Aanmelding eenmalige woningaanbieder Beter Wonen
Aanmelding eenmalige woningaanbieder Xxxxx Xxxxx
Checklist bij het invullen
Inschrijving WoningNet gecontroleerd en actief NAW gegevens zijn gecontroleerd en correct
Gegevens WoningNet en gegevens aanmelding komen overeen (NAW, gebruikersnaam, gezinssamenstelling).
Alle vragen én toelichtingsvelden zijn volledig en naar waarheid beantwoord. Inkomensverklaring 2021 is toegevoegd.
Iedereen heeft ondertekend? Client, contactpersoon Xxxxx Xxxxx en indien aanwezig
de bewindvoerder.
Staan overal vinkjes? Dan kan de aanvraag verstuurd worden.
Deel A. Gegevens aanvragende zorginstelling
Naam aanvragen instelling
Xxxxx Xxxxx lidmaatschapsnummer instelling Naam contactpersoon Xxxxx Xxxxx
E-mail contactpersoon Xxxxx Xxxxx Naam eerste begeleider*
Email eerste begeleider* Telefoonnummer eerste begeleider* Datum (van invullen)
Bij inhoudelijke vragen over deze aanmelding en matching bij voorkeur contact opnemen met:
Contactpersoon Xxxxx Xxxxx Eerste begeleider
* Let op: naar deze begeleider/hulpverlener wordt de aanbieding gemaild. Geef tussentijdse wijzigingen door aan Het Vierde Huis.
Deel B. Type aanvraag
Aanvraag eenmalige aanbieding uitstroomwoning
De zorginstelling vraagt een woning aan voor een client die na een traject van wonen en zorg bij de zorginstelling uitstroomt naar een zelfstandige woning.
Voorkeur huurcontract op naam van: Client – (standaardoptie) Instelling (omklapcontract)
Aanvraag eenmalige aanbieding instroomwoning
De zorginstelling vraagt een woning aan waar de client direct vanaf de start van een begeleidingstraject bij de aanvragende instelling kan gaan wonen. Met de bedoeling dat de client er na afloop van het traject kan blijven wonen. Hier vallen ook de Housing First aanvragen onder.
Voorkeur huurcontract op naam van: Client
Instelling (omklapcontract) (standaardoptie)
Aanvraag voor het omklappen van een huurcontract van een (instellings)woning
De zorginstelling en corporatie zijn het erover eens dat een bestaand huurcontract kan omklappen. Het contract van de woonruimte die nu gehuurd wordt door de zorginstelling, kan op naam van de client komen te staan. Hiervoor is een aanvraag bij Het Vierde Huis nodig.
Bij een aanvraag voor het omklappen van een huurcontract hoef je deel D van de aanvraag niet in te vullen. Alle andere delen wel.
Toelichting op de bovenstaande keuze:
Deel C. Persoonsgegevens cliënt
Geslacht
Naam en voorletters Adres
Postcode en woonplaats Telefoonnummer Emailadres
Geboortedatum
Geboorteplaats
Gebruikersnaam WoningNet (e-mailadres)
Gezinssamenstelling in aantal te huisvesten bewoners (inwonend in nieuwe woning)*:
Belastbaar jaarinkomen in euro’s
* Indien uit de inschrijving WoningNet niet blijkt dat er meeverhuizende kinderen zijn, dan moet bij deze aanvraag bewijs worden geleverd van bijvoorbeeld co-ouderschap/voogdij. Indien hier geen sprake van is, is er geen recht op een extra kamer in de woning.
Deel D. Wonen
Woongeschiendenis cliënt
Xxxx woont cliënt nu - zowel de woonplaats en woonwijze (bijvoorbeeld in instelling)?
Waar heeft cliënt gewoond (bijv. in welke gemeenten / regio en op welke manier, bijv. koop / huur / voorziening / onzelfstandig / zelfstandig)?
Woonplaats keuze cliënt
Geef bij voorkeur 3 of meer gemeenten op waar de client wil gaan wonen. Het kiezen van meer gemeenten vergroot en versnelt de kans op een goede match tussen de woning en de cliënt.
Bunnik De Bilt
De Ronde Venen Houten Ijsselstein
Lopik
Lopik – Lopikerkapel Lopik – Benschop Montfoort Nieuwegein Oudewater
Stichtse Vecht Utrecht
Utrechtse Heuvelrug Vijfheerenlanden Vijfheerenlanden - Leerdam Vijfheerenlanden - Vianen Vijfheerenlanden - Xxxxxxx Xxxx bij Duurstede Woerden
Zeist
Geef hieronder de volgorde van voorkeur van aangevinkte gemeente(n) aan. Er wordt zoveel mogelijk rekening gehouden met de volgorde.
1.
2.
3.
4.
5.
Overige gemeenten:
Geef per gekozen woonplaats een toelichting op de keuze? Waarom wil de client hier wonen?
