Spaarregeling Combinatie is mogelijk
Bank- of girorekeningnummer
Spaarregeling Combinatie is mogelijk
Spaarloonregeling
Premiespaarregeling
Spaarvorm
Banksparen
Verzekerd sparen
Toelichting
Bij Banksparen opent Delta Lloyd Bank voor u een geblokkeerde bankrekening, waarop uitsluitend uw werkgever spaarbedragen kan storten. Deze bedragen mogen onder bepaalde voorwaarden worden gedeblokkeerd: raadpleeg hierover uw werkgever.
Bij Verzekerd sparen wordt eveneens een geblokkeerde bankrekening geopend, maar de door uw werkgever gestorte bedragen worden direct gedeblokkeerd voor het betalen van een verzekeringspremie.
Privacy-wetgeving
De op dit formulier vermelde rekening-, saldi- en persoonsgegevens worden opgenomen in de cliëntenadministratie van Delta Lloyd Bank NV, van Delta Lloyd Levensverzekering NV en van de betrokken verzekeringsadviseur. Op deze registratie is de Wet op de per- soonsregistratie van toepassing.
Ondertekening
Ondergetekende machtigt de werkgever in het kader van bedrijfssparen bedragen in te houden op zijn/haar salaris en over te boeken naar de op zijn/haar naam te openen bedrijfsspaarrekening bij Delta Lloyd Bank NV. Tevens verklaart ondergetekende zich akkoord met de Algemene voorwaarden en de Spaarvoorwaarden van
Delta Lloyd Bank NV.
Handtekening deelnemer Xxxxxx en datum
Handtekening deelnemer
Delta Lloyd Bank NV
Aanmelding Bedrijfssparen
Persoonlijke gegevens deelnemer
Naam deelnemer
Man
Vrouw
Voornamen (voluit)
Geboortedatum:
Sofinummer
Nationaliteit:
Adres
Postcode en woonplaats Telefoon
Tijdens kantooruren:
Privé:
Werkgever
Tegenrekening deelnemer Altijd invullen
Xxxx Xxxxxxxxxx 0
Xxxxxxx 000
0000 XX Xxxxxxxxx
Telefoon (000) 0 000 000
Gebruiksaanwijzing
Dit voorblad niet van het tweede blad scheiden.
Beide bladen altijd in één complete set inleveren bij uw werkgever. Deze zendt de originele aanmeldingsset naar Delta Lloyd Bank (niet per fax).
Indien u uitsluitend deelneemt aan Banksparen kunt u volstaan met het ondertekenen van dit eerste blad.
Kiest u voor Verzekerd sparen dan dient u tevens het tweede blad aan de voor- en achterzijde in te vullen en te ondertekenen.
C 01.2.01/1201
Delta Xxxxx Xxxxx Fonds
%
Triodos Meerwaarde Mix Fonds
%
Delta Xxxxx Xxxx Fonds
%
Delta Lloyd Euro Fonds
%
Bank- of girorekeningnummer
Spaarregeling Combinatie is mogelijk
Spaarloonregeling
Premiespaarregeling
B.G.C. nummer
(In te vullen door Delta Lloyd Bank)
Spaarvorm
Banksparen
Verzekerd sparen
Verzekerd sparen
Deelnemer werknemersspaarregeling is verzekeringnemer
Verzekerde
Deelnemer
Echtgeno(o)t(e)/Partner
Beroep(en)
Xxxx werkzaamheden
Wordt handenarbeid verricht
Nee Ja, bestaat uit:
Naam echtgeno(o)t(e) / Partner
Man
Vrouw
Geboortedatum
Nationaliteit:
Verzekeringsvorm
Spaarpremie beleggen in
Percentage per fonds
Bijspijkerpensioen
(met automatische indexatie) (meerdere fondsen mogelijk)
Delta Lloyd Investment Fund
%
Delta Lloyd Rente Fonds
%
Delta Lloyd Dollar Fonds
%
Delta Lloyd Mix Fonds
%
Delta Lloyd Nederland Fonds
%
Persoonlijke gegevens deelnemer
Naam deelnemer
Man
Vrouw
Voornamen (voluit)
Gebooretdatum:
Sofinummer
Nationaliteit:
Adres
Postcode en woonplaats Telefoon
Tijdens kantooruren:
Privé:
Werkgever
Tegenrekening deelnemer Altijd invullen
1 0 0 %
Premievrijstelling bij arbeidsongeschiktheid (3-klassensysteem)
Spaarverzekering
Gemengde verzekering
Traditionele verzekering (zonder automatische indexatie) Arbeidsongeschiktheid
Gerichte lijfrente
Kapitaalverzekering
Verzekering sluiten als
Begunstiging
Standaard begunstiging 1. De verzekeringnemer
2. De weduwe/weduwnaar van de verzekeringnemer
3. De kinderen van de verzekeringnemer
4. De erfgenamen van de verzekeringnemer
Afwijkende begunstiging Naam, voornamen (1e voluit), geboortedata en volgorde van begunstiging
z.o.z.
