Aanvraag om kinderbijslag voor kinderen die in Tunesië worden opgevoed - Toepassing van artikel 40 van de Overeenkomst en van artikel 24 van de Administratieve schikking‌‌

Aanvraag om kinderbijslag voor kinderen die in Tunesië worden opgevoed - Toepassing van artikel 40 van de Overeenkomst en van artikel 24 van de Administratieve schikking‌‌

Demande d’allocations familiales en faveur d’enfants élevés en Tunisie- Application de l’article 40 de la Convention et de l’article 24 de l’Arrangement administratif

Overeenkomst betreffende de sociale zekerheid tussen het Koninkrijk België en de Republiek Tunesië

Convention xxx xx xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx xx Xxxxxxx xx Xxxxxxxx xx xx Xxxxxxxxxx tunisienne

De aanvraag moet worden ingevuld door de verzekerde en bezorgd aan de Belgische bevoegde instelling. La demande doit être complétée par la personne assurée et remise à l’institution belge compétente.

Dossiernummer/Numéro de dossier .......................

A.	Verzekerde	Personne assurée
	Naam en voornamen1	Nom et prénoms

..............................................................................................................................................................................................

Geboorteplaats en –datum Date et lieu de naissance

..............................................................................................................................................................................................

Geslacht en nationaliteit, ofwel erkend vluchteling of staatloze Sexe et nationalité, sinon réfugié reconnu ou apatride

.............................................................................................................................................................................................

Adres2 Adresse

..............................................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................................

Xxxxxxxxx/weduwe van, overleden te, op Veuf/veuve de, décédé(e) à, le

.............................................................................................................................................................................................

Indien gescheiden levend (of uit de echt gescheiden): naam en voornamen andere echtgenoot, datum scheiding, adres en beroep Si les conjoints sont séparés (ou divorcés) : nom et prénoms de l’autre conjoint, date de la séparation, adresse et profession

..............................................................................................................................................................................................

Als de verzekerde met iemand samenwoont: naam en voornamen partner, begindatum samenwoning, beroep Si la personne assurée est établie en ménage : nom et prénoms de l’autre personne, date de la mise en ménage et profession

..............................................................................................................................................................................................

Als de vezekerde opnieuw getrouwd is: naam en voornamen, datum van nieuw huwelijk Si la personne assurée est remariée: nom et prénoms, date du remariage

..............................................................................................................................................................................................

B. Partner van de onder A opgegeven persoon of persoon die het kind opvoedt Partenaire de la personne mentionnée sous A ou personne qui élève l'enfant

Naam en voornamen1 Nom et prénoms

..............................................................................................................................................................................................‌

Geboorteplaats en –datum Date et lieu de naissance

..............................................................................................................................................................................................

Geslacht en nationaliteit, ofwel erkend vluchteling of staatloze Sexe et nationalité, sinon réfugié reconnu ou apatride

.............................................................................................................................................................................................

	Beroepssituatie	Situation professionnelle
□	Werknemer	travailleur salarié
□	Zelfstandige	travailleur indépendant
□ □	Ambtenaar Werkloos	Fonctionnaire Chômeur
□	Gepensioneerd	Pensionné
□	Arbeidsongeschikt	en incapacité de travail
□	Invalide	Invalide
□	Gehandicapt	Handicapé
□	Rechthebbende op een rente voor arbeidsongeval of beroepsziekte	bénéficiaire d’une rente d’accident de travail ou de maladie professionnelle

C.	Kinderen voor wie kinderbijslag wordt aangevraagd		Les enfants pour lesquels les allocations familiales sont demandées
	Naam – nom	geboren op - né(e) le	Verwantschap/ parenté 2
..................................................		- - / - - / - - - -		................................................
..................................................		- - / - - / - - - -		................................................
..................................................		- - / - - / - - - -		................................................
..................................................		- - / - - / - - - -		................................................
..................................................		- - / - - / - - - -		................................................
..................................................		- - / - - / - - - -		................................................
..................................................		- - / - - / - - - -		................................................
..................................................		- - / - - / - - - -		................................................
..................................................		- - / - - / - - - -		................................................
..................................................		- - / - - / - - - -		................................................

