EEN WOORDJE UITLEG

EEN WOORDJE UITLEG

collectieve verzekering gezondheidszorg

Vlaamse overheid Vanaf 01/04/2018

Ethias nv xxx xxx Xxxxxxxxx 00 0000 Xxxx xxx.xxxxxx.xx xxxx@xxxxxx.xx

Verzekeringsonderneming toegelaten onder het nr. 0196 voor de beoefening van alle verzekeringstakken Niet-Leven, de levensverzekeringen, de bruidsschats- en geboorteverzekeringen (KB van 4 en 13 juli 1979, BS van 14 juli 1979) alsook de kapitalisatieverrichtingen

(Beslissing CBFA van 9 januari 2007, BS van 16 januari 2007)

RPR Luik BTW BE 0404.484.654 Rekening Belfius Bank: XX00 0000 0000 0000 BIC: XXXXXXXX

Doel van de verzekering

Deze verzekering waarborgt bij hospitalisatie of bij ernstige ziekte, een aanvullende terugbetaling van de kosten die, na aftrek van de wettelijke tegemoetkomingen (mutualiteit ...), nog ten laste blijven van de verzekerden.

De bedoeling bestaat er bijgevolg in, personen of gezinnen die ingevolge de opname in een verpleeginstelling, of door een ernstige ziekte, plots met belangrijke financiële uitgaven geconfronteerd worden, te beschermen.

Wie kan van deze verzekering genieten?

1. Als hoofdverzekerde

Alle werknemers van de entiteiten die zijn ingestapt op de raamovereenkomst van de Vlaamse overheid evenals de werknemers die in het buitenland werken en verblijven en de werknemers van andere entiteiten en rechtspersonen die worden gedetacheerd naar de ingestapte entiteiten en rechtspesonen.

2. Als nevenverzekerde

1. Gezinsleden

Volgende gezinsleden kunnen als nevenverzekerde aangesloten worden op deze collectieve hospitalisatieverzekering:

• de echtgenoot of echtgenote;

• de officieel samenwonende partner die geen familiebanden heeft met de hoofdverzekerde;

• de kinderen van de hoofdverzekerde, van de echtgenoot, van de echtgenote of van de samenwonende partner, die kinderbijslag genieten;

• de kinderen van de hoofdverzekerde, van de echtgenoot, van de echtgenote of van de samenwonende partner die geen kinderbijslag genieten op voorwaarde dat zij niet gehuwd zijn en onder hetzelfde dak wonen als de hoofdverzekerde, of wegens studieredenen elders verblijven;

• de kinderen van gescheiden of van tafel en bed gescheiden ouders die ten laste zijn van het gescheiden of van het van tafel en bed gescheiden gezinslid op voorwaarde dat de hoofdverzekerde verplicht is alimentatiegeld te betalen of in geval van co-ouderschap;

• de kleinkinderen die ten laste zijn van de hoofdverzekerde, van de echtgenoot, echtgenote of van de samenwonende partner.

De dag van recht op aansluiting is:

• de xxx xxx xxxxxxxxxxxxxxx van de hoofdverzekerde ;

• de dag van het huwelijk voor de echtgenoot of de echtgenote ;

• de dag van de aanvang van de officiële samenwoonst voor de samenwonende partner ;

• De geboortedag voor een kind.

De dag van het recht op aansluiting valt ten vroegste op de dag van aansluiting van de hoofdverzekerde.

Bij tijdige aansluiting (aansluiting binnen de drie maanden volgend op het recht op aansluiting) vindt de aansluiting plaats op de dag van het recht op aansluiting. Personen die elders hun dekking verliezen zijn tijdig aangesloten voor zover de aansluiting plaats vindt uiterlijk de dag volgend op het verlies van deze dekking.

Bij laattijdige aansluiting (aansluiting na drie maanden volgend op het recht op aansluiting) vindt de aansluiting plaats op de dag van de ontvangst van de aansluitingsaanvraag door Ethias.

Tijdige aansluitingen gebeuren zonder wachttijd of voorbehoud voor bestaande aandoeningen. Voor laattijdige aansluitingen zijn de bepalingen inzake wachttijd en bestaande aandoeningen zoals vermeld in punten 4 en 5 hierna onverminderd van toepassing.

2. Gepensioneerden

Bij de pensionering kan de hoofdverzekerde de dekking als nevenverzekerde verderzetten, zowel voor zichzelf als voor zijn reeds aangesloten gezinsleden.

Ethias zal op het einde van het trimester dat zij door de betrokken entiteit van de Vlaamse overheid in kennis is gesteld van de pensionering van een personeelslid, dit gepensioneerd personeelslid de factuur voor de persoonlijke voortzetting op zijn/haar thuisadres sturen. Naar aanleiding van deze factuur kan de

gepensioneerde beslissen of hij/zij al dan niet, samen met zijn/haar eventueel verzekerde gezinsleden, verder wenst aangesloten te blijven op deze verzekering.

De gepensioneerden die op 31 maart 2018 aangesloten zijn bij de voormalige verzekering van de Vlaamse overheid worden zonder verdere formaliteiten aangesloten op deze polis.

3. Weduwen – weduwnaars – wezen

Bij het overlijden van de hoofdverzekerde of gepensioneerde nevenverzekerde kan de dekking verdergezet worden voor de reeds als nevenverzekerde aangesloten gezinsleden.

4. Werknemers in de administratieve stand « non-activiteit »

Het personeelslid dat zich in de administratieve stand “non-activiteit” bevindt kan de dekking als nevenverzekerde verderzetten, zowel voor zichzelf als voor zijn reeds aangesloten gezinsleden. Hiertoe dient hij/zij een schriftelijk verzoek te richten aan Ethias, vóór het einde van het trimester volgend op de datum waarop de non-activiteit ingaat. Wanneer het personeelslid opteert de dekking niet als nevenverzekerde verder te zetten wordt de dekking geschorst voor het personeelslid en stopgezet voor de nevenverzekerden. Bij het terug in diensttreden - na de periode van non-activiteit - wordt de verzekering als hoofdverzekerde hervat voor het betrokken personeelslid en wordt dit niet gezien als nieuwe indiensttreding.

