VERZOEK TOT WIJZIGING VAN VERZEKERINGNEMER OF OVERDRACHT VAN VERZEKERDE(N)

VERZOEK TOT WIJZIGING VAN VERZEKERINGNEMER OF OVERDRACHT VAN VERZEKERDE(N)

In te vullen in blokletters

Te versturen naar : DKV Belgium N.V. | Xxxxxxxxxxx 00 x 0000 Xxxxxxx | E-mail : xxxxxxxx-xx@xxx.xx

Individueel polisnummer:

1. Gewenste wijziging

De nieuwe verzekeringnemer wenst de volgende wijziging door te voeren:
🞎 Wijziging van verzekeringnemer vanaf :		0		1		/						/	20
In dit geval bevestigt de nieuwe verzekeringnemer dat hij de rechten en verplichtingen van deze polis op zijn naam overneemt.
🞎 Overdracht van de verzekerden en van de waarborgen vermeld in de punten 4 en 5 naar een afzonderlijk contract op
naam van de nieuwe verzekeringnemer vanaf		0		1		/						/	20

2. Nieuwe verzekeringnemer (natuurlijke persoon verplicht) - gelieve het adres van de woonplaats in België te vermelden.

Voor inkomensverliesverzekeringen kan ofwel een natuurlijke persoon ofwel een rechtspersoon als verzekeringnemer optreden. In beide gevallen is het adres van de woonplaats in België verplicht.

🞎 Mr 🞎 Mej 🞎 Mevr Taal : 🞎 Nederlands 🞎 Frans 🞎 Engels Naam / benaming: Voornaam:

Straat :                           Nr/Bus :   Postcode :   Gemeente: :                           Land :  BE Geboortedatum : / / Geboorteplaats (gemeente EN land) :   

Nationaliteit :                    Tel. / GSM :           

E-mailadres :            

IBAN-nr : - - - BIC-nr :

Ondernemingsnr. :                  

3. Identificatie van de verstrekker van de verzekeringsbemiddelingsdienst

Naam / benaming:      Nummer :     

Persoon 3	Naam – Voornaam :
Straat / nr. :
Postcode / Gemeente / Land (BE) :
E-mailadres:
Geboortedatum (dd/mm/jjjj)

4. Identificatie van de over te dragen personen - Indien meer dan 4 personen, gelieve een tweede formulier in te vullen.

Persoon 1	Naam – Voornaam :
Straat / nr. :
Postcode / Gemeente / Land (BE) :
E-mailadres:
Geboortedatum (dd/mm/jjjj)

Persoon 2	Naam – Voornaam :
Straat / nr. :
Postcode / Gemeente / Land (BE) :
E-mailadres:
Geboortedatum (dd/mm/jjjj)

66 645_NL_18_202312

Persoon 4	Naam – Voornaam :
Straat / nr. :
Postcode / Gemeente / Land (BE) :
E-mailadres:
Geboortedatum (dd/mm/jjjj)

DKV Belgium S.A./N.V. | rue de Loxum 25 Loksumstraat | 0000 Xxxxxxxxx/Xxxxxxx | Tel.: x00 (0)0 000 00 00 | xxx.xxx.xx

R.P.M./ R.P.R. 0414858607 | Entreprise d’assurances xxxxxx xxxx xx xx 000, xxxx xx xxxxxxxx xx xx Xxxxxx nationale de Belgique, dont le siège est situé à 0000 Xxxxxxxxx, Xxx xx Xxxxxxxxxx 00 x Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx toegelaten onder het nr. 739, onder toezicht van de Nationale Bank van België, met zetel te 0000 Xxxxxxx, Berlaimontlaan 14

5. Over te dragen waarborg(en) (als er geen is aangekruist, worden alle waarborgen van de betrokken persoon uit het bestaande contract standaard overgedragen) - Indien meer dan 4 personen, gelieve een tweede formulier in te vullen.

	Persoon 1	Persoon 2	Persoon 3	Persoon 4
Alle waarborgen	🞎	🞎	🞎	🞎
Hospitalisatieverzekering	🞎	🞎	🞎	🞎
Plan Horizon	🞎	🞎	🞎	🞎
Verzekering Ambulante kosten	🞎	🞎	🞎	🞎
Verzekering tandzorg	🞎	🞎	🞎	🞎
DKV Home Care	🞎	🞎	🞎	🞎
Verzekering Inkomenverlies ⇨ Gelieve de begunstigde van de vergoedingen te vermelden	🞎 🞎 Verzekeringnemer 🞎 Verzekerde 🞎 Andere: welke ?	🞎 🞎 Verzekeringnemer 🞎 Verzekerde 🞎 Andere: welke ?	🞎 🞎 Verzekeringnemer 🞎 Verzekerde 🞎 Andere: welke ?	🞎 🞎 Verzekeringnemer 🞎 Verzekerde 🞎 Andere: welke ?