Wordt al kinderbijslag betaald?

Les allocations familiales sont-elles déjà accordées ?

□ ja / oui

□ nee / non

Zo JA, voor welke kinderen? Si OUI, pour quels enfants ?

.........................................................................................................................

.........................................................................................................................

door de betrokken instelling (naam, adres, zo mogelijk dossiernummer) Par l’institution concernée (dénomination, adresse, numéro de dossier si possible)

.........................................................................................................................

.........................................................................................................................

D. Door de aanvrager te ondertekenen Déclaration à signer par le demandeur

Ik verklaar op mijn erewoord dat ik deze aanvraag naar waarheid ingevuld heb. Je déclare sur l’honneur avoir rempli cette demande de manière sincère.

Te A	...............................................................................
Datum Date	...............................................................................
Handtekening van de aanvrager Signature du demandeur
Ik voeg bij deze aanvraag ... bijlagen Je joins ... annexe(s)

Attest van de gezinssamenstelling voor het recht op gezinsbijslag - Toepassing van artikel 23 van de Administratieve Schikking

Attestation concernant la composition de la famille en vue de l’octroi des prestations familiales - Application de l’article 23 de l'Arrangement administratif

Overeenkomst betreffende de sociale zekerheid tussen het Koninkrijk België en de Republiek Tunesië

Convention xxx xx xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx xx Xxxxxxx xx Xxxxxxxx xx xx Xxxxxxxxxx tunisienne

Dit attest moet bij formulier BE-TN 400 gevoegd worden. Cette attestation est à joindre au formulaire BE-TN 400.

Dossiernummer/numéro de dossier .......................

A. Verzekerde Personne assurée

Naam en voornamen1 Nom et prénoms

..............................................................................................................................................................................................

Geboorteplaats en -datum Date et lieu de naissance

..............................................................................................................................................................................................

Nationaliteit, ofwel erkend vluchteling of staatloze Nationalité, sinon réfugié reconnu ou apatride

............................................................................................................................................................................................

Burgerlijke staat Etat civil □ gehuwd / marié(e) □ ongehuwd / célibataire □ uit de echt gescheiden / divorcé(e) □ gescheiden levend / séparé(e) □ xxxxxx-xxxxxxxxx / veuf-veuve □ samenwonend / cohabitant

Adres in het land waar de gezinsleden verblijven2 Adresse dans le pays de résidence des membres de la famille

............................................................................................................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................................................................................................

1 Voor een vrouw de meisjesnaam opgeven / Pour une femme indiquer le nom de jeune fille

2 Straat, huisnummer, postcode, plaats, land / Rue, numéro, code postal, localité, pays

B. □ Echtgeno(o)t(e) / Conjoint □ Overlevende vader of moeder van de kinderen / Père ou mère suvivant(e) des enfants □ Overleden vader of moeder van de kinderen / Père ou mère décédé(e) des enfants □ Uit de echt gescheiden of gescheiden levende echtgenoot / Conjoint divorcé ou séparé □ Samenwonende partner / Partenaire cohabitant
Naam en voornamen1	Nom et prénoms

..............................................................................................................................................................................................

Geboorteplaats en –datum Date et lieu de naissance

..............................................................................................................................................................................................

Nationaliteit, ofwel erkend vluchteling of staatloze	Nationalité, sinon réfugié reconnu ou apatride
..............................................................................................................................................................................................
Adres in het land waar de gezinsleden verblijven2	Adresse dans le pays de résidence des membres de la famille

..............................................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................................

Beroepsactiviteit? Activité professionnelle? □ ja / oui □ nee / non

C. Andere persoon dan de echtgeno(o)t(e) die verantwoordelijk is voor de opvoeding van de kinderen in het land van verblijf	Personne autre que le conjoint ayant la garde des enfants dans le pays de résidence
Naam en voornamen3	Nom et prénoms

..............................................................................................................................................................................................

Geboorteplaats en –datum Date et lieu de naissance

..............................................................................................................................................................................................

Xxxxxxxxxxxx met het/de kind(eren)4 Xxxx xx xxxxxxx avec le(s) enfant(s)

..............................................................................................................................................................................................