De hiervoor vermelde verzekerden die na de aanvangsdatum van onderhavige verzekering buiten voormelde aansluitingsmodaliteiten vallen kunnen vanaf de einddatum van hun aansluiting op deze collectieve verzekering samen met hun eventueel aangesloten gezinsleden de continuïteit in hun verzekeringsdekking ten individuele titel bij Ethias verder zetten aan de op dat ogenblik geldende individuele voorwaarden.

Keuze van de waarborgformule

De verzekerden hebben de keuze tussen twee waarborgformules (zie bepalingen in het hoofdstuk « Draagwijdte van de verzekering hierna »).

• Basisformule

Deze formule waarborgt GEEN tussenkomst in de supplementen eigen aan een éénpersoonskamer.

• Uitgebreide formule

Deze formule voorziet wel in de terugbetaling van de supplementen eigen aan een éénpersoonskamer.

Opgelet

Wijziging van waarborgformule:

1. de verzekerde die voor de uitgebreide formule heeft gekozen kan vanaf de volgende jaarlijkse vervaldag (1 april), via het daartoe bestemde aansluitingsformulier, overstappen naar de basisformule;

2. de verzekerde die voor de basisformule heeft gekozen kan vanaf de volgende jaarlijkse vervaldag, mits schriftelijk verzoek via het daartoe bestemde aansluitingsformulier voor 31 maart, overstappen naar de uitgebreide formule. Nochtans zullen de meerwaarborgen van de uitgebreide formule vanaf de eerstvolgende vervaldag niet worden toegestaan:

• gedurende een periode van drie maanden (behoudens in geval van ongeval);

• voor bestaande aandoeningen zoals bepaald in de eerste alinea van punt 5. van het hoofdstuk

« Draagwijdte van de verzekering » hierna.

Einde van de aansluiting

Als hoofdverzekerde

Aan de aansluiting van de hoofdverzekerde wordt een einde gesteld op het einde van het trimester volgend op:

• het beëindigen of verbreken van de statutaire arbeidsverhouding/arbeidsovereenkomst tussen de hoofdverzekerde en de toegetreden entiteit. De betrokken verzekerden kunnen vanaf die datum evenwel ten persoonlijke titel bij Ethias verder aangesloten blijven aan de op dat ogenblik geldende individuele verzekeringsvoorwaarden;

• bij bedrog of poging tot bedrog door de hoofdverzekerde.

De toegetreden entiteit verbindt zich ertoe deze wijzigingen over te maken aan Ethias.

Uitzondering

• Bij overlijden van de hoofdverzekerde wordt er een einde gesteld aan zijn/haar aansluiting op het einde van de lopende maand.

Als nevenverzekerde

Aan de aansluiting van de nevenverzekerde wordt een einde gesteld op het einde van het trimester volgend op:

• het vrijwillig beëindigen van de aansluiting op schriftelijk verzoek van de nevenverzekerde aan Ethias;

• het beëindigen of verbreken van de statutaire arbeidsverhouding/arbeidsovereenkomst tussen de hoofdverzekerde en de toegetreden entiteit, behoudens in geval van overgang van hoofdverzekerde naar nevenverzekerde bij pensionering. De betrokken verzekerden kunnen vanaf die datum evenwel ten persoonlijke titel bij Ethias verder aangesloten blijven aan de op dat ogenblik geldende individuele verzekeringsvoorwaarden;

• bij bedrog of poging tot bedrog door de nevenverzekerde;

• bij opzegging door Ethias ingevolge niet-betaling van de verzekeringspremie,

• bij verlies van de hoedanigheid als nevenverzekerde.

Uitzondering

• Bij overlijden van de nevenverzekerde wordt er een einde gesteld aan zijn/haar aansluiting op het einde van de lopende maand.

Draagwijdte van de verzekering

1. Toepassingsgebied basisformule

A. In het geval van een ziekenhuisopname (zie definities* op einde van dit artikel)

Bij ziekenhuisopname, wegens een ziekte, een ongeval, een zwangerschap of een bevalling, betaalt Ethias, binnen de grenzen bepaald in het hoofdstuk « Omvang van de waarborg » (zie hierna), de verzorgingskosten terug, voor zover deze verstrekt werden tijdens het verblijf in een erkend ziekenhuis of een erkende palliatieve instelling.

1. Voor zover ze aanleiding geven tot een wettelijke tegemoetkoming van prestaties opgenomen in de nomenclatuur van het RIZIV zijn ondermeer gewaarborgd:

a) de verblijfskosten met inbegrip van de toeslagen aangerekend voor een tweepersoonskamer. Er wordt uitdrukkelijk bepaald dat bij een verblijf in een éénpersoonskamer om persoonlijke redenen, in deze basisformule enkel de officiële ligdagprijs wordt vergoed. De extra verblijfskosten bovenop de officiële ligdagprijs worden niet gewaarborgd;

b) de kosten voor medische prestaties, de erelonen en ereloonsupplementen. Er wordt uitdrukkelijk bepaald dat de toeslagen op de erelonen of de ereloonsupplementen tengevolge van een verblijf in een éénpersoonskamer om persoonlijke redenen niet worden gewaarborgd in deze basisformule;

c) de kosten voor paramedische prestaties;

d) de kosten voor farmaceutische producten, verbanden, medisch materiaal en andere medische hulpmiddelen;

e) de chirurgie- en verdovingskosten;

f) de kosten voor het gebruik van de operatie- en de bevallingskamer;

g) de kosten voor tandheelkundige verzorging, tandprothesen en therapeutische prothesen alsmede orthopedische apparaten, brillen, hoorapparaten, medische prothesen en kunstledematen, voor zover deze geplaatst worden tijdens de ziekenhuisopname en in rechtstreeks verband staan met de opname. Er wordt uitdrukkelijk bepaald dat zo de prothesen een zuiver esthetisch karakter hebben er geen terugbetaling zal gebeuren;

h) de kosten voor palliatieve zorgen met inbegrip van de geneesmiddelen;

i) de medische kosten van de pasgeborene tijdens de ziekenhuisopname van de moeder ingevolge een gewaarborgde bevalling, met inbegrip van de medische kosten voor de afname van xxxxxxxxxx;

j) de wiegendoodtest.

