 eigen risico € 100 per aanspraak voor zaakschade
🢭 van toepassing zijnde algemene verzekeringsvoorwaarden: HAVB-08B
Verzekerd bedrag per verzekeringsjaar (incl. 7:611 BW ) | ||||||
€ 2.500.000 per aanspraak en maximaal € 5.000.000 | € 75 | € 100 | € 125 | € 150 | € 175 | € 200 |
opnemen per direct opnemen per datum: | / | / |
| |||||||||||
verwijderen per direct verwijderen per datum: | / | / | ||||||||||||
PPP-MISC-WIJZIGING-2022/01
2 Hiscox Nederland | Xxxxxxx 00000, 0000 XX Xxxxxxxxx, X.X. Xxxxxxxxxxx 000X Xxxxxxxxx | T 020 517 07 00 F 020 517 07 01 | E xxxxxx.xxxxxxxxxxxx@xxxxxx.xx I xxx.xxxxxx.xx
8. Opname of verwijderen van Cyber & Data Risks-dekking (CyberClear add-on)
Risico’s als systeeminbraak, dataverlies, hacking en cyber-afpersing. Niet alleen voor de financiële schade, maar juist met daadwerkelijke hulp.
🢭 Het verzekerd bedrag per aanspraak/(eigen)schade bedraagt € 100.000 per aanspraak en per verzekeringsjaar, als onderdeel van het verzekerd bedrag voor beroepsaansprakelijkheid zoals genoemd op het polisblad.
🢭 Voor eigen schade door bedrijfstagnatie geldt een maximale vergoeding per dag (sublimiet) zoals vermeld in het onderstaande schema met een schadevergoedingstermijn van 1 maand;
Jaarlijkse omzet | maximale vergoeding per dag |
€ 0 t/m € 250.000 | € 250 |
€ 250.001 t/m € 500.000 | € 500 |
€ 500.001 t/m € 1.000.000 | € 750 |
€ 1.000.001 t/m € 1.500.000 | € 1.250 |
Er is geen retentietijd, sublimiet of optionele dekking van toepassing. Met uitzondering van:
🢭 een sublimiet van € 25.000 per verzekeringsjaar per dekkingsonderdeel: (i) elektronische diefstal, (ii) telefoonfraude, (iii) social engineering + social-engineeringschade opdrachtgevers;
🢭 een sublimiet van € 15.000 per verzekeringsjaar voor eigen ingreep vergoeding 72 uur;
🢭 kostenvergoeding voor uw aanwezigheid bij een gerechtelijke instantie € 300 per dag(deel).
🢭 Eigen risico € 1.000 per aanspraak/schade.
🢭 Van toepassing zijnde algemene verzekeringsvoorwaarden: HCC-2022/01.
🢭 Jaarpremie € 295.
Een optionele dekking voor bedrijfsstilstand bij een IT-dienstverlener waar verzekeringnemer van afhankelijk is, is hier niet mogelijk. Deze optie is alleen mogelijk bij de stand-alone Cyber & Data Risks verzekering.
opnemen per direct opnemen per datum: | / | / |
| |||||||||||
verwijderen per direct verwijderen per datum: | / | / | ||||||||||||
Verklaringen van de verzekeringnemer/verzekerden
U verklaart dat:
🢭 er geen activiteiten worden uitgevoerd op/in de navolgende (kennis)gebieden:
− advies over en/of registratie van xxxxxxxxx/patenten
− projectmanagement ten behoeve van projecten met een contract-/projectwaarde boven € 1.000.000 en/of vastgoedontwikkeling en -beheer
− juridisch en/of belasting due diligence en/of belastingadvies en/of verrichten van belastingaangiften
− advies over bodemsanering/besmetting/afvalverwerking en het uitvoeren milieu- technische onderzoeken
− activiteiten die tot de exclusieve competentie behoren van o.a. advocaten, accountants, architecten, assurantiebemiddelaars, vermogensbeheerders, makelaars og, artsen of andere gereguleerde beroepsgroepen met een verplichting tot het verzekeren tegen beroepsaansprakelijkheid (o.a. op basis van wft)
🢭 er geen omzet wordt gegenereerd direct of indirect in de Verenigde Staten van Amerika en/of Canada;
🢭 er geen dochterondernemingen of deelnemingen buiten de EER (Europese Economische Ruimte) en/of Verenigd Koninkrijk van Groot-Brittanië en Noord-Ierland aanwezig zijn, die moeten worden verzekerd.
Verklaring onbekendheid met aanspraken of omstandigheden
Ondergetekende verklaart namens verzekeringnemer - na hiernaar gedegen onderzoek te hebben gedaan onder de (mede) verzekerde(n) tot welke de verzekering zich uitstrekt - niet bekend te zijn met enige aanspraak of omstandigheid die leidt of kan leiden tot een aanspraak.
Onder een aanspraak wordt in ieder geval verstaan een vordering van een derde jegens verzekerde(n) tot vergoeding van schade. Onder een omstandigheid wordt in ieder geval verstaan een feit, voorval, gebeurtenis, fout, etc waaruit een aanspraak - of de mogelijkheid van een aanspraak - kan worden afgeleid.
Deze aanspraken en/of omstandigheden zullen in de acceptatiebeslissing van de wijziging van Hiscox SA worden betrokken.
De verzekeringnemer bevestigt/verklaart, mede gelet op de inhoud van artikel 7:928 BW, dat de gegeven informatie/verklaringen juist en volledig is/zijn en dat mededeling is gedaan (na gedegen onderzoek) van de feiten en omstandigheden die voor Hiscox van belang zijn voor de beoordeling van zowel het te verzekeren risico als ten aanzien van verzekeringnemer en verzekerden.
PPP-MISC-WIJZIGING-2022/01
Alle bovenstaande verklaringen vormen, tezamen met de overige aan Hiscox SA verstrekte informatie, de grondslag voor de verzekeringsovereenkomst.
Zodra er een recentere versie van het wijzigingsformulier beschikbaar is op de website voor verzekeringsadviseurs: xxxxxxxx.xxxxxx.xx, vervallen alle voorgaande wijzigingsformulieren.
Ondertekening
Ondergetekende verklaart verzekeringnemer bevoegd te vertegenwoordigen, Verzekeringnemer:
Naam en hoedanigheid ondergetekende:
Plaats:
Datum: / /
Gewenste ingangsdatum polis: / /
PPP-MISC-WIJZIGING-2022/01
Handtekening:
Mogelijkheid elektronisch ondertekenen: Door in het nevenstaande tekstvak het woord ‘Akkoord’ te typen, geef ik opdracht tot sluiting van deze verzekering en verklaar ik dat het woord ‘Akkoord’ een geschreven handtekening vervangt.