Adres in het land waar de gezinsleden verblijven2 Adresse dans le pays de résidence des membres de la famille

..............................................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................................

Beroepsactiviteit? Activité professionnelle? □ ja/ oui □ nee/non

1 Voor een vrouw de meisjesnaam opgeven /Pour une femme indiquer le nom de jeune fille

0 Xxxxxx, xxxxxxxxxx, xxxxxxxx, xxxxxx, xxxx /Xxx, xxxxxx, xxxx xxxxxx, xxxxxxxx, pays

3 Voor een vrouw de meisjesnaam opgeven/ Pour une femme indiquer le nom de jeune fille

4 Zoon, dochter, broer, xxxxxxxxx, kleindochter, enz./Fils, fille, xxxxx, xxxx-fils, petite-fille, etc.

D. Met de in vak B of C vermelde personen samenwonende gezinsleden Membres de la famille vivant sous le même toit que la personne désignée au cadre B ou au cadre C
Naam en voornaam1 Nom et prénom	................................. .................................	...................................... ......................................	...................................... ......................................	....................................... .......................................
	.................................	......................................	......................................	.......................................
Geboortedatum Date de naissance	.................................	......................................	......................................	.......................................
Verwantschap2 Xxxx xx xxxxxxx	.................................	......................................	......................................	.......................................
Verblijfplaats3 Lieu de résidence	................................. .................................	...................................... ......................................	...................................... ......................................	....................................... .......................................
	.................................	......................................	......................................	.......................................

‌‌

Naam en voornaam1 Nom et prénom	................................ ................................ ................................	.................................... .................................... ....................................	...................................... ...................................... ......................................	....................................... ....................................... .......................................
Geboortedatum Date de naissance	................................	....................................	......................................	.......................................
Verwantschap2 Xxxx xx xxxxxxx	................................	....................................	......................................	.......................................
Verblijfplaats3 Lieu de résidence	................................ ................................ ................................	.................................... .................................... ....................................	...................................... ...................................... ......................................	....................................... ....................................... .......................................

E. Composition de la famille dans laquelle vivent les enfants désignés au cadre D Samenstelling van het gezin waartoe de in vak D vermelde kinderen behoren

‌‌

In te vullen door de dienst bevolking of door de bevoegde autoriteit inzake burgerlijke stand van de gemeente van de woonplaats van de gezinsleden en elk jaar te hernieuwen .

A remplir par le bureau de la population ou par l'autorité/administration compétente en matière d'état civil du pays de résidence des membres de la familles et à renouveler chaque année.

Naam en voornaam1 Nom et prénom	...................................... ...................................... ......................................	....................................... ....................................... .......................................	...................................... ...................................... ......................................	.................................. .................................. ..................................
Geboortedatum Date de naissance	......................................	.......................................	......................................	..................................
Xxxxxxxxxxxx met de persoon die het kind opvoedt2 Xxxx xx xxxxxxx avec la personne qui élève l'enfant	......................................	.......................................	......................................	..................................

De juistheid van de hierboven vermelde gegevens is aan de hand van de officiële stukken in ons bezit gecontroleerd door: .............................................................................

L'exactitude des renseignements données ci-dessus a été vérifiée sur la base des documents officiels en notre possession par: ...............................................................................

Naam en adres van de dienst bevolking of andere voor de burgerlijke stand bevoegde overheid of instantie Nom et adresse du bureau de la population ou de l'autorité/administration compétente en matière d'état civil3

..............................................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................................

Stempel / Cachet Datum / Date
......................................................................................
Handtekening / Signature
......................................................................................

Bewijs van voortgezette studies voor het recht op gezinsbijslag – Schooljaar - .... -‌

Toepassing van artikel 40 van de Overeenkomst en artikelen 24 en 28 van de Administratieve schikking

Attestation de scolarité destinée à l'octroi des allocations familiales – Année scolaire …. - …. - Application de l’article 40 de la Convention et des articles 24 et 28 de l’Arrangement administratif

Overeenkomst betreffende de sociale zekerheid tussen het Koninkrijk België en de Republiek Tunesië

Convention xxx xx xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx xx Xxxxxxx xx Xxxxxxxx xx xx Xxxxxxxxxx tunisienne

Cette attestation est adressée par l’institution compétente belge à l’institution tunisienne, pour être complétée et lui être renvoyée.

