ADMINISTRATIEVE VRAGENLIJST

Verzekeringsvoorstel

ADMINISTRATIEVE VRAGENLIJST

Gelieve alle onderstaande vragen correct en volledig te beantwoorden.

Nummer:

Verzekeringsbemiddelaar:

Accountmanager:

Polisnummer:

Naam / stempel verzekeringsbemiddelaar: Referte:

1. VERZEKERINGNEMER (Gelieve de woonplaats of de maatschappelijke zetel van de verzekeringnemer te vermelden)

Mr Mej Mevr Firma

Naam of benaming: Voornaam:

Straat: Nummer: Bus: Postcode:

Gemeente: Land: Telefoon/GSM:

E-mailadres:

IBAN nr:

- - -

BIC nr:

Ondernemingsnr.:

POLIS AAN: BRIEFWISSELING AAN: TAALCODE:

Verzekeringnemer Verzekeringsbemiddelaar

PREMIEBETALING:

Verzekeringnemer Verzekeringsbemiddelaar

Maandelijks (verplichte bankdomiciliëring)

Driemaandelijks

Nederlands Frans

Zesmaandelijks (-1%)

Duits Engels

Jaarlijks (-3%)

BETALINGSWIJZE:

Bankdomiciliëring

Overschrijving

Verzekeringsbemiddelaar

2. GEGEVENS BETREFFENDE DE TE VERZEKEREN PERSONEN

Persoon 1

Persoon

Persoon 3

Persoon 4

Naam

Voornaam

Geboortedatum (dd/mm/jjjj)

Geslacht

Taalcode

Burgerlijke staat (¹)

Hoofdberoep

Nevenactiviteit

Amateursport

Beroepssport

Sociaal statuut (²)

Amb

Ander:

Statuut ziekenfonds (³)

Ander:

Xxxxx:

Ander:

(¹) Burgerlijke staat: A = Alleenstaand - G = Gehuwd S = Samenwonend

(²) Sociaal statuut: A = Arbeider - B = Bediende Z = Zelfstandige - Amb = Ambtenaar

Indien ander, welk?

(³) Statuut ziekenfonds: 0 = Geen ziekenfonds - 2 = Grote en kleine risico’s - 3 = Europese Gemeenschap Indien ander, welk?

66.616_NL_11_201107

Soorten waarborgen DKV

Gezondheidsplannen: Plannen Inkomensverlies:

Hospitalisatieverzekering Verzekering ambulante kosten

Zorgverzekering Inkomensverlies

3. WAARBORGKEUZE

3.1. GEZONDHEIDSPLANNEN (Indien plan Horizon, plan Tandzorg of de optie Zware Ziekten, gelieve het daartoe bestemde verzekerings- voorstel te gebruiken)

Persoon 1

Persoon 2

Persoon 3

Persoon 4

Keuze

Verzekeringsplannen

Begin 01 (maand/jaar)

Vrijstelling

Verzekerd kapitaal (Plan H / Plan H+)

Daggeld (Dagelijkse vergoeding)

3.2. ZORGVERZEKERING

Persoon 1 Persoon 2 Persoon 3 Persoon 4

Kies de formule:	🞏 Basic 🞏 Classic 🞏 Comfort 🞏 Top	🞏 Basic 🞏 Classic 🞏 Comfort 🞏 Top	🞏 Basic 🞏 Classic 🞏 Comfort 🞏 Top	🞏 Basic 🞏 Classic 🞏 Comfort 🞏 Top
Xxxxx Xxx (premievrijstelling):	🞏 ja 🞏 neen	🞏 ja 🞏 neen	🞏 ja 🞏 neen	🞏 ja 🞏 neen
Begin 01 (maand/jaar)	/	/	/	/

3.3. INKOMENSVERLIES (gelieve een bewijs van uw beroepsinkomen van de laatste 3 jaren toe te voegen en voor de optie Plan ‘Business’ een lijst met uw vaste beroepsuitgaven, eveneens van de xxxxxxx 0 xxxxx)