In welke wijk(en) / delen / kernen van de aangevinkte gemeente(n) kan de cliënt echt niet wonen. Alleen mogelijk bij zwaarwegende redenen. Ben daarin qua locatie zo specifiek mogelijk en sluit een zo klein mogelijk deel uit. Zeker bij grote wijken, is het meestal niet nodig een hele wijk uit te sluiten.– – Onderbouwing verplicht:
Achtergrond cliënt Xxxxxx in het kort wat de problematiek van de cliënt is. Geef geen diagnose, en beschrijf die problematiek die van invloed is of kan zijn op het (zelfstandig) wonen.
Op welke leefgebieden krijgt de cliënt na de woningtoewijzing begeleiding, hoe ziet deze begeleiding eruit (bijvoorbeeld intensiteit en indicatie)? Ga hier nog uitgebreider op in als er een instroomwoning wordt aangevraagd.
Is er sprake van bewezen overgevoeligheid voor omgevingsgeluiden?
Ja Nee
Zo ja, onderbouwing:
Past de betrokkene in een kinderrijke omgeving, bijvoorbeeld naast een school of speeltuin?
Zo nee, onderbouwing:
Ja Nee
Is er sprake van problematisch middelengebruik dat van invloed kan zijn op het (zelfstandig) wonen?
Zo ja, onderbouwing:
Ja Nee
Is er sprake van een signalering bij een woningcorporatie in verband met een eerdere huisuitzetting?
Ja Nee
Zo ja, sinds wanneer, wat was de reden en bij welke corporatie?
Xxxxx betrokkene op dit moment een huurschuld?
Zo ja, Bij welke woningcorporatie is de huurschuld ontstaan?
Ja Nee
Zo ja, Is er een afbetalingsregeling?
Ja Nee
Zo ja hoe ziet deze eruit? Zo nee, wat is de verwachting?
Betaalt cliënt momenteel af aan deze regeling?
Ja Nee
Heeft betrokkene buiten huurschuld andere schulden?
Ja Nee
Zo ja, hoe worden deze aangepakt en vormen de schulden een belemmering voor zelfstandig wonen?
Deel E. Financiële begeleiding
Heeft cliënt een budgetbeheerder, schuldhulpverlener of ander financieel hulpverlener?
Zo ja, welke hulp wordt geboden en door wie?
Ja Nee
Heeft cliënt een bewindvoerder?
Zo ja, hieronder contactgegevens invullen. Firma
Naam Bewindvoerder
Adres Telefoonnummer E-mailadres
Ja Nee
Overige opmerkingen
Deel F. Toestemming verwerking persoonsgegevens
Ik geef uitdrukkelijk toestemming aan:
● de contactpersoon Xxxxx Xxxxx van mijn instelling (aanvragende instelling)
● het Vierde Huis
● de betrokken woningcorporatie(s)
● de betrokken gemeente(n)
● het betrokken buurtteam of sociaal team
om in dit formulier over mij vermelde persoonsgegevens te administreren. Het gaat onder andere om mijn contactgegevens, gezinssamenstelling, inkomensgegevens, eventuele huurschulden, eventuele bewindvoerder, woongeschiedenis en toekomstige woonwensen.
Het doel van de verwerking is het matchen en verkrijgen van een woning via het contingent Xxxxx Xxxxx. Het Vierde Huis matcht de woongeschiedenis en woonwensen van een kandidaat aan een woningcorporatie. De woningcorporatie zoekt een passende woning en wijst deze conform wet- en regelgeving aan de cliënt toe. Gedurende de verplichte begeleidingsperiode evalueer ik conform de huurovereenkomst met bijhorende begeleidingsovereenkomst samen met mijn begeleidende instelling en de woningcorporatie. Tijdens dit gehele proces worden benodigde gegevens uitgewisseld. Op de gegevensuitwisseling zijn de privacyverklaringen van de betrokken instanties (aanvragende instelling, het Vierde Huis, toewijzende woningcorporatie, de betrokken gemeente(n) en het betrokken buurtteam of sociaal team) van toepassing.
Mijn toestemming geldt alleen voor de hierboven beschreven redenen. Ik mag mijn toestemming op elk moment intrekken. Het intrekken van de toestemming zal gevolgen hebben voor deze aanvraag voor een woning via het contingent Beter Wonen. De contactpersoon van de aanvragende instelling zal mij hierover informeren. Het intrekken van de toestemming moet schriftelijk aangevraagd worden via mijn eerste hulpverlener. Als gegevens niet (meer) noodzakelijk zijn zullen de betrokken instanties deze verwijderen, rekening houdend met de wettelijke bewaartermijn.
Deel G. Ondertekening
Handtekening vaste contactpersoon Xxxxx Xxxxx:
Handtekening cliënt:
Handtekening bewindvoerder / curator:
(verplicht indien een bewindvoerder betrokken is)
Je kan dit formulier op twee manieren ondertekenen:
1) uitprinten, handmatig ondertekenen en scannen
2) digitaal ondertekenen dit kan alleen via PDF, je klikt dan op 'invullen en ondertekenen' en vervolgens op 'zelf ondertekenen' daar kan je een eigen handtekening tekenen in invoegen.
Deze aanmelding wordt alleen in behandeling genomen als de aanmelding volledig is ingevuld, ondertekend en verstuurd in pdf door de bij “Het Vierde Huis” bekende contactpersoon van Xxxxx Xxxxx van de instelling.
Deel H. Bijlagen