De bevoegde Belgische instelling verzendt dit attest naar de Tunesische instelling, die het invult en terugstuurt.

In te vullen door de instelling bevoegd voor de toekenning van gezinsbijslag. A remplir par l’institution compétente pour l’octroi des allocations familiales.

Dossiernummer / Numéro de dossier.......................

A.	Xxxxxxxx of student	Xxxxx ou étudiant
	Naam en voornamen 1	Nom et prénoms

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Geboorteplaats en –datum Date et lieu de naissance

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Adresse2 Adres

..............................................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................................

1 Voor een vrouw de meisjesnaam opgeven. / Pour une femme indiquer le nom de jeune fille.

B. Verklaring van de onderwijsinstelling Déclaration de l'établissement d'enseignement

Ik ondergetekende Je soussigné(e)

..............................................................................................................................................................................................

verklaar dat bovenvermelde jongere in onze onderwijsinstelling ingeschreven is (naam en volledig adres) déclare que le jeune désigné ci-dessus est inscrit dans notre établissement (nom et adresse complète)

.............................................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................................

voor bovenvermeld school- of academiejaar, met de volgende begin- en einddatum: pour l'année scolaire ou académique indiquée ci-dessus, dont les dates de début et de fin sont les suivantes:

..............................................................................................................................................................................................

en met de volgende vakantieperiodes et dont les périodes de vacances sont fixées comme suit

..............................................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................................

1. Over welk onderwijs gaat het? De quel enseignement s'agit-il?

🞏 hoger onderwijs / enseignement supérieur

🞏 ja/oui

🞏 neen/non

2. Beantwoordt het onderwijs aan een door de overheid van uw land erkend programma? Cet enseignement correspond-il à un programme reconnu par l'autorité de votre pays?

🞏 ja/oui 🡺 Ga naar vraag / Passez à la question 6.

🞏 neen/non

3. Heeft de student zich met de toestemming van de academische of de schooloverheid een programma samengesteld van minstens 13 lesuren per week? L'étudiant s'est-il constitué, avec l'autorisation de l'autorité académique ou de l'autorité de l'école, un programme comportant au moins 13 heures de cours par semaine?

🞏 ja/oui 🡺 Ga naar vraag / Passez à la question 6.

🞏 neen/non

4. Volgt de jongere per week minstens 17 lesuren? Le jeune suit-il au moins 17 heures de cours par semaine?

🞏 ja/oui

🞏 neen/non

Met lesuren worden gelijkgesteld:	Sont assimilées à des heures de cours:
1. Uren verplichte stage vereist voor het verkrijgen van een wettelijk gereglementeerd diploma, getuigschrift of brevet;	1. Les heures de stages obligatoires, si l'accomplissement de ceux-ci est une condition pour l'obtention d'un diplôme, certificat ou brevet légalement réglementé ;
2. uren verplichte oefeningen in de onderwijsinstelling onder toezicht van leraren;	2. les heures d'exercices pratiques obligatoires, sous la surveillance des professeurs, dans l'établissement d'enseignement ;
3. (ten hoogste) 4 verplichte studie-uren onder toezicht in de onderwijsinstelling.	3. (au maximum) 4 heures d'étude obligatoires et sous surveillance dans l'établissement d'enseignement.

5. Volgt de student de lessen sinds het begin van het school- of academiejaar? L'étudiant suit-il les cours depuis le début de l'année scolaire ou académique?

🞏 ja/oui

🞏 neen/non 🡺 sinds / depuis le……………………..

6. Omvat het programma van het gevolgde onderwijs stages? Le programme d'enseignement suivi comporte- t-il des stages?

🞏 ja/oui

🞏 neen/non

Zijn die stages vereist voor het verkrijgen van een wettelijk gereglementeerd diploma, getuigschrift of brevet? Ceux-ci sont-ils obligatoires pour l'obtention d'un diplôme, certificat ou brevet légalement réglementé?

🞏 ja/oui

🞏 neen/non

De stageperiodes zijn: Les périodes de stages sont:

..............................................................................................................................................................................................