Xxxxxxxxx-xxxxxxxxxx: Naam: Voornaam: Begin 01 (maand/jaar):

PLAN	RENTE / FORMULE	KARENTIE	JAARRENTE
🞏 GI Continuity + Exo	🞏 Geïndexeerd 🞏 Stijgend 🞏 Constant Formule : 🞏 Basic 🞏 Classic 🞏 Comfort 🞏 Top	🞏 afkoop 30 d 🞏 30 d 🞏 60 d 🞏 90 d 🞏 180 d 🞏 365 d	€ ........................................
🞏 GI eindleeftijd 65 jaar of 🞏 GI andere duur: 🞏 5 🞏 10 🞏 15 🞏 20 🞏 25 jaar	🞏 Geïndexeerd 🞏 Stijgend 🞏 Constant	🞏 afkoop 30 d 🞏 30 d 🞏 60 d 🞏 90 d 🞏 180 d 🞏 365 d	€ ........................................
🞏 Optie Business	🞏 Geïndexeerd 🞏 Stijgend 🞏 Constant	🞏 afkoop 30 d 🞏 30 d 🞏 60 d 🞏 90 d 🞏 180 d 🞏 365 d	€ ........................................

Nauwkeurige beschrijving van de beroepsactiviteiten : Begindatum beroepsactiviteit onder het statuut van zelfstandige: Professionele verplaatsing buiten België en binnen E.U.: 🞏 Ja 🞏 Neen Professionele verplaatsing buiten E.U.: 🞏 Ja 🞏 Neen Indien ja, naar welke landen? Indien ja, naar welke landen?

Begunstigde van de vergoedingen: 🞏 Verzekeringnemer 🞏 Xxxxxxxxxx 🞏 Firma 🞏 Andere

Indien firma of andere: Naam of benaming: Voornaam: Adres:

3.4. REEDS BESTAANDE OF VROEGERE POLIS BIJ ANDERE VERZEKERINGSMAATSCHAPPIJ / ZIEKENFONDS / DKV

Nee

Ja, polisnr.: Type: Bij:

Lopende

Beëindigd

Groepspolis

Indiv. contract

Kapitaal of rente indien dekking Inkomensverlies:

VERKLARINGEN VAN DE VERZEKERINGNEMER

1. Ik weet dat het verzekeringsvoorstel bestaat uit een administratieve en medische vragenlijst en dat het strekt tot het afsluiten van een verzekeringscontract bij DKV Belgium N.V. De verzekeringsvoorwaarden worden bepaald bij de polisuitgifte, na ontvangst door DKV Belgium N.V. van de administratieve en de medische vragenlijst en in voorkomend geval van het ondertekende bijvoegsel aan het verzekeringscontract opgesteld conform de wet op de landverzekeringsovereenkomst.

2. Ik verklaar dat de verstrekte inlichtingen juist, ter zake dienend en niet over- matig zijn en geef DKV Belgium N.V. toelating om deze informatie in te winnen en te verwerken teneinde het contract af te sluiten en uit te voeren. Daarom verklaar ik in te staan voor de juistheid en volledigheid van de inlichtingen en kennis te hebben van hun bindend karakter, ook indien ze verstrekt en/of vervolledigd werden door een derde persoon.

3. Ik bevestig een eensluidend verklaard afschrift van dit verzekeringsvoor- stel te hebben ontvangen alsook een exemplaar van de Algemene en Tarifaire Verzekeringsvoorwaarden. Ik verklaar de inhoud en de toepassing ervan te aanvaar- den. Deze voorwaarden zijn beschikbaar op xxx.xxx.xx.

4. Ik weet dat de handtekening op het verzekeringsvoorstel noch de verzekeringnemer, noch DKV Belgium N.V. verbindt tot het sluiten van het contract. Ik weet echter dat indien binnen 30 dagen na ontvangst van het verzekeringsvoorstel DKV Belgium N.V. geen verzekeringsaanbod ter kennis heeft gebracht, de verzekering niet afhankelijk heeft gesteld van een aanvraag tot onderzoek of de verzekering niet heeft geweigerd, hij zich verbindt tot het sluiten van het contract op straffe van schadevergoeding. Het ondertekenen van het verzekeringsvoorstel impliceert niet dat de dekking aanvang neemt.

