VERPLICHT INVULLEN
Aanvraag- en wijzigingsformulier Handelaarskenteken (Garageverzekering)
VERPLICHT INVULLEN
Naam intermediair Postcode/Woonplaats Relatienummer
E-mailadres intermediair
Candor 0000 XX Xxxxx 140350AA
ASR Schadeverzekering N.V.
Xxxxxxx 0000, 0000 XX Xxxxxxx
Xxxxxxxxxxxxxx 00, 0000 XX Xxxxxxx
Telefoon (000) 000 00 00
Deze verzekering biedt dekking voor de navolgende rubrieken: Rubriek G1 - Aansprakelijkheid voor het motorrijtuig
Rubriek G2 - Aansprakelijkheid voor het bedrijf
1. Algemene gegevens
a. Handelsnaam | ||
b. Bent u een zelfstandige zonder personeel (ZZP-er)? c. Naam verzekeringsnemer | Ja | Nee |
d. Geboortedatum | ||
e. Adres | ||
f. Postcode en woonplaats | ||
g. Telefoonnummer | ||
h. Website | ||
i. Betaling vindt plaats aan de verzekeringsadviseur
ASR, per automatische afschrijving* acceptgiro**
* U krijgt het formulier ‘Doorlopende machtiging SEPA’ van a.s.r. Betalingscentrum toegestuurd. Hiermee kunt u de automatische afschrijving regelen.
** Kiest u voor betalen met acceptgiro? Daar zijn extra kosten aan verbonden.
j. Betalingstermijn k. Bankrekening | jaar | halfjaar kwartaal maand |
2. Ingangsdatum | ||
Ingangsdatum | ||
3. Contractsduur | ||
Contractsduur: 4. Bedrijfsgegevens | 1 jaar |
a. Type bedrijf (hoedanigheid) Handelaar in gebruikte personen- en bestelauto’s
b. Oprichtingsdatum
c. Bedrijfsnummer
d. Bij welke Kamer van Koophandel is het bedrijf
ingeschreven? KvK te Inschrijvingsnummer Handelsregister
5. Op welk adres wordt het bedrijf uitgeoefend?
Adres
Postcode en woonplaats
6. Rubriek G 1
52368_0417
l. Aantal (handelaars)kentekens? stuks Personen-/bestelauto/FH-platen á € 750 bruto (netto € 525) per stuk Opgave van alle aan te melden (handelaars)kentekens:
7. Rubriek G2 | ||
Hoe groot is uw jaaromzet? | minder dan € 100.000 | € 195 bruto / € 136,50 netto per jaar |
vanaf € 100.001 t/m € 150.000 | € 231 bruto / € 161,70 netto per jaar | |
vanaf € 150.001 t/m € 200.000 | € 268 bruto / € 187,60 netto per jaar | |
vanaf € 200.001 t/m € 250.000 | € 305 bruto / € 213,50 netto per jaar | |
meer dan € 250.001 | op aanvraag. Vul hier uw bruto jaaromzet in € | |
Voornoemde premies zijn exclusief assurantiebelasting.
De nettopremie is gebaseerd op 30% no-claimkorting, welke vooraf wordt verleend.
8. Schadeoverzicht
Schadeoverzicht van de afgelopen 5 jaar voor alle aangevraagde rubrieken (oorzaak, omvang en schadedatum)
Slotvragen
Belangrijk
a.s.r. heeft uw antwoorden op de gestelde vragen nodig voor een juiste risicobeoordeling en premieberekening. Niet volledige of onjuiste antwoorden kunnen ertoe leiden dat u in geval van schade uw recht op uitkering verliest.
Wij verzoeken u de vragen niet alleen voor u zelf in te vullen maar ook voor de andere belanghebbenden bij deze verzekering. Met belanghebbenden bedoelen wij de:
- medeverzekerden
- leden van de maatschap
- medevennoten
- statutair directeur(en)/bestuurders
- aandeelhouders met een belang van 25% of meer en hun statutair directeur(en)/ bestuurder(s) (en aandeelhouders met een belang van 25% of meer)
Bij aandeelhouders met een belang van 25% of meer graag opgave van:
a Naam en voorletters b Adres
c Postcode en Woonplaats d Geboortedatum
a Naam en voorletters b Adres
c Postcode en Woonplaats d Geboortedatum
a Naam en voorletters b Adres
c Postcode en Woonplaats d Geboortedatum
a Naam en voorletters b Adres
c Postcode en Woonplaats d Geboortedatum
Bent u, of een andere belanghebbende, de laatste 8 jaar verdacht (geweest) van of veroordeeld voor:
Let op: Ook als u als verdachte een schikking hebt getroffen, bent vrijgesproken of de rechter u een maatregel heeft opgelegd moet u deze vraag met ‘ja’ beantwoorden.