Het loon of de vergoeding bedraagt bruto per maand: Le montant mensuel brut du salaire ou de l'indemnité est de:

..............................................................................................................................................................................................

7. Werkt de student aan een eindverhandeling? L'étudiant prépare-t-il un mémoire de fin d'études?

🞏 ja/oui

🡺 Sinds / depuis le………………..

🡺 Ze wordt ingediend op / il sera remis le ………………………

🞏 neen/non

8. Als de jongere zijn studie stopgezet heeft, geef dan de laatste aanwezigheidsdag op. Si le jeune a cessé de suivre les cours, indiquez la date du dernier jour de présence.

..............................................................................................................................................................................................

Stempel / Cachet Datum / Date
......................................................................................
Handtekening / Signature
......................................................................................

Attest over de verzekeringstijdvakken - Toepassing van artikel 40, §1 van de overeenkomst en van artikel 22 van de Administratieve Schikking‌

Attestation concernant les périodes d'assurance - Application de l’article 40, §1 de la Convention et de l’article 22 de l'Arrangement administratif

Overeenkomst betreffende de sociale zekerheid tussen het Koninkrijk België en de Republiek Tunesië

Convention xxx xx xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx xx Xxxxxxx xx Xxxxxxxx xx xx Xxxxxxxxxx tunisienne

A. In te vullen door de bevoegde kinderbijslaginstelling

A remplir par l'organisme compétent en matière des allocations familiales

1. De verzekerde La personne assurée

Naam en voornamen1 Nom et prénoms

........................................................................................................................................................................................

Geboorteplaats en -datum Date et lieu de naissance

........................................................................................................................................................................................

Nationaliteit, ofwel erkend vluchteling of staatloze Nationalité, sinon réfugié reconnu ou apatride

.......................................................................................................................................................................................

Inschrijvingsnummer in Tunesië	Numéro d’immatriculation en Tunisie
.........................................................................................................................................................................................
Identificatienummer van de Belgische sociale zekerheid (INSZ)	Numéro d'identification à la sécurité sociale en Belgique (NISS)
.........................................................................................................................................................................................
Belgisch dossiernummer	n° de dossier en Belgique

........................................................................................................................................................................................

Burgerlijke staat Etat civil □ gehuwd / marié(e) □ ongehuwd / célibataire □ uit de echt gescheiden / divorcé(e) □ gescheiden levend / séparé(e) □ xxxxxxxxx-xxxxxx /veuf/veuve □ samenwonend / cohabitant

Adres2 Adresse

..............................................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................................

1 Voor een vrouw de meisjesnaam opgeven. / Pour une femme indiquer le nom de jeune fille.

2. Periode waarover de informatie gevraagd wordt Xxxxxxx pour laquelle les renseignements sont demandés

..............................................................................................................................................................................

Naam en adres van de werkgever1 Nom et adresse de l'employeur

..............................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................

Aard van de zelfstandige activiteit Nature de l'activité non salariée

..............................................................................................................................................................................

3. Voormalige bevoegde kinderbijslaginstelling Organisme compétent qui a payé antérieurement les allocations familiales

Benaming Dénomination

..............................................................................................................................................................................................

Adres1 Adresse

..............................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................

4. Huidige bevoegde kinderbijslaginstelling Organisme compétent qui paie actuellement les allocations familiales

Benaming Dénomination

..............................................................................................................................................................................

Adres1 Adresse

..............................................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................................

Referentienummer van het dossier Numéro de référence du dossier

..............................................................................................................................................................................

□ In geval van meerdere verzekeringstijdvakken, geef bij punt B.2. de verschillende tijdvakken op. En cas de totalisation de périodes d'assurance, indiquez au point B..2. les différentes périodes

stempel/cachet datum/date ...........................................................................................................
handtekening/signature ...........................................................................................................

B. In te vullen door de voormalige bevoegde kinderbijslaginstelling

A remplir par l'organisme compétent qui a payé antérieurement les allocations familiales

1. Wij bevestigen dat de persoon in punt A.1 verzekerd was van .............................tot .............................

Nous certifions que la personne désignée au point A.1. a été assurée du ..................... au ...........................

in (land) / en (pays) ..............................................................................................................................................................