2) Ongeacht of er al dan niet een wettelijke tegemoetkoming wordt verleend, zijn eveneens gewaarborgd:

a) de niet-vergoedbare kosten van viscerosynthese- en endoprothesemateriaal;

b) het tijdens een chirurgische ingreep gebruikte niet-herbruikbaar materiaal;

c) de niet-vergoedbare of onder categorie « D » in de nomenclatuur van het RIZIV opgenomen geneesmiddelen;

d) de homeopatische behandelingen, chiropraxie, osteopathie en acupunctuur;

e) de kosten voor farmaceutische producten, verbanden, medisch materiaal en andere medische hulpmiddelen;

f) de kosten voor:

~ aangepast dringend vervoer naar het ziekenhuis;

~ aangepast vervoer tijdens de ziekenhuisopname, verantwoord door medische reden;

~ het medisch urgentieteam (MUG);

g) de verblijfskosten van de donor bij transplantatie van een orgaan of een weefsel ten gunste van de verzekerde;

h) de verblijfskosten van een ouder in de kamer van een kind ten laste (rooming-in);

i) de verblijfskosten in een eenheid voor palliatieve zorg;

j) de mortuariumkosten die op de ziekenhuisfactuur aangerekend worden.

B. Pre- en posthospitalisatie

Het betreft hier de medische kosten gedaan gedurende 60 dagen vóór en 180 dagen na de opname (270 dagen indien de verzekerde kiest voor een opname in een twee- of meerpersoonskamer), die in rechtstreeks verband staan met de ziekenhuisopname.

1) Voor zover ze aanleiding geven tot een wettelijke tegemoetkoming van prestaties opgenomen in de nomenclatuur van het RIZIV zijn tijdens deze periode ondermeer gewaarborgd:

a) de kosten van de medische prestaties verstrekt naar aanleiding van een bezoek of een raadpleging van een geneesheer;

b) de kosten van de paramedische prestaties die voorgeschreven zijn door een geneesheer;

c) de kosten van medische hulpmiddelen voorgeschreven door een geneesheer;

d) de kosten van de medische protheses die in rechtstreeks verband staan met de ziekenhuisopname;

e) de kosten van de kunstledematen.

2) Ongeacht of er al dan niet een wettelijke tegemoetkoming wordt verleend, zijn eveneens gewaarborgd:

a) de niet-vergoedbare of onder categorie « D » opgenomen geneesmiddelen;

b) de homeopatische behandelingen, chiropraxie, osteopathie en acupunctuur;

c) de kosten van de verbanden en van het medisch materiaal, met uitsluiting van elk type van product dat ook in de niet-medische handel algemeen te verkrijgen is.

Deze kosten worden gevoegd bij de kosten gemaakt tijdens de hospitalisatie, zonder aanleiding te geven tot het toepassen van een nieuwe vrijstelling.

C. In het geval van een « ernstige ziekte »

Bij volgende ziekten: kanker, leukemie, tuberculose, multiple sclerose, ziekte van Parkinson, difteritis, kinderverlamming, meningitis-cerebrospinalis, pokken, brucellose, vlektyfus, paratyfus, tyfus, encefalitis, miltvuur, tetanus, cholera, ziekte van Hodgkin, aids, virushepatitis, roodvonk, suikerziekte, nieraandoeningen waarvoor dialyse noodzakelijk is, ziekte van Crohn, colitis ulcerosa, amyotrofische lateraal sclerose, ziekte van Alzheimer, progressieve spierdystrofie, malaria, ziekte van Pompe, ziekte van Creutzfeldt-Xxxxx, mucoviscidose, sarcoïdose, epilepsie, het syndroom van Xxxxxxxx-Xxxxxxx, klierkoorts, myopathie, niertransplantatie, ziekte

xxx Xxxx, ziekte van Xxxxxxxxx en idiopathische longfybrose verbindt Ethias er zich toe de werkelijk voor de behandeling gemaakte kosten van ambulante zorgen terug te waarborgen.

De verzekering wordt bovendien uitgebreid tot de medische noodzakelijke ambulante verzorgingskosten die in verband staan met de behandeling van de ziekte, zonder dat een verblijf in het ziekenhuis noodzakelijk is.

De controle-onderzoeken van verzekerden die in het verleden reeds het slachtoffer waren van een ernstige ziekte zijn eveneens gewaarborgd.

1) Voor zover ze aanleiding geven tot een wettelijke tegemoetkoming van prestaties opgenomen in de nomenclatuur van het RIZIV zijn ondermeer gewaarborgd:

a) de kosten voor medische prestaties, erelonen en ereloonsupplementen;

b) de kosten voor paramedische prestaties;

c) de kosten met betrekking tot speciale behandelingen, analyses en onderzoeken genoodzaakt door de ziekte;

d) de kosten voor het huren van allerlei materiaal;

e) de geneesmiddelen;

f) de kosten voor pruiken tot 1 200 euro per verzekerde, onafhankelijk van de RIZIV tussenkomst

2) Ongeacht of er al dan niet een wettelijke tegemoetkoming wordt verleend, zijn eveneens gewaarborgd:

a) de niet-vergoedbare of onder categorie « D » in de nomenclatuur van het RIZIV opgenomen geneesmiddelen;

b) de kosten voor farmaceutische producten, verbanden, medisch materiaal en andere medische hulpmiddelen, met uitsluiting van elk type van product dat ook in de niet-medische handel algemeen te verkrijgen is;

c) de homeopatische behandelingen, chiropraxie, osteopathie en acupunctuur;

d) de persoonlijke vervoerskosten;

e) de kosten voor preventieve borstamputatie bij dragers van de borstkankergenen BRCA1 en BRCA2;

f) alle andere kosten waarmee Ethias vooraf heeft ingestemd.

