BIJLAGE I
BIJLAGE I
Overeenkomst tussen het verzekeringscomité van de dienst voor geneeskundige verzorging van het rijksinstituut voor ziekte- en invaliditeitsverzekering en het multidisciplinair team opgericht in een ziekenhuis. Dit multidisciplinair team staat in voor het opstellen en het opvolgen van het therapeutisch plan dat nodig is voor het ten laste nemen van de behandeling van pediatrische eetstoornissen (“pediatric feeding disorder”) die gepaard gaan met of die volgen op een periode waarin de patiënt (enterale of parenterale) kunstmatige voeding nodig had.
AANVRAAG TOT VERGOEDINGSMACHTIGING / EINDNOTIFICATIE AAN DE ADVISEREND ARTS
I - Identificatie van de rechthebbende:
Naam: ...............................................................................................................................
Voornaam ...............................................................................................................................
INSZ nr. ...............................................................................................................................
II - Tenlasteneming:
Aanvangsdatum: ……
□ eerste tenlasteneming van xx/xx/xxxx tot xx/xx/xxxx (maximum 1 jaar).
□ hernieuwing van xx/xx/xxxx tot xx/xx/xxxx (maximum 1 jaar)
III – Eind van de tenlasteneming
Einddatum : ……
IV - Door de kinderarts-coördinator te staven elementen:
De rechthebbende is:
□ een patiënt (van 0 tot en met 12 jaar)
met ernstige orale ontwikkelingsproblemen
die (enterale of parenterale) kunstmatige voeding nodig heeft
□ een patiënt (van 0 tot en met 12 jaar)
met ernstige orale ontwikkelingsproblemen
die (enterale of parenterale) kunstmatige voeding nodig had
□ Ik heb de diagnose van een ernstige oraal ontwikkelingsprobleem gesteld
De nodige documenten waaruit blijkt dat de rechthebbende zich in de voornoemde situatie bevindt, worden ter beschikking gehouden van de adviserend arts.
V - Identificatie van de kinderarts-coördinator:
Naam: ...............................................................................................................................
Voornaam ...............................................................................................................................
Adres ...............................................................................................................................
RIZIV-nr. ...............................................................................................................................
Ziekenhuis waar het multidisciplinair team is opgericht
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
DATUM … … ………
HANDTEKENING VAN DE ARTS
STEMPEL