□ Hij/zij heeft recht / Il/elle a droit

□ Hij/zij heeft geen recht op gezinsbijslag / Il/elle n'a pas droit à des prestations familiales

Hij/zij ontving gezinsbijslag van ……………………….. tot ………………………..

Des prestations familiales lui ont été octroyées du ……………………….. au ………………………..

Gezinsleden voor wie de gezinsbijslag werd toegekend

Membres de la famille pour lesquels les prestations familiales ont été octroyées

Naam en voornaam1 Nom et prénom	...................................... ...................................... ......................................	....................................... ....................................... .......................................	...................................... ...................................... ......................................	...................................... ...................................... ......................................
Verwantschap2 Xxxx xx xxxxxxx
Geboortedatum Date de naissance	......................................	.......................................	......................................	......................................

2. In geval van meerdere verzekeringstijdvakken, geef de verschillende tijdvakken op. En cas de totalisation de périodes d'assurance, indiquez ici les différentes périodes.
van/du	tot/au
.....................................	.....................................
.....................................	.....................................
.....................................	.....................................
.....................................	.....................................
Stempel / Cachet	Datum / Date ...................................................................................... Handtekening / Signature ......................................................................................

1 Voor een vrouw de meisjesnaam opgeven. / Pour une femme indiquer le nom de jeune fille.

2 Zoon, dochter, broer, xxxxxxxxx, kleindochter enz. / Fils, fille, xxxxx, xxxx-fils, petite-fille, etc.

Informatie over het recht op gezinsbijslag in de staat waar de gezinsleden wonen Renseignements concernant le droit aux prestations familiales dans l'Etat de résidence des

membres de la famille

Toepassing van artikel 40, §3 van de overeenkomst en van artikel 24 en 26 van de Administratieve Schikking

Application de l’article 40, §3 de la Convention et des articles 24 et 26 de l’Arrangement Administratif

Overeenkomst betreffende de sociale zekerheid tussen het Koninkrijk België en de Republiek Tunesië

Convention xxx xx xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx xx Xxxxxxx xx Xxxxxxxx xx xx Xxxxxxxxxx tunisienne

A. Aanvraag bewijs / Demande d'attestation

In te vullen door de kinderbijslaginstelling in het land waar de werknemer of zelfstandige werkt

A remplir par l'organisme compétent pour l'octroi des allocations familiales dans le pays où le travailleur exerce son activité salariée ou non salariée

1. De verzekerde La personne assurée

Naam en voornamen1 Nom et prénoms

.........................................................................................................................................................................................

Geboorteplaats en -datum Date et lieu de naissance

.........................................................................................................................................................................................

Nationaliteit, ofwel erkend vluchteling of staatloze Nationalité, sinon réfugié reconnu ou apatride

........................................................................................................................................................................................

Inschrijvingsnummer in Tunesië	Numéro d’immatriculation en Tunisie
.........................................................................................................................................................................................
Identificatienummer van de Belgische sociale zekerheid (INSZ)	Numéro d'identification à la sécurité sociale en Belgique (NISS)

.........................................................................................................................................................................................

Adres in het land waar de gezinsleden wonen2 Adresse dans le pays de résidence des membres de la famille

.........................................................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................................

1 Voor een vrouw de meisjesnaam opgeven. / Pour une femme indiquer le nom de jeune fille.

0 Xxxxxx, xxxxxxxxxx, xxxxxxxx, xxxxxx, xxxx / Xxx, xxxxxx, xxxx xxxxxx, xxxxxxxx, pays.

2. (Ex)echtgenoot of andere perso(o)n(en) van wie het recht op gezinsbijslag in het land waar de gezinsleden wonen, geverifieerd moet worden. Conjoint (ou ancien conjoint) ou autre(s) personne(s) dont il faut vérifier le droit aux prestations familiales dans le pays de résidence des membres de la famille.

Naam en voornamen1 Nom et prénoms

......................................................................................................................................................................................

Geboorteplaats en -datum Date et lieu de naissance

......................................................................................................................................................................................