D. Thuisbevalling, poliklinische bevalling, kraamhulp en andere kosten na de bevalling

Deze verzekering is eveneens van toepassing op de medische kosten voor thuisbevalling, poliklinische bevalling, kraamhulp en andere kosten na de bevalling. In voorkomend geval zijn de waarborgen vermeld in het hoofdstuk « pre- en posthospitalisatie » onder punt B. hiervoor, eveneens verworven, met inbegrip van de medische kosten voor de pasgeborene.

Onder kraamhulp dient te worden verstaan de kosten na een bevalling die in rekening gebracht worden door een erkende kraamzorginstelling. Het betreft de door deze instelling gefactureerde kosten voor de zorg die thuis verstrekt wordt door een bevoegde kraamverzorger aan de moeder, de pasgeborene en het gezin.

(*) Definities

a) « ziekenhuis »: een openbare of privé-instelling in binnen- of buitenland die wettelijk erkend is als ziekenhuis, met uitsluiting van gesloten psychiatrische inrichtingen, medisch-pedagogische diensten of inrichtingen, rusthuizen, geriatrische instellingen of diensten gebruikt voor het gewone verblijf van bejaarden, instellingen of diensten gebruikt voor het gewone verblijf van herstellenden of kinderen, alsmede deze die een bijzondere erkenning als rust- en verzorgingstehuis gekregen hebben.

b) « ziekenhuisopname »: elk medisch noodzakelijk verblijf in een ziekenhuis waarvoor een vergoeding voor verblijf wordt aangerekend. Dit houdt zowel het verblijf in van minstens één nacht als het concept

« dagziekenhuis » (one day clinic) voor zover volgende voorwaarden voldaan zijn:

- er effectief gebruik wordt gemaakt van de operatiezaal of van de gipskamer of er effectief een hospitaalbed gebruikt is, met uitsluiting van verblijf in de wachtkamers, de onderzoekkamers en de ruimten voor externe consultatiediensten van het ziekenhuis;

- dat het over prestaties gaat in het kader van maxi- en miniforfaits alsook in het kader van forfaits chirurgische dagziekenhuis, forfait gipskamer, dagziekenhuisforfait groep 1 tot en met groep 7, forfait chronische pijn 1, 2 of 3 of een forfait manipulatie poortkatheter.

Wat het volgen van kuren betreft is er enkel een tussenkomst voorzien indien de behandeling van curatieve aard is, verstrekt wordt in een instelling die beantwoordt aan de hiervoor bepaalde voorwaarden en indien Ethias er voor het begin van de behandeling schriftelijk heeft in toegestemd.

Voor tuberculose is de waarborg eveneens verworven voor behandelingen in sanatoria en verzorgingstehuizen voor tuberculosepatiënten.

E. Extramurale oogheelkunde

Deze verzekering is eveneens van toepassing op de medische kosten van een cataractoperatie met monofocale of dubbelzicht implantaat uitgevoerd in het kabinet van een oogarts die voldoet aan alle wettelijke voorschriften teneinde deze ingrepen uit te voeren.

In voorkomend geval zijn de waarborgen vermeld in het hoofdstuk « Pré- en posthospitalisatie » onder punt 1.B. hierna, eveneens verworven.

2. Uitgebreide formule

De waarborgen van de uitgebreide formule zijn identiek als deze van de basisformule aangevuld met de terugbetaling van de toeslagen aangerekend voor zowel de verblijfskosten als de erelonen of ereloonsupplementen bij een verblijf in een éénpersoonskamer om persoonlijke redenen.

3. Omvang van de waarborg

A. Per prestatie zoals bepaald onder punt 1 en 2 hiervoor waarborgt onderhavige verzekering de terugbetaling van de kosten voor gezondheidszorg, tot het viervoud van de bedragen der wettelijke tegemoetkomingen.

B. Voor de kosten waarvoor er geen wettelijke tegemoetkoming wordt verleend (de punten 1.A.2, 1.B.2 en 1.C.2) geldt een tussenkomst tot 2 500,00 euro per persoon en per schadejaar.

C. De terugbetaling van de verblijfskosten van een ouder in de kamer van een kind ten laste is beperkt tot 25,00 euro per nacht;

D. De tussenkomst in de verblijfskosten van een donor is beperkt tot 1 500,00 euro;

E. De persoonlijke vervoerskosten bij ernstige ziekten (punt 1.C.2.d) worden gewaarborgd tot een globaal plafond van 250,00 euro per persoon en per schadejaar.

F. Voor hospitalisatie ingevolge een psychische, psychiatrische of mentale aandoening, is onze tussenkomst per verzekerde verworven gedurende een al dan niet aaneengesloten periode van 48 maanden te beginnen vanaf de eerste dag die recht geeft op een terugbetaling.

G. Voor medisch begeleide voortplanting is de waarborg van toepassing tot beloop van 500,00 euro per behandeling, met een maximum van zes behandelingen en op voorwaarde dat de verzekerde 24 maanden op deze verzekering is aangesloten.

H. De tussenkomst inzake extramurale oogheelkunde (punt 1.E.) is ongeacht het type lensimplantaat, de tegemoetkoming van het ziekenfonds en de omvang van het bedrag ten laste van de patiënt, gewaarborgd tot 600,00 euro per persoon, per ingreep.

I. De vrijstelling is bepaald op 75,00 euro per verzekerde en per schadejaar.

Er is geen vrijstelling in het geval van een ernstige ziekte waarvan de lijst opgesomd is in punt 1.C. hiervoor.

Wanneer meerdere leden van eenzelfde gezin, die op de verzekering aangesloten zijn, gelijktijdig gehospitaliseerd worden ten gevolge van een ongeval, zal de vrijstelling slechts éénmaal toegepast worden voor alle gezinsleden samen en niet voor elk gezinslid afzonderlijk.

Wanneer de vrijstelling van toepassing is op een ononderbroken ziekenhuisopname gespreid over twee opeenvolgende verzekeringsjaren zal Ethias slechts eenmalig de vrijstelling toepassen.

Bij een bevalling wordt er slechts één enkele vrijstelling afgetrokken voor de moeder en het kind.

4. Wachttijd

De wachttijd is de periode die ingaat op de dag van de aansluiting en gedurende dewelke Ethias geen enkele uitkering verschuldigd is.

