Aanmelding
Aanmelding
☐ Aanmelding betreft peuterspeelzaal Xxxxxxxx
☐ Inschrijving betreft basisschool De Bron (vanaf 3 jaar definitieve aanmelding)
☐
Aanmelding betreft peuterspeelzaal Xxxxxxxx en inschrijving basisschool De Bron (vanaf 3 jaar definitieve aanmelding)
☐
Aanmelding betreft buitenschoolse opvang De Bron
Personalia leerling
☐
☐
Achternaam Voorna(a)m(en)
Roepnaam Geslacht
Meisje
Jongen
☐
☐
Geboortedatum Geboorteplaats
☐
☐
Oudste kind op school:
Nee Ja
Postcode
☐
Adres
Geheim adres?
Nee Ja
Telefoonnummer geheim?
☐ Nee ☐ Ja
Woonplaats Telefoonnummer
BSN*
Eerste nationaliteit
Mobiel nummer Mobiel geheim?
Onderwijsnummer* Tweede nationaliteit Datum in Nederland
Nee
☐
Ja
☐
n.v.t.
☐
n.v.t.
☐
Land van herkomst n.v.t.
*Toelichting BSN- en Onderwijsnummer
Voor de gegevensuitwisseling met Dienst Uitvoering Onderwijs (DUO) heeft de school een Burgerservicenummer (BSN) van de leerling nodig. Wanneer een leerling geen BSN heeft op het moment van inschrijving, wordt hiervoor het onderwijsnummer gebruikt.
De peuterspeelzaal gebruikt het Burgerservicenummer (BSN) in haar administratieprogramma. De gemeente vraagt ieder kwartaal de gegevens op i.v.m. de subsidie.
Medische gegevens
Naam huisarts | Telefoonnummer | |||
Naam tandarts | Telefoonnummer | |||
Medicijnen | ☐ n.v.t. | Allergieën | ☐ n.v.t. | |
Gehoorproblematiek | ☐ n.v.t. | Lichamelijke beperking | ☐ n.v.t. | |
Taal- / spraakproblematiek | ☐ n.v.t. | Logopedie | ☐ n.v.t. | |
Vaccinatie | ☐ Nee ☐ Ja | |||
Noodnummers | ||||
Naam | Telefoonnummer | |||
Naam | Telefoonnummer | |||
Gegevens vorig onderwijs | ||||
Naam kinder-/peuteropvang | ☐ n.v.t. | |||
Naam VVE Programma | ☐ n.v.t. | |||
Naam school van herkomst | ☐ n.v.t. | |||
Plaats school van herkomst | ☐ n.v.t. | |||
Volgt onderwijs sinds (dd-mm-jj) | ☐ n.v.t. | |||
Broers en zussen op dezelfde school |
Naam Naam Naam
Specifiek voor aanmelding peuterspeelzaal Xxxxxxxx
Aantal dagdelen
Voorkeur voor gelijk 2x;
☐
☐
☐
Met 1 keer beginnen, later 2x; Ik kies voor 1x:
Gewenste startdatum: Gewenste startdatum: 1e keer Gewenste startdatum:
2e keer
Motivatie:
☐
☐
☐
☐
Voorkeur dagdelen
Maandag-donderdag Dinsdag-vrijdag Maandagmiddag-woensdag Plusgroep (dinsdagmiddag)
Opmerkingen:
☐
☐
VVE-indicatie Ja Nee
Specifiek bij aanmelding peuterspeelzaal Xxxxxxxx
Schoolkeuze: * indien uw kind niet als hij/zij 4 jaar wordt naar De Bron, De Wegwijzer of Nederwoud gaat
Mijn kind gaat naar:
Specifiek voor aanmelding buitenschoolse opvang De Bron
Contractvorm
40-weken contract 48-weken contract flexibel contract
☐
☐
☐
Gewenste startdatum:
Voorschoolse opvang Naschoolse opvang Vakantieopvang
Maandag
☐
☐
☐
Dinsdag
☐
☐
☐
Woensdag
☐
☐
☐
Donderdag
☐
☐
☐
Vrijdag
☐
☐
☐
Mijn kind gaat naar basisschool: en zit in groep: Opmerkingen:
Personalia verzorger 1 | Personalia verzorger 2 | |||||
Achternaam | Achternaam | |||||
Voorna(a)m(en) | Voorna(a)m(en) | |||||
Voorletters | Voorletters | |||||
Aanhef | ☐ Mevrouw | ☐ Heer | Aanhef | ☐ Mevrouw | ☐ Heer | |
Relatie tot kind | Relatie tot kind | |||||
Wettelijke verzorger | ☐ Nee | ☐ Ja | Wettelijke verzorger | ☐ Nee | ☐ Ja | |
Geboortedatum | Geboortedatum | |||||
Geboorteplaats | Geboorteplaats | |||||
Geboorteland | Geboorteland | |||||
BSN* | BSN* | |||||
Burgerlijke staat | Burgerlijke staat | |||||
Telefoon werk | Telefoon werk | |||||
Telefoon mobiel | Telefoon mobiel | |||||
Telefoon thuis | Telefoon thuis | |||||
Telefoon thuis geheim? | ☐ Nee | ☐ Ja | Telefoon thuis geheim? | ☐ Nee | ☐ Ja | |
IBAN | ||||||
Ten name van | ||||||
Indien afwijkend adres van leerling
Adres verzorger 1
Adres verzorger 0
Xxxxx Xxxxx
Xxxxxxxx Xxxxxxxx
Xxxxxxxxxx Xxxxxxxxxx
Ouderlijk gezag *indien van toepassing
Welke ouder heeft het ouderlijk gezag?
☐ moeder
☐ vader
Is er sprake van een bezoekregeling voor de andere ouder?
☐ Ja
☐ Nee
Toestemming voor gebruik foto’s en video’s van kind
Schoolgids en schoolbrochure
☐ Geen toestemming
☐ Toestemming
Op de website van de school
☐ Geen toestemming
☐ Toestemming
In de (digitale) nieuwsbrief
☐ Geen toestemming
☐ Toestemming
In de krant
☐ Geen toestemming
☐ Toestemming
Op tv/radio
☐ Geen toestemming
☐ Toestemming
Op social media (Facebook)
☐ Geen toestemming
☐ Toestemming
Toestemming voor gebruik naam en adresgegevens van kind
Gebruik van voornaam bij de foto’s en/of video’s
☐ Geen toestemming
☐ Toestemming
Opmerkingen
Verklaring school
De gegevens van dit formulier zullen vertrouwelijk worden behandeld en wij houden ons aan de Wet Bescherming Persoonsgegevens. Elke ouder heeft recht op inzage en correctie van onjuiste administratieve gegevens van het kind.
Ondertekening verzorger 1
Ondertekening verzorger 2
Naam Naam
Handtekening Handtekening
Datum Datum