Nationaliteit, ofwel erkend vluchteling of staatloze Nationalité, sinon réfugié reconnu ou apatride

.....................................................................................................................................................................................

Inschrijvingsnummer in Tunesië	Numéro d’immatriculation en Tunisie
......................................................................................................................................................................................
Identificatienummer van de Belgische sociale zekerheid (INSZ)	Numéro d'identification à la sécurité sociale en Belgique (NISS)

......................................................................................................................................................................................

Adres van de voormelde persoon in het land waar de gezinsleden wonen2 Adresse de la personne susmentionnée dans le pays de résidence des membres de la famille

......................................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................

Xxxxxxxxxxxx met het/de kind(eren)3 Xxxx xx xxxxxxx avec le(s) enfant(s)

......................................................................................................................................................................................

Periode waarover de informatie gevraagd wordt Xxxxxxx pour laquelle le renseignement est demandé

......................................................................................................................................................................................

1 Voor een vrouw de meisjesnaam opgeven. / Pour une femme indiquer le nom de jeune fille.

2 Straat, huisnummer, postcode, plaats, land. / Rue, numéro, code postal, localité, pays.

3. Gezinsleden / Membres de la famille

Naam en voornaam1 Nom et prénom	....................................... ....................................... .......................................	...................................... ...................................... ......................................	...................................... ...................................... ......................................	....................................... ....................................... .......................................
Geboortedatum Date de naisssance	.......................................	......................................	......................................	.......................................
Verwantschap2 Xxxx xx xxxxxxx	.......................................	......................................	......................................	.......................................
Woonplaats3 Lieu de résidence	....................................... ....................................... .......................................	...................................... ...................................... ......................................	...................................... ...................................... ......................................	....................................... ....................................... .......................................
Inschrijvingsnummer in Tunesië Numéro d’immatriculation en Tunisie	.......................................	......................................	......................................	.......................................
Identificatienummer van de Belgische sociale zekerheid (INSZ) Numéro d'identification de sécurité sociale en Belgique (NISS)	.......................................	......................................	......................................	.......................................

1 Voor een vrouw de meisjesnaam opgeven. / Pour une femme indiquer le nom de jeune fille.

2 Zoon, dochter, broer, xxxxxxxxx, kleindochter enz. / Fils, fille, xxxxx, xxxx-fils, petite-fille, etc.

4. Wie werkt in het land waar de gezinsleden van de persoon bedoeld in punt 2 wonen? Activité professionnelle exercée dans le pays de résidence des membres de la famille par la personne désignée au point 2

Werkgever Employeur

.........................................................................................................................................................................................

Adres3 Adresse

.........................................................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................................

□ werknemer / activité professionnelle comme travailleur salarié

□ zelfstandige / activité professionnelle comme travailleur indépendant

□ gelijkgestelde situatie / situation assimilée

5. Bevoegde instelling Organisme compétent

Benaming Dénomination

......................................................................................................................................................................................

Adres1 Adresse

......................................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................

Referentienummer van het dossier ....................................................................................	Numéro de référence du dossier ..................................................................................................
Stempel / Cachet	Datum / Date ....................................................................................... Handtekening / Signature .......................................................................................

B. Attest / Attestation

In te vullen door de bevoegde kinderbijslaginstelling in het land waar de gezinsleden wonen

A remplir par l'organisme compétent qui paye les prestations familiales du lieu de résidence des membres de la famille

1. De persoon in punt 2 heeft voor de periode van …………………… tot ...............................

La personne mentionnée xx xxxxx 0, xxxx xx xxxxxxx xx ………………. xx …………………

□ recht op gezinsbijslag voor de gezinsleden. / a droit aux prestations familiales pour les membres de la famille.

□ geen recht op gezinsbijslag omdat (geef de reden op). / n’a pas droit aux prestations familiales parce que (spécifier la raison) …………………………………

□ geen aanvraag ingediend. / n’a pas formulé de demande.

2. Bevoegde instelling van de woonplaats van de gezinsleden Organisme compétent du lieu de résidence des membres de la famille

Benaming Dénomination

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Adres1 Adresse

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Referentienummer van het dossier Numéro de référence du dossier

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Stempel / Cachet Datum / Date
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Handtekening / Signature
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