A. De hoofdverzekerden

Er is geen wachttijd, medische vragenlijst of medisch onderzoek.

Deze regeling geldt zowel voor de hoofdverzekerden in dienst op de aanvangsdatum van deze verzekeringsovereenkomst als voor de later in dienst tredende hoofdverzekerden.

B. De nevenverzekerden

Zij treden toe door middel van het daartoe bestemde aansluitingsformulier. De waarborg begint te lopen vanaf de eerste dag van de maand volgend op het overmaken van dit formulier aan Ethias, met uitzondering bij een geboorte. Bij een geboorte begint de waarborg te lopen vanaf de dag van geboorte.

Er is geen medische vragenlijst of medisch onderzoek.

1. De wachttermijn is DRIE MAANDEN.

2. Deze wachttermijn vervalt evenwel:

a) voor tijdige aansluitingen, zijnde de aansluitingen die gebeuren binnen de drie maanden na het recht op aansluiting bij onderhavige collectieve verzekering;

b) bij ongeval;

c) bij volgende acute of besmettelijke ziekten: rode hond, mazelen, waterpokken, roodvonk, difteritis, kinkhoest, bof, kinderverlamming, meningitis-cerebrospinalis, dysenterie, buik- en paratyfus, vlektyfus, cholera, pokken, malaria, terugkomende koorts, encefalitis, miltvuur en tetanus;

d) in geval van huwelijk voor de echtgeno(o)t(e) en bij geboorte voor de pasgeborene van een persoon die reeds verzekerd was, voor zover de aansluiting plaats heeft binnen de drie maanden volgend op de gebeurtenis.

3. In afwijking van punt 1. hiervoor, wordt wachttermijn afgeschaft voor de personen die reeds van

een verzekering genoten dewelke analoge voordelen waarborgt als onderhavige polis, en voor zover er drie maanden verstreken zijn sedert de aansluiting bij de vorige verzekering en dat er geen onderbreking van dekking tussen de twee contracten is. Bovendien, wanneer de vraag tot tussenkomst betrekking heeft op kosten in verband met een zwangerschap of bevalling, zijn de prestaties van Ethias in het kader van onderhavige polis ondergeschikt aan de voorwaarden dat de zwangerschap begon na de aansluiting van de begunstigde bij de vorige verzekering.

Wat te doen indien men reeds over een dergelijke verzekering beschikt?

Personen of gezinnen die reeds zouden beschikken over een verzekeringscontract dat voorziet in dezelfde of analoge waarborgen, afgesloten hetzij bij Ethias of een andere verzekeraar, kunnen na afloop van de bestaande polis overschakelen naar deze verzekering, zonder een wachttijd te moeten doorlopen.

Er mag nochtans geen onderbreking zijn in de verzekering.

Het volstaat dat men een kopie van de bestaande polis voegt bij het aansluitingsformulier voor deze verzekering, en zelf instaat voor de opzeg van de lopende verzekering.

5. Bestaande aandoeningen (= enkel van toepassing bij laattijdige aansluiting)

a) De in punten 1. en 2. bedoelde tegemoetkomingen worden niet aan de verzekerden verleend indien het bestaan van de aandoening, de ziekte, het ongeval, de invaliditeit, de zwangerschap of bevalling waarvoor een

tegemoetkoming wordt gevraagd, niet door de verzekerde of zijn/haar wettelijke vertegenwoordiger kon worden ontkend op de datum van aansluiting op deze verzekeringsovereenkomst, zelfs indien de eerste symptomen niet toelieten een duidelijke diagnose te stellen.

b) In afwijking van punt a) hiervoor is de bestaande aandoening, de ziekte, het ongeval, de invaliditeit, de zwangerschap of bevalling, die zonder onderbreking reeds is gewaarborgd door een verzekering dewelke gelijke voordelen waarborgt als onderhavige verzekeringsovereenkomst, gewaarborgd voor de personen die vanaf de datum dat zij in aanmerking komen voor een facultatieve aansluiting op deze verzekering, de overstap naar onderhavige polis bevestigen binnen de drie maanden na de eerstvolgende vervaldag van de vorige verzekering.

Gebeurt de overstap later dan drie maanden na de eerstvolgende vervaldag van de vorige verzekering, zijn de bepalingen van punt a) hiervoor onverkort van toepassing.

6. Uitsluitingen

Zijn alleen van de verzekering uitgesloten de prestaties voortspruitend uit:

a) esthetische behandelingen of verjongingskuren. De kosten van plastische herstelheelkunde ingevolge een ziekte of een gewaarborgd ongeval, worden wel ten laste genomen;

b) ziekten of ongevallen die de verzekerde overkomen (op voorwaarde dat het oorzakelijk verband is vastgesteld):

1. in staat van dronkenschap, alcoholintoxicatie of onder invloed van doping, narcotica of verdovende middelen gebruikt zonder medisch voorschrift, tenzij de verzekerde het bewijs kan leveren dat hij/zij uit onwetendheid alcoholische dranken of verdovende middelen heeft gebruikt, of hiertoe door een derde werd gedwongen;

2. ten gevolge van alcoholisme, verslaving of een overdreven gebruik van geneesmiddelen;

c) sterilisatie en anti-conceptieve behandeling, tenzij om dwingende medische redenen;

d) thermale kuren;

e) oorlogsfeiten, wanneer de verzekerde hierbij betrokken wordt als burger of als militair, wegens burgeroorlog of oproer, tenzij hij/zij er niet actief aan heeft deelgenomen of hij/zij zich in staat van wettige zelfverdediging bevond;

f) een door de verzekerde gestelde opzettelijke daad, tenzij de verzekerde het bewijs kan leveren dat het een geval van redding van personen of van goederen betreft, een door de verzekerde gepleegde misdaad of misdrijf, roekeloze daad, weddingschap of uitdaging;

g) vrijwillige verminking of zelfmoordpoging;

h) bijstand, de oppas en het onderhoud van de verzekerde.