6. Betaling

Premiebetaling :

🞎 Maandelijk (+3%) (verplichte SEPA domiciliëring) – in te vullen in de bijlage)

🞎 Driemaandelijks (+3%)

🞎 Zesmaandelijks (+2%)

🞎 Jaarlijks

Betalingswijze :

🞎 SEPA domiciliëring

🞎Overschrijving

🞎 Verzekeringstussenpersoon

IBAN-nr. :

B

E

-

-

-

BIC-nr. :

Plaats en datum van handtekening, op / /20

Het is absoluut noodzakelijk dat de nieuwe verzekeringnemer en de huidige verzekeringnemer het document ondertekenen. Zoniet kan de verzekeraar, DKV Belgium NV, deze aanvraag niet behandelen.

VERPLICHTE handtekening van de nieuwe verzekeringnemer + stempel van de firma (indien van toepassing): :

VERPLICHTE handtekening van de huidige verzekeringnemer + stempel van de firma (indien van toepassing): :

66 645_NL_18_202312

EN

VERZOEK TOT WIJZIGING VAN VERZEKERINGNEMER OF OVERDRACHT VAN VERZEKERDE(N)

Verklaringen van de verzekeringnemer

1. Ik verklaar dat ik de administratieve vragen die in dit formulier worden gesteld, juist en volledig heb beantwoord. Ik verklaar dat de verstrekte informatie bindend is voor mij, zelfs als een derde partij deze heeft verstrekt en/of ingevuld. Elke verzwijging of valse verklaring kan het contract nietig maken.

2. Het verzekeringscontract treedt ten vroegste in werking bij ontvangst door DKV Belgium N.V. van de betaling van de eerste premie, zoals bepaald in de Bijzondere Voorwaarden. De betaling van deze premie impliceert de aanvaarding van de Tarifaire Verzekeringsvoorwaarden en/of de Algemene Verzekeringsvoorwaarden evenals van de Bijzondere Verzekeringsvoorwaarden en eventuele bijvoegsels (met inbegrip van uitsluitingen en bijpremies).

3. Ik aanvaard dat het verzekeringscontract bestaat uit deze bepalingen, de Tarifaire Verzekeringsvoorwaarden en/of de Algemene Verzeke- ringsvoorwaarden, de Bijzondere Verzeke-ringsvoorwaarden, het Informatiedocument over het verzekeringsproduct (IPID) en eventuele bijvoegsels.

4. Ik verklaar dat ik uitdrukkelijk ingelicht werd over de specifieke kenmerken, de omvang en de beperkingen (inclusief de uitsluitingen die zijn opgenomen in de Algemene Verzekeringsvoorwaarden en het IPID) van de gekozen verzekering en dat deze voldoet aan mijn wensen en behoeften.

5. Ik bevestig dat ik een kopie heb ontvangen van de Tarifaire Verzekeringsvoorwaarden en/of de Algemene Verzekerings- voorwaarden en de IPID van de gekozen ziekteverzekering. Ik bevestig uitdrukkelijk kennis te hebben genomen van deze documenten en de inhoud ervan aanvaard. Deze Verzekeringsvoorwaarden en IPID zijn ook beschikbaar op xxx.xxx.xx.

6. Ik verklaar kennis te hebben genomen van het Beleid inzake belangenconflicten, de Gedragsregels voor de distributie van verzeke- ringsproducten (IDD-brochure) en de Privacyverklaring van DKV Belgium N.V. De inhoud van deze documenten kan na verloop van tijd veranderen. De meest recente versie van deze documenten is permanent beschikbaar op xxx.xxx.xx.

7. Ik verklaar dat de verzekeringnemer en de te verzekeren personen voldoen aan de vereiste verzekerbaarheidsvoorwaarden voor de af te sluiten verzekering(en). Tijdens de duur van het contract, verbind ik mij ertoe DKV Belgium N.V. onverwijld en schriftelijk in kennis te stellen van xxxx xxxxxxxxx in het statuut van de Belgische sociale zekerheid van de verzekerde personen, alsook van elke wijziging van woonplaats en/of vaste en gebruikelijke verblijfplaats/feitelijke hoofdverblijf-plaats van de verzekeringnemer en/of de verzekerde personen.

8. Indien de Medi-Card® wordt toegekend bij het sluiten van een verzekering bij DKV Belgium N.V., verbind ik mij ertoe de rechten en plichten met betrekking tot het gebruik van de Medi-Card® na te leven zodra ik de kaart ontvang.