5. Ik verbind mij ertoe elke verandering betreffende de verstrekte inlichtingen die optreedt voor de uitgifte van de polis schriftelijk aan DKV Belgium N.V. mede te delen.

6. De Medi-Card® wordt uitgereikt bij het afsluiten van een verzekeringsplan van DKV Belgium N.V. Zodra ik deze kaart ontvangen heb, verbind ik mij ertoe de Tarifaire

Bericht van domiciliëring:

Verzekeringsvoorwaarden van deze plannen na te leven bij gebruik van de Medi-Card®.

7. Tijdens de duur van het contract en in overeenstemming met de van kracht zijnde wetgeving, verbind ik mij bovendien ertoe elke wijziging op niveau van het sociaal statuut en het statuut van het ziekenfonds aan DKV Belgium N.V. onmiddellijk en schriftelijk mee te delen. In geval van het onderschrijven van een plan van het type ‘inkomensverlies’ bij DKV Belgium N.V., verbind ik mij bovendien ertoe DKV Belgium N.V. onmiddellijk en schriftelijk op de hoogte te brengen van elke wijzi- ging m.b.t. de verzekerde beroepsactiviteiten. Indien een Plan GI onderschreven wordt voor een andere duur dan de eindleeftijd van 65 jaar, bevestig ik dat dit op mijn eigen aanvraag is gebeurd en overeenstemt met mijn wensen.

Handtekening van de verzekeringnemer of van zijn wettelijke vertegenwoordiger:

Datum: ........../........../..........

8. Ik laat toe dat DKV Belgium N.V. met maatschappelijke zetel in België te Xxxxxxxxxxxxxxxxx 0-0, 0000 Xxxxxxx, als houder van het bestand, deze gegevens verwerkt met het oog op klantenservice, evaluatie van het risico, de uitgifte en het beheer van verzekeringscontracten, het beheer van schadegevallen, het opmaken van statistieken en promotie. Ik verklaar op de hoogte te zijn van het recht om me te verzetten – op verzoek en gratis – tegen de behandeling van persoonlijke gegevens voor promotiedoeleinden; er bestaat een toegangsrecht en een rechtzettingsrecht wat deze gegevens betreft.

9. Elke klacht over het verzekerings- contract kan worden gericht aan de Ombudsman van DKV Belgium N.V.: xxxxxxxxx@xxx.xx en in tweede instantie aan de Ombudsman der Verzekeringen (de Xxxxxxxxxxxxxx 00, 0000 Xxxxxxx), onverminderd de moge- lijkheid voor de verzekeringnemer een gerechtelijke procedure aan te spannen.

Handtekening:

Datum: ........../........../..........

Polisnr.:

IBAN nr:

- - -

BIC nr:

Ik, ondergetekende, (naam en voornaam) of benaming

machtig DKV Belgium N.V. (identificatienr. 00000059188) om, behoudens formele herroeping, de premies

m.b.t. het contract te innen en/of bij gebruik van de Medi-Card®, volgende kosten, te recupereren:

de vrijstelling, de niet–medische kosten, het bedrag dat het verzekerd kapitaal overschrijdt, de kosten m.b.t.

een verzekeringsgeval die niet gedekt zijn, de door de verzekeraar geweigerde kosten, door het debet van mijn bovenvermelde rekening.

Verzekeringsvoorstel

MEDISCHE VRAGENLIJST – VERTROUWELIJK

Gelieve alle onderstaande vragen correct en volledig te beantwoorden.

Polisnr.:

1. VERZEKERINGNEMER (Gelieve de woonplaats of de maatschappelijke zetel van de verzekeringnemer te vermelden) Naam of benaming: Voornaam:

Straat:

Gemeente: Land:

Nummer: Bus: Postcode: Telefoon/GSM:

2. GEGEVENS M.B.T. DE TE VERZEKEREN PERSONEN

Persoon 1

Persoon 2

Persoon 3

Persoon 4

Naam

Xxxxxxxx

Xxxxxx

Xx. / xxx

Xxxxxxxx

Xxxx

Xxxxxxxxxxxxx (xx/xx/xxxx)

0x. MEDISCHE VRAGENLIJST VAN DE TE VERZEKEREN PERSONEN

RICHTLIJNEN

- Gelieve elke vraag te beantwoorden door het vakje ‘ja’ of ‘nee’ te omcirkelen en ook bij de vragen 5.1, 5.2, 5.3, 6.2, 7 en 10 een cijfer in te vullen. Gebruik punt 3.b op de keerzijde voor bijkomende informatie en voor de vragen waarop u met ‘ja’ geantwoord hebt.

- De antwoorden op de vragen van de rubrieken 3a en 3b en meer bepaald de vermelde periodes, zijn het noodzakelijke minimum voor de verzekeraar en dienen bovendien om u te helpen bij de spontane en volledige aangifte van de medische antecedenten van de te verzekeren personen. De wet bepaalt dat de verzekeringnemer verplicht is, om bij het afsluiten van het contract nauwkeurig alle hem gekende elementen te melden en dat hij deze dient te beschouwen als noodzakelijk voor de verzekeraar om het risico te kunnen beoordelen. Deze medische antecedenten zijn voor DKV Belgium N.V. noodzakelijk om het risico te kunnen beoordelen en dienen volledig te zijn ( zie o.a vraag 9 van de rubriek 3.a).

- De meegedeelde medische informatie wordt behandeld overeenkomstig de regelgeving m.b.t. de bescherming van de privésfeer en van het medisch geheim.

- U kan ons steeds alle documenten toesturen die ons helpen bij de beoordeling van het risico.

- Elke opzettelijke verzwijging en/of onjuistheid in uw verklaringen kan leiden tot het annuleren van de onderschreven waarborgen met behoud van de betaalde premies, overeenkomstig de bepalingen in artikel 6 van de wet op de landverzekeringsovereenkomst.

	Persoon 1		Persoon 2		Persoon 3		Persoon 4
1. Werd u in de loop van de laatste 7 jaar in een ziekenhuis (inclusief dagziekenhuis) opgenomen?	Nee	Ja	Nee	Ja	Nee	Ja	Nee	Ja
2. Hebt u gedurende de laatste 3 jaar ziekten, ongevallen, behandelingen of symptomen gehad, waarvoor geen ziekenhuisopname plaatsvond (inclusief tandheelkunde)?	Nee	Ja	Nee	Ja	Nee	Ja	Nee	Ja
3.1. Lijdt u aan een handicap of een chronische ziekte? Zo ja, preciseer.	Nee	Ja	Nee	Ja	Nee	Ja	Nee	Ja
3.2. Zijn er afwijkingen vastgesteld bij medische onderzoeken (bijv. bloed– of hartonderzoeken, medische beeldvorming zoals Röntgenfoto’s, CT–scan, NMR, echografie, ...)?	Nee	Ja	Nee	Ja	Nee	Ja	Nee	Ja
4.1. Neemt u geneesmiddelen? Welke? Om welke redenen?	Nee	Ja	Nee	Ja	Nee	Ja	Nee	Ja
4.2. Hebt u de jongste 12 maanden een dieet, een kinesitherapeutische, logopedische, psycho- therapeutische, homeopathische, acupunctuur-, chiropractische of osteopathische behandeling gevolgd ?	Nee	Ja	Nee	Ja	Nee	Ja	Nee	Ja
4.3. Volgt u momenteel een onderzoek of een behandeling al dan niet in een ziekenhuis? Is een onderzoek of behandeling voorzien of aangeraden?	Nee	Ja	Nee	Ja	Nee	Ja	Nee	Ja
5.1. Xxxx u reeds langer dan 3 weken arbeidsongeschikt geweest? Reden(en)? Percentage? Periode(s)?	Nee	Ja	Nee	Ja	Nee	Ja	Nee	Ja

5.2. Bent u momenteel gedeeltelijk of volledig arbeidsongeschikt? Reden(en)? Aanvangsdatum? Percentage?	Nee	Ja	Nee	Ja	Nee	Ja	Nee	Ja

5.3. Bent u momenteel invalide? Reden(en)? Aanvangsdatum? Percentage?	Nee	Ja	Nee	Ja	Nee	Ja	Nee	Ja

6.1. Volgt u momenteel een tandbehandeling (incl. orthodontie, stomatologische of parodontologische behandeling) al dan niet in een ziekenhuis? Is een dergelijke behandeling voorzien of aangeraden?	Nee	Ja	Nee	Ja	Nee	Ja	Nee	Ja
6.2. Werden er bij u tanden vervangen, of ontbreken er tanden ? Zo ja, hoeveel tanden werden vervangen/ontbreken er, al dan niet volledig (kronen, bruggen, implantaten)?	Nee	Ja	Nee	Ja	Nee	Ja	Nee	Ja

7. Bent u momenteel zorgbehoevend en/of afhankelijk van de hulp van een derde om activiteiten van het dagelijkse leven uit te voeren? Is dergelijke hulp voorzien of aangeraden? Reden(en)? Voor welke activiteit(en)? Aantal uren hulp per dag?	Nee	Ja	Nee	Ja	Nee	Ja	Nee	Ja

8. Xxxx u momenteel zwanger?	Nee	Ja	Nee	Ja	Nee	Ja	Nee	Ja
9. Hebt u nog andere inlichtingen betreffende uw gezondheidstoestand te melden?	Nee	Ja	Nee	Ja	Nee	Ja	Nee	Ja
10. Wat is op dit ogenblik uw grootte en uw gewicht? Bij zwangerschap, gelieve uw gewicht net vóór uw huidige zwangerschap te vermelden.	cm	kg	cm	kg	cm	kg	cm	kg

66.616_NL_11_201107

3b. NADERE GEGEVENS OMTRENT DE MEDISCHE VRAGENLIJST (vraag 1 t.e.m. 10)

	Aard en precieze locatie (bv. links of rechts) van de ziekte, het symptoom, het ongeval, de handicap, het onderzoek, de behandeling, de arbeidsongeschikt- heid, de invaliditeit, de hulp van derden.	Jaar, periode van behandeling, opname, arbeidsongeschiktheid, invaliditeit, hulp van derden.		Huidige gezondheidstoestand: preciseer elk(e) onderzoek en/of behandeling, voorzien of aangeraden, blijvend letsel, arbeidsongeschiktheid en/of fysiologische of economische invaliditeit. Vermeld de toegekende of voorziene percentages.
		VAN	TOT
Persoon 1 Vraag nr.:
Persoon 2 Vraag nr.:
Persoon 3 Vraag nr.:
Persoon 4 Vraag nr.:

4. VERSTUREN VAN MEDISCHE VRAGENLIJST

Indien u het wenst, kan u deze medische vragenlijst losmaken en onder vertrouwelijke omslag opsturen naar: DKV Belgium N.V., t.a.v. de Raadsgeneesheer, Xxxxxxxxxxxxxxxxx 0-0, 0000 Xxxxxxx. Hetzelfde geldt voor elke kandidaat–verzekerde die, indien hij dit wenst, bij zijn bemiddelaar of via de website xxx.xxx.xx een nieuw exemplaar van de medische vragenlijst kan bekomen en afzonderlijk terugsturen.

VERKLARINGEN VAN DE TE VERZEKEREN PERSO(O)N(EN)

1. Ik weet dat het verzekeringsvoorstel bestaat uit een administratieve en medische vragenlijst en dat het strekt tot het afsluiten van een verzekeringscontract bij DKV Belgium N.V. .De verzekeringsvoorwaarden worden bepaald bij de polisuitgifte, na ontvangst door DKV Belgium N.V. van de administratieve en de medische vragenlijst en in voorkomend geval van het ondertekende bijvoegsel aan het verzekeringscontract opgesteld conform de wet op de landverzekeringsovereenkomst.

2. Ik verklaar dat de verstrekte inlichtingen juist, ter zake dienend en niet overmatig zijn en geef DKV Belgium N.V. toelating om deze informatie in te winnen en te verwerken teneinde het contract af te sluiten en uit te voeren. Daarom verklaar ik in te staan voor de juistheid en volledigheid van de inlichtingen en kennis te hebben van hun bindend karakter, ook indien ze verstrekt en/of vervolledigd werden door een derde persoon.

3. Ik weet dat de handtekening op het verzekeringsvoorstel noch de verzekeringnemer, noch DKV Belgium N.V. verbindt tot het sluiten van het contract. Ik weet echter dat indien binnen 30 dagen na ontvangst van het verzekeringsvoorstel DKV Belgium N.V. geen verzekeringsaanbod ter kennis heeft gebracht, de verzekering niet afhankelijk heeft gesteld van een aanvraag tot onderzoek of de verzekering niet heeft geweigerd, hij zich verbindt tot het sluiten van het contract op straffe van schadevergoeding. Het ondertekenen van het verzekeringsvoorstel impliceert niet dat de dekking aanvang neemt.

4. Ik verbind mij ertoe elke verandering betreffende de verstrekte inlichtingen die optreedt voor de uitgifte van de polis schriftelijk aan DKV Belgium N.V. mede te delen.

5. De Medi-Card® wordt uitgereikt bij het afsluiten van een verzekeringsplan van DKV Belgium N.V. Zodra ik deze kaart ontvangen heb, verbind ik mij ertoe de Tarifaire Verzekeringsvoorwaarden van deze plannen na te leven bij gebruik van de Medi-Card®.

6. Tijdens de duur van het contract en in overeenstemming met de van kracht zijnde wetge-

ving, verbind ik mij ertoe elke wijziging op niveau van het sociaal statuut en het statuut van het ziekenfonds aan DKV Belgium N.V. onmiddellijk en schriftelijk mee te delen. In geval van het onderschijven van een plan van het type ‘inkomensverlies’ bij DKV Belgium N.V., ver- bind ik mij ertoe DKV Belgium N.V. onmiddellijk en schriftelijk op de hoogte te brengen van elke wijziging m.b.t. de verzekerde beroepsactiviteiten. Indien een Plan GI onderschreven wordt voor een andere duur dan de eindleeftijd van 65 jaar, bevestig ik dat dit op mijn eigen aanvraag is gebeurd en overeenstemt met mijn wensen.

7. Ik laat toe dat DKV Belgium N.V. met maatschappelijke zetel in België te Xxxxxxxxxxxxxxxxx 0-0, 0000 Xxxxxxx, als houder van het bestand, deze gegevens ver- werkt met het oog op klantenservice, evaluatie van het risico, de uitgifte en het beheer van verzekeringscontracten, het beheer van schadegevallen, het opmaken van statis- tieken en promotie. Ik verklaar op de hoogte te zijn van het recht om me te verzetten

Handtekening van de meerderjarige te verzekeren perso(o)n(en) of van zijn/ hun wettelijke vertegenwoordiger:

Datum: ........../........../..........

– op verzoek en gratis – tegen de behandeling van persoonlijke gegevens voor promotie- doeleinden; er bestaat een toegangsrecht en een rechtzettingsrecht wat deze gegevens betreft.

8. Elke klacht over het verzekerings- contract kan worden gericht aan de Ombudsman van DKV Belgium N.V: xxxxxxxxx@xxx.xx of in tweede instantie aan de Ombudsman der Verzekeringen (de Xxxxxxxxxxxxxx 00, 0000 Xxxxxxx), onverminderd de mogelijkheid voor de ver- zekeringnemer een gerechtelijke procedure aan te spannen.

Document Metadata

Table of Contents

ADMINISTRATIEVE VRAGENLIJST

Document Metadata