7. Territoriale grenzen en terrorisme

a) De overeenkomst geldt in de gehele wereld.

b) Deze verzekeringsovereenkomst waarborgt eveneens de schade veroorzaakt door een daad van terrorisme, zoals gedefinieerd en geregeld door de Wet van 1 april 2007 (BS 15 mei 2007). In dit kader is Ethias toegetreden tot de vzw TRIP (Terrorisme Reinsurance and Insurance Pool). Zowel het principe als de modaliteiten m.b.t. de vergoeding van een schadegeval voortvloeiend uit een daad van terrorisme worden voortaan bepaald door een Comité dat losstaat van de verzekeringsondernemingen en dat is opgericht overeenkomstig artikel 5 van de

Wet van 1 april 2007.

8. Schaderegeling

A. AssurCard - uw directe toegang tot het derdebetalerssysteem

Elke verzekerde zal van Ethias een persoonlijke AssurCard ontvangen.

AssurCard is een elektronische kaart op naam die het u gemakkelijker maakt om van het derdebetalerssysteem te genieten.

Uw voordelen van het derdebetalerssysteem:

• u hoeft geen voorschot meer te betalen als u in een ziekenhuis wordt opgenomen ;

• u dient de factuur bij het verlaten van het ziekenhuis niet zelf te betalen en te wachten tot Ethias u vergoedt. Ethias betaalt deze factuur rechtstreeks aan het ziekenhuis ;

• u moet uw opname niet meer schriftelijk melden aan Ethias. Uw dossier wordt immers automatisch aangelegd.

B. Assurpharma

Assurpharma Is een samenwerking tussen verzekeraars en apothekers om de terugbetaling van farmaceutische kosten sneller en vlotter te laten verlopen. De apotheekkosten zullen voortaan via elektronische weg kunnen worden doorgestuurd, rechtstreeks van de apotheker naar de verzekeraar.

Hoe verloopt dit concreet? Voor elk dossier« gezondheidszorg» (opname ziekenhuis, ernstige ziekte, ... ) zal onze verzekerde een document met een barcode ontvangen. Wanneer hij/zij in het kader van dit dossier geneesmiddelen aankoopt, laat hij deze barcode door de apotheker inlezen. Hiermee geeft de verzekerde zijn toestemming om de rekening (BVAC*) elektronisch naar Ethias te verzenden. De kosten zullen nadien,

zonder dat de verzekerde de papieren rekening nog dient te verzenden, conform de polisvoorwaarden, worden terugbetaald.

(*) BVAC: een BVAC attest is een formulier opgesteld door de apotheker op aanvraag van de patient die medicijnen aankoopt en is bestemd voor de bijkomende verzekering.

Assurpharma zal de administratieve afhandeling van dergelijke kosten aanzienlijk vereenvoudigen.

Voor meer informatie kan u terecht op de website xxx.xxxxxxxxxxx.xx. Hier vindt u eveneens de lijst van al de deelnemende apothekers.

C. Aangifte van een schadegeval

In voorkomend geval moet de verzekerde aan Ethias zo spoedig mogelijk aangifte doen:

• via internet:

- surf naar xxx.xxxxxxxxxxx.xx

- kies in welke taal u uw aangifte wenst te doen;

- vul uw volledige naam en kaartnummer in;

- het systeem controleert uw persoonlijke gegevens. Als u niet verzekerd bent, wordt u hiervan verwittigd;

- in alle andere gevallen wordt u gevraagd om te antwoorden op enkele vragen. Deze procedure is eenvoudig en gebruiksvriendelijk;

- op het einde krijgt u een melding of u al dan niet het derdebetalerssysteem geniet. Naar gelang het geval beschikt u tevens over de mogelijkheid een document af te drukken of per post te laten bezorgen. Zo hierbij ook een medisch attest wordt afgeleverd, verzoeken wij u ons dit ingevuld terug te bezorgen;

- vergeet niet de dag van uw opname in het ziekenhuis uw AssurCard mee te nemen en bij de opnamebalie te melden dat u een aangifte heeft gedaan via AssurCard.

• in het ziekenhuis door middel van xx XxxxxXxxx :

- voor u zich aabiedt aan de inschrijvingsbalie, meldt uw opname aan de AssurCard-automaat. U vindt deze in de ontvangstruimte van de ziekenhuizen die bij dit systeem zijn aangesloten. De lijst van ziekenhuizen kunt u te allen tijde raadplegen op de website van Ethias (xxx.xxxxxx.xx/xxxxxxxxx/xx);

- scan uw kaart aan de AssurCard-automaat. Het systeem controleert uw persoonlijke gegevens. Als u niet verzekerd bent, wort u hiervan verwittigd;

- in alle andere gevallen wordt u gevraagd om te antwoorden op enkele vragen die op het scherm verschijnen. Deze procedure is eenvoudig en gebruiksvriendelijk;

- op het einde krijgt u een melding of u al dan niet het derdebetalersysteem geniet. Bij toekenning van het derdebetalersysteem wordt er in de meeste gevallen een document afgedrukt op de printer van de automaat met het verzoek het medisch attest te laten invullen door de behandelende arts;

- begeef u naar de opnamebalie van het ziekenhuis waar u uw AssurCard toont;

• of, indien het ziekenhuis waar de verzekerde is opgenomen niet is uitgerust met het elektronisch derdebetalersysteem of het niet is toegestaan, dient bij de aanvang van de ziekenhuisopname het daartoe bestemde formulier volledig ingevuld te worden door de verzekerde en door de behandelende geneesheer.

Bij deze aangifte dient de verzekerde elk document, verklaring of rapport toe te voegen als bewijs van het bestaan en de ernst van het voorval. Ethias kan voor de uitvoering van haar tussenkomst elk aanvullend stuk eisen dat zij nodig acht.

D. Overmaken van de bewijsstukken inzake de kosten

De verzekerde stuurt Ethias alle originele bewijsstukken (ziekenhuisfactuur, terugbetalingsattesten van het ziekenfonds, ontvangstbewijzen van de apotheker, …). Een kopie is niet voldoende.

Op voorlegging van de documenten, bedoeld onder punt a) en b) hiervoor, betaalt Ethias het bedrag van de kosten vermeld onder punt 1 en/of 2 terug, na aftrek van:

• het bedrag van de wettelijke tegemoetkoming of van een fictief gelijkwaardig bedrag wanneer de verzekerde, om welke reden dan ook, geen aanspraak kan maken op een dergelijke tegemoetkoming;

• het bedrag van andere reeds ontvangen terugbetalingen en de vergoedingen gewaarborgd door de eventuele vrije of aanvullende hospitalisatieverzekering van het ziekenfonds waar de verzekerde aangesloten is;

• het bedrag van de contractuele vrijstelling, zijnde 75,00 euro per verzekerde en per schadejaar.

Wanneer het elektronische derdebetalersysteem AssurCard is toegekend zal de ziekenhuisfactuur via elektronische weg rechtstreeks aan Ethias worden overgemaakt.

Het elektronisch derdebetalersysteem AssurCard is een voorschotsysteem. Het betekent niet dat de factuur die door Ethias aan het ziekenhuis werd betaald daadwerkelijk ten laste is van Ethias.

Het kan dat bepaalde kosten door deze verzekering niet worden gewaarborgd (zoals bijvoorbeeld in volgende niet-limitatieve opsomming, de telefoonkosten, de huur van een TV, de vrijstelling, …). In voorkomend geval kan Ethias het bedrag van deze niet gewaarborgde kosten rechtstreeks bij de verzekerde verhalen. De verzekerde verbindt zich ertoe de kostennota die Ethias hem ter zake zal overmaken binnen de dertig dagen na ontvangst ervan terug te betalen.

Bij gebrek aan terugbetaling binnen voormelde termijn kan Ethias een invorderingsprocedure tegen de verzekerde opstarten. Dit gebrek aan terugbetaling kan eveneens leiden tot de schrapping van het derdebetalersysteem ten voordele van de verzekerde.

Ethias kan het bedrag van de niet gewaarborgde kosten die zij aan het ziekenhuis heeft betaald eveneens recupereren door het in mindering te brengen op elke latere gewaarborgde terugbetaling waarop de verzekerde om eender welke reden nog recht zou hebben.

E. Beëindiging van de uitkeringen

Bij beëindiging van de individuele aansluiting van een verzekerde houden de tegemoetkomingen van Ethias op vanaf de einddatum van de individuele aansluiting.

Bij opzeg van het verzekeringscontract, houden de tegemoetkomingen van Ethias op vanaf de einddatum van het contract.

9. Premie

Deze verzekering kan afgesloten worden tegen betaling van een jaarpremie per verzekerde persoon (taksen inbegrepen), vastgesteld als volgt:

A. Premies van de hoofdverzekerden	Basisformule	Uitgebreide formule*
Per personeelslid	46,76 EUR	260,58 EUR

B. Premies van de nevenverzekerden	Basisformule	Uitgebreide formule*
Nevenverzekerde kinderen en kleinkinderen jonger dan 25 jaar	15,59 EUR	86,86 EUR
Nevenverzekerde volwassenen tot 65 jaar	46,76 EUR	260,58 EUR
Nevenverzekerde volwassenen vanaf 65 jaar tot 70 jaar	140,28 EUR	781,73 EUR
Nevenverzekerde volwassenen boven 70 jaar	187,04 EUR	1 042,31 EUR

Voormelde premies bevatten alle bijdragen en wettelijk voorziene taksen van toepassing op de aanvangsdatum van deze verzekering en worden berekend in functie van de leeftijd van de verzekerde op 01 april van ieder jaar.

Deze premies worden op iedere jaarlijkse vervaldag aangepast op grond van het indexcijfer der consumptieprijzen.

(*) De premie voor de uitgebreide formule is de totale jaarpremie van de basisformule met inbegrip van de opleg voor de uitgebreide formule.

Premieafrekening

De hoofdverzekerden

Het globale premiegedeelte dat door de werkgever ten laste wordt genomen zal door Ethias worden aangerekend aan de toegetreden entiteit.

Als hoofdverzekerde krijgt men minstens de basisformule aangeboden door de werkgever.

Per entiteit kan hier echter van afgeweken worden en kan de betrokken entiteit beslissen om uitgebreider tussen te komen in de premie van de hoofdverzekerde.

Uw persoonlijke aandeel in de premie (ingevolge de waarborgkeuze of ingevolge de beslissing van uw werkgever aangaande hun tussenkomst) zal door Ethias steeds rechtstreeks worden gefactureerd op het thuisadres van de hoofdverzekerde.

Voor meer info: contacteer steeds uw personeelsdienst.

De nevenverzekerden

Ethias staat in voor de rechtstreekse en individuele inning van de premie bij de nevenverzekerden. Op eenvoudig verzoek van de verzekerde, bij de aansluiting of nadien vanaf de volgende vervaldagen, kan de verzekeringspremie zonder meerkost halfjaarlijks of per trimester gespreid worden betaald indien de verzekerde instemt met de domiciliëring van deze betalingen.

Bijkomende inlichtingen

Betreffende de verzekering Ethias, Zetel voor Vlaanderen Xxxxx-Xxxxxxxxxxxxxxx 00

0000 Xxxxxxx

Inzake aansluiting of facturatie

Tel. 000 00 00 00

xxxxxxxx.xxxxxxxxxxxxxxx@xxxxxx.xx

Inzake schaderegeling

Ethias, PB 10037 te 0000 Xxxxxxx

Tel. 000 00 00 00

xxxxxx.xxxxxxxxxxxxxxx@xxxxxx.xx

Inzake klachten

Uitsluitend per mail: xxxxxxxxxxxxxx@xxxxxx.xx

Deze tekst heeft een zuiver informatief karakter en tracht enkel een overzicht te geven van de bepalingen die vermeld staan in de collectieve verzekeringsovereenkomst tussen de Vlaamse overheid en Ethias. In geval van welke betwisting ook, zullen enkel de voorwaarden van de ondertekende polis geldig zijn, die ter inzage is op de website van de Vlaamse overheid.