Ingangsdatum verzekering NB: Het Bijspijkerpensioen gaat in en eindigt de 28e van de maand
Gewenste ingangsmaand :
Einddatum- of ingangsdatum lijfrente :
Premie verzekering Premie 1
Betaaltermijn
Per maand
Per kwartaal
Per halfjaar
Per jaar
Machtiging
Betaling is alleen mogelijk via Delta Lloyd Bank NV. Daartoe machtigt ondergetekende Delta Lloyd Levensverzekering NV het hierboven genoemde premiebedrag af te schrijven van zijn/haar bedrijfsspaarrekening(en) bij Delta Lloyd Bank NV.
Overlijdensrisico
Zijn er op het leven van verzekerde(n) in de afgelopen drie jaar levensverzekeringen met overlijdensrisico gesloten
1e verzekerde
Nee Ja:
Maatschappij:
2e verzekerde
Nee Ja
Maatschappij:
Bedrag: 1
Bedrag: 1
Is/wordt er op het leven van verzekerde(n) elders ook een levensverzekering met over- lijdensrisico aangevraagd
1e verzekerde | Nee | Ja: | Maatschappij: | Bedrag: 1 |
2e verzekerde | Nee | Ja | Maatschappij: | Bedrag: 1 |
Medisch onderzoek Indien het overlijdensrisico van deze verzekering(en) samen met de thans aangevraagde
verzekering 1 140.000,- of meer bedraagt zal een nader medisch onderzoek van de kandidaat-verzekerde noodzakelijk zijn. Onder overlijdensrisico wordt verstaan het risico dat op aanvangsdatum van de verzekering voortvloeit uit de verzekerde bedragen op de polis.
Beoordeling overlijdensrisico De beoordeling van het totale overlijdensrisico is voor de verzekeraar van doorslagge- vend belang. In geval van overlijden van de verzekerde binnen 10 jaar na het sluiten van deze verzekering zal worden gecontroleerd of de hier verstrekte informatie juist is. Indien dit niet het geval blijkt te zijn, kan de verzekeraar weigeren de uitkering(en) bij het overlijden van de verzekerde te verrichten.
Privacy-wetgeving De op dit formulier vermelde rekening-, saldi- en persoonsgegevens worden opgenomen in de cliëntenadministratie van van Delta Xxxxx Xxxxxxxxxxxxxxxxx NV en van onder- staande verzekeringsadviseur. Op deze registratie is de Wet op de persoonsregistratie van toepassing.
Ondertekening Ondergetekende(n) is/zijn zich ervan bewust dat verzwijging van gegevens of verstrek- king van onjuiste of onvolledige opgaven voor de tot standkoming van een aangevraag- de levensverzekering nietigheid tot gevolg kan hebben.
Plaats en datum Handtekening Handtekening Handtekening
verzekeringnemer verzekerde ouder of voogd
(bij minderjarigheid)
De ingevulde en ondertekende formulierenset kunt u inleveren bij uw werkgever. De werkgever stuurt de complete originele set naar Delta Lloyd Bank.
In te vullen door Naam werkgever (of stempel) | Werkgever |
Adres Postcode en vestigingsplaats Telefoon | |
Telefax: | |
In te vullen door Naam kantoor of stempel Rekening-Courantnummer Plaats Telefoon | Verzekeringsadviseur |
Telefax: | |
In te vullen door Relatienummer Werkgever/contractnummer | Delta Lloyd Bank NV |