Verklaring van de werkgever.

Verklaring van de werkgever.

1. Gegevens werknemer

Naam Geboortedatum

2. Gegevens dienstverband

Ik,

werknemer per (datum in dienst) Het betreft een dienstverband voor:

Onbepaalde tijd

Bepaalde tijd van t/m

0-uren contract

(HR-medewerker) verklaar dat bovengenoemde (DD/MM/JJJJ) bij ons in dienst is getreden.

3. Loonbelasting

In welk land is de werknemer loonbelastingplichtig?

Per welke datum is de werknemer in het aangegeven land loonbelastingplichtig?

4. Detachering

Zo ja, vul de onderstaande vragen in.

De werknemer is gedetacheerd vanuit (land) De werknemer is gedetacheerd naar (land) Periode van detachering

t/m

Is er sprake van detachering conform de regelgeving van een detachering middels een a1 verklaring, 101 of Certi- ficate of Coverage (CoC)?

Ja Nee

5. Land(en) waarin de werkzaamheden plaatsvinden

• Werknemer voert werkzaamheden uit in (land) vanaf (datum)

vanaf (datum)

• Werknemer voert werkzaamheden uit in meerdere landen:

Werknemer voert de werkzaamheden voor en % in (land)

% uit in (land)

6. Ondertekening

Met de ondertekening verklaart de werkgever dit formulier volledig en naar waarheid te hebben ingevuld. Onjuist of on- volledig invullen kan leiden tot vertraging van het aanvraagproces van de werknemer.

Bedrijfsnaam Naam Functie

E-mail

Datum ondertekening

Handtekening van werkgever

Stempel HR

(wanneer beschikbaar)