Algemene verordening gegevensbescherming

Bescherming van de persoonsgegevens

Om de nieuwe GDPR-regelgeving ter bescherming van uw persoonsgegevens toe te passen engageert Ethias zich ten volle tot het respecteren van uw rechten ter zake.

Zo verzamelt Ethias, als verwerkingsverantwoordelijke, uw persoonsgegevens voor de volgende doeleinden: beheer van klantenbestanden, risicobeoordeling, contract- en schadebeheer, promotie- en getrouwheidsacties, tevredenheidsonderzoeken, prospectie en profilering, opstelling van statistieken en actuariële studies, uitoefening van verhaal, klachten- en geschillenbeheer, uitvoering van de geldende wettelijke en bestuursrechtelijke bepalingen en fraudebestrijding.

Ethias verwerkt uw gegevens op basis van de volgende rechtsgronden:

• om te voldoen aan alle wettelijke en bestuursrechtelijke verplichtingen waaraan zij onderworpen is;

• in het kader van de uitvoering van uw overeenkomsten of het nemen van precontractuele maatregelen op uw verzoek;

• voor de behartiging van haar gerechtvaardigde belangen, waaronder in de eerste plaats:

• de fraudebestrijding;

• kennis van haar klanten en prospecten, om hen te informeren over haar activiteiten, producten en diensten;

• de correcte uitvoering van de door haar verzekerden gesloten overeenkomsten;

• de bescherming van haar eigen belangen en die van haar verzekerden.

In al deze gevallen ziet Ethias erop toe dat er een billijk evenwicht wordt bewaard tussen deze gerechtvaardigde belangen en het respect voor uw privéleven;

• indien van toepassing, wanneer zij uw toestemming heeft verkregen.

Deze gegevens kunnen zo nodig aan de volgende categorieën van ontvangers worden meegedeeld:

• uw adviseurs (advocaten, deskundigen, raadsgeneesheren, ...);

• de medewerkers en adviseurs van Ethias;

• de andere entiteiten van de groep, hun medewerkers en adviseurs;

• de gegevensverwerkers van welke aard dan ook (IT en anderen), en commerciële partners van Ethias;

• alle dienstverleners die betrokken zijn bij de uitvoering van overeenkomsten en de afwikkeling van schadegevallen;

• banken, verzekerings- en herverzekeringsondernemingen, makelaars en regelingskantoren;

• overheidsinstanties en -organen (politie, justitie, sociale zekerheid, …);

• de toezichthoudende autoriteiten en de Ombudsman van de Verzekeringen.

Ons Privacycharter geeft u meer gedetailleerde informatie over de ontvangers in kwestie.

Ethias bewaart uw persoonsgegevens slechts voor de tijd die nodig is voor de verwerking waarvoor ze werden verzameld.

Dit houdt in dat de verwerkte gegevens worden bewaard gedurende de gehele looptijd van uw verzekeringsovereenkomst(en), van de schadegeval(len), de wettelijke verjaringstermijn en eventuele andere bewaartermijnen die door toepasselijke wet- en regelgeving worden opgelegd. De bewaartermijn varieert naargelang de aard van de gegevens en de regelgeving.

U hebt toegang tot uw persoonsgegevens en kunt deze laten verbeteren door middel van een gedateerd en ondertekend verzoek, vergezeld van een recto-verso kopie van uw identiteitskaart, gericht aan:

Ethias

Data Protection Officer Xxx xxx Xxxxxxxxx 00 0000 Xxxx XXX@xxxxxx.xx

U kunt zich te allen tijde kosteloos verzetten tegen het gebruik van uw gegevens voor commerciële prospectie en/of direct marketing.

Bovendien biedt de GDPR-verordening u, in bepaalde zeer specifieke gevallen, de mogelijkheid om een beperking van de verwerking te vragen, een kopie van uw gegevens te krijgen (recht op overdraagbaarheid) en te vragen om de gegevens te wissen. Dit recht om gegevens te wissen is echter niet absoluut. Voor meer informatie over de uitoefening van uw rechten verwijzen wij u naar het Privacycharter dat beschikbaar is op de website xxx.xxxxxx.xx. Iedere klacht kan tot slot worden gericht aan:

Gegevensbeschermingsautoriteit Xxxxxxxxxxxxxx 00

0000 Xxxxxxx

Tel.: x00 0 000 00 00

E-mail: xxxxxxxxxx@xxxxxxxxxxxxxxxxx.xx

Verwerking van gegevens die verband houden met de gezondheid en/of andere gevoelige gegevens

Door het onderschrijven van deze polis, geeft u toestemming aan Ethias voor de verwerking van gegevens die verband houden met uw gezondheid en deze van de minderjarige kinderen waarover u het ouderlijk gezag uitoefent, evenals voor de verwerking van de andere gevoelige gegevens bedoeld in artikel 9 GDPR en dit, wanneer zij noodzakelijk zijn voor het sluiten van de verzekeringsovereenkomst, voor het beheer ervan, voor het beheer van de schadegevallen waarbij u of uw kinderen zijn betrokken, alsook voor de strijd tegen verzekeringsfraude. U geeft eveneens uw toestemming voor een eenzijdig medisch onderzoek bij een schadegeval.

Deze gegevens zullen met de grootst mogelijke discretie worden verwerkt en uitsluitend door hiertoe geautoriseerde personen. De verplichtingen van Ethias op dit vlak worden gedetailleerd in de clausule « Bescherming van de persoonsgegevens » die u hierboven kunt lezen.

Deze toestemming kan op elk ogenblik worden ingetrokken maar dit zal op geen enkele manier de reeds uitgevoerde verwerkingen van gegevens kunnen ongeldig maken. Bovendien kan in dit geval Ethias zich in de onmogelijkheid bevinden om een gevolg te geven aan uw vraag om een contract te sluiten of te worden vergoed voor een schadegeval(len).

Voor meer informatie

Ethias

Zetel voor Vlaanderen

Xxxxx-Xxxxxxxxxxxxxxx 00 - 0000 Xxxxxxx

Tel. 000 00 00 00

Fax 000 00 00 00

2152/VL Overheid/cb/ng • 03/19

xxx.xxxxxx.xx xxxx@xxxxxx.xx