- Diefstal, bedrog, oplichting, valsheid in geschrifte of poging daartoe. | ja | nee |
- Vernieling, beschadiging, mishandeling, afpersing, of een misdrijf gericht tegen de vrijheid of het leven of een poging daartoe. | ja | nee |
- Overtreding van de Wet wapens en munitie, de Opiumwet of de Wet economische delicten. | ja | nee |
- Een verkeersmisdrijf, zoals rijden onder invloed, snelheidsoverschrijding van meer dan 50 km/uur of doorrijden na een aanrijding. Als u deze vraag met Ja hebt beantwoord kunt u hier een toelichting geven: | ja | nee |
Bent u, of een andere belanghebbende, de laatste 8 jaar geweigerd of opgezegd door een verzekeraar of betrokken (geweest)
bij verzekeringsfraude of opzettelijke misleiding van een financiële instelling. ja nee Als u deze vraag met Ja hebt beantwoord kunt u hier een toelichting geven:
Bent u, of een andere belanghebbende, de laatste 5 jaar failliet verklaard, in een schuldsanering betrokken of is de rechter akkoord
gegaan met een (uitstel) surseance van betaling? ja nee
Als u deze vraag met Ja hebt beantwoord kunt u hier een toelichting geven:
Heeft de deurwaarder op dit moment beslag gelegd op inkomsten of bezittingen van u of een andere belanghebbende? ja nee Als u deze vraag met Ja hebt beantwoord kunt u hier een toelichting geven:
Als een dekking Aansprakelijkheid voor Bedrijven wordt gevraagd: | ||
Bent u op de hoogte van een aanspraak of omstandigheid die kan leiden tot een aanspraak? En waarvoor een beroep kan worden gedaan op de door u aangevraagde verzekering? | ja | nee |
Als u deze vraag met Ja hebt beantwoord dan ontvangen wij in ieder geval de volgende gegevens: |
- wie u aansprakelijk heeft gesteld of mogelijk aansprakelijk zal stellen:
- waaruit de schade bestaat:
- door welk handelen of nalaten de schade of mogelijke schade is of kan zijn veroorzaakt:
- welke maatregelen u hebt genomen om schade te voorkomen of te beperken:
Let op: De verzekering biedt geen dekking voor aanspraken of omstandigheden die kunnen leiden tot een aanspraak en die bij het aangaan van de verzekering bij de aanvrager bekend zijn of bekend hadden behoren te zijn. Meer informatie hierover is te vinden in de polisvoorwaarden.
Hebt u verder nog iets mee te delen over de te verzekeren risico’s, over uzelf, de andere belanghebbenden, dat voor het beoordelen van deze aanvraag van belang zou kunnen zijn? Bijvoorbeeld een sluiting in de laatste 5 jaar op last van de overheid.
Ondertekening
Wat doen wij met uw persoonsgegevens?
Bij de aanvraag van een verzekering of financiële dienst vragen wij u om persoonsgegevens. Deze gegevens gebruiken wij om met u een contract te kunnen sluiten en om dat contract te kunnen onderhouden. We gebruiken de gegevens ook om fraude te bestrijden en om u op de hoogte te houden van onze producten en diensten. Als u geen persoonlijke aanbiedingen wenst te ontvangen, kunt u ons dit laten weten. Uw persoonsgegevens die wij geregistreerd hebben, kunt u inzien en door ons laten aanpassen. Meer informatie hierover vindt u op onze website xxx.xxx.xx.
Op de verwerking van de persoonsgegevens is de ‘Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Financiële Instellingen’ van toepassing. Hierin staan de rechten en plichten van partijen genoemd. De volledige tekst vindt u op de website van het Verbond van Verzekeraars, xxx.xxxxxxxxxxxx.xx.
Wij kunnen uw schade- en verzekeringsgegevens raadplegen en vastleggen bij de Stichting CIS (Centraal Informatie Systeem van in Nederland werkzame verzekerings- maatschappijen). Dit doen we om risico’s te beheersen en fraude tegen te gaan. Meer informatie en het privacyreglement vindt u op xxx.xxxxxxxxxxxx.xx.
Uw handtekening en verklaring
Met uw handtekening verklaart u dat:
- uw antwoorden juist en volledig zijn;
- de tekeningsbevoegde(n) zich geïdentificeerd heeft/hebben met een geldig en origineel identiteitsbewijs. De gegevens hiervan zijn bekend bij de adviseur;
- u de polisvoorwaarden ontvangen hebt;
- u de afgesproken premie en kosten betaalt als u de polis ontvangt die volgens deze aanvraag is opgemaakt;
- a.s.r. informatie over uw schade- en verzekeringsverleden mag opvragen bij andere verzekeraars of adviseurs. Naam / Functie
Datum / Plaats
Handtekening
Uw adviseur kan 14 kalenderdagen voorlopige dekking verlenen. Maar u hebt alleen voorlopige dekking als uw adviseur dit schriftelijk aan u heeft bevestigd. U kunt het aanvraagformulier inscannen en versturen naar xxxxxxxxxx.xxxxxxx.xxxxxx@xxx.xx.