9. De persoonsgegevens (waaronder medische gegevens) worden verwerkt door DKV Belgium N.V., met maatschappelijke zetel te

0000 Xxxxxxx, Xxxxxxxxxxxx 00, in overeenstemming met de wet van 30 juli 2018 betreffende de bescherming van natuurlijke personen in verband met de verwerking van persoonsgegevens en de Algemene Verordening 2016/679 betreffende de bescherming van natuurlijke personen in verband met de verwerking van persoonsgegevens en betreffende het vrije verkeer van die gegevens. Voor meer informatie over de verwerking van persoonsgegevens door DKV Belgium N.V. kunt u onze Privacyverklaring raadplegen op xxx.xxx.xx/xxxxxxx. De laatste versie is daar steeds beschikbaar. Als u een gratis papieren exemplaar van onze Privacyverklaring wilt ontvangen, kunt u een verzoek sturen per post naar Xxxxxxxxxxxx 00, 0000 Xxxxxxx of per e-mail naar xxxxxxx@xxx.xx.

10. Indien werd gekozen om via elektronische weg te commu-niceren, aanvaarden de verzekeringnemer en de verzekerden dat hun e- mailadressen gebruikt mogen worden voor de communicatie en het beheer van hun (pre)contractuele relaties met DKV Belgium N.V.

11. De verzekeringnemer en de verzekerden kunnen in de toekomst ingelicht worden over de commerciële acties, producten en diensten van DKV Belgium N.V. De verzekeringnemer en elke verzekerde hebben het recht zich te verzetten tegen het gebruik van hun persoonsgegevens voor direct marketing door een eenvoudig schriftelijk verzoek per e-mail naar xxxxxxx@xxx.xx of per post naar Xxxxxxxxxxxx 00, 0000 Xxxxxxx.

12. Bij gebruik van de betalingswijze ‘SEPA-domiciliëring’ machtig ik DKV Belgium N.V. (identificatienr. XX00XXX0000000000) om, behoudens formele herroeping, de premies m.b.t. het contract te innen en/of bij gebruik vande Medi-Card®, volgende kosten, te recupereren: de vrijstelling, de persoonlijke bijdrage, de niet–medische kosten, het bedrag dat het verzekerd kapitaal overschrijdt, de kosten m.b.t. een verzekeringsgeval die niet gedekt zijn, de door de verzekeraar geweigerde kosten, door het debet van mijn bankrekening binnen 14 werkdagen na de kennisgeving door DKV Belgium N.V.

VERPLICHTE handtekening van de nieuwe verzekeringnemer + stempel van de firma (indien van toepassing):

Datum : ……/……/20…

13. Elke klacht over het verzekeringscontract kan worden gericht aan de dienst Quality Control van DKV Belgium N.V. per post op het volgende adres: Xxxxxxxxxxxx 00, 0000 Xxxxxxx, per e-mail op Xxxxxxxxxxxxxx@xxx.xx of via het formulier dat beschikbaar is op onze website xx.xxx.xx/xx/xxxxxxx/xxx-xxxxxx. U kunt ook contact opnemen met de Ombudsman van de Verzekeringen per post op het volgende adres: Xxxxxx xx Xxxxx 00, 0000 Xxxxxxx, per e-mail op xxxx@xxxxxxxxx-xxxxxxxxx.xx of per telefoon op x00 (0) 0 000 00 00, onverminderd de mogelijkheid om een gerechtelijke procedure aan te spannen.

SEPA-mandaat Europese domiciliëring voor recurrente inning

Door ondertekening van dit mandaatformulier geeft u toestemming enerzijds aan DKV Belgium N.V. | Xxxxxxxxxxxx 00 0000 Xxxxxxx x Xxxxxx |

Identificatienr. XX00XXX0000000000, om een opdracht te sturen naar uw bank teneinde een bedrag van uw rekening te debiteren en anderzijds

aan uw bank om een bedrag van uw rekening te debiteren in overeenstemming met de opdracht van DKV Belgium N.V. U kunt een Europese

domiciliëring laten terugbetalen. Vraag uw eigen bank naar de voorwaarden. Een verzoek tot terugbetaling moet binnen 8 weken na de datum

van debitering van het bedrag van uw rekening worden ingediend. Bij uw bank kunt u informatie krijgen over uw rechten met betrekking tot dit mandaat.

Ik, ondergetekende, (naam en voornaam) of benaming      

machtig DKV Belgium N.V. (identificatienr. XX00XXX0000000000) om, behoudens formele herroeping, de premies m.b.t. het contract te innen en/of bij gebruik van de Medi-Card®, volgende kosten, te recupereren: de vrijstelling, de persoonlijke bijdrage, de niet-medische kosten, het bedrag dat het verzekerd kapitaal overschrijdt, de kosten m.b.t. een verzekeringsgeval die niet gedekt zijn, de door de verzekeraar geweigerde kosten, door het debet van mijn ondervermelde rekening binnen 14 werkdagen na de kennisgeving.

66645_FR_18_202312

Naam van de rekeninghouder:                    Adres :                   Postcode:   Stad :   Land :            IBAN-nummer: - - - BIC-nummer:

Datum :   /   /   Plaats van handtekening:      

VERPLICHTE handtekening van de rekeninghouder: