AANVRAAG INDIVIDUELE INKOMENSTOESLAG VOOR PERSONEN ZONDER BIJSTANDSUITKERING
AANVRAAG INDIVIDUELE INKOMENSTOESLAG VOOR PERSONEN ZONDER BIJSTANDSUITKERING
1. Persoonsgegevens en verblijfadres
Aanvrager | Echtgeno(o)t(e)/partner | |
Burgerservicenummer (BSN) | ||
Naam (voorletters en achternaam) | ||
Adres | ||
Postcode / woonplaats | ||
Emailadres aanvrager | ||
Geboortedatum | ||
Telefoonnummers | ||
Nationaliteit | ||
Identiteitsbewijs en nummer |
Neem uw identiteitsbewijs mee (bijv. paspoort of Identiteitskaart. Het rijbewijs is geen officieel legitimatiebewijs). Indien u niet de Nederlandse nationaliteit heeft, neem dan uw verblijfsvergunning of document van de Immigratie- en Naturalisatiedienst (IND) mee.
2. Leefsituatie
Ik woon alleen (er wonen dus geen kinderen of andere volwassenen op mijn verblijfadres
π nee π ja Zo ja, ga door met vraag 4
Ik woon/ wij wonen gezamenlijk met de volgende personen (volwassenen):
Naam (voorletters en achternaam) | |
Relatie | π ouder π kind π kostganger π huurder/verhuurder π medebewoner |
Omschrijving medebewoner | |
Geboortedatum | |
BSN | |
Ontvangt deze persoon studiefinanciering/WTOS | |
Indien de persoon studeert, welke opleiding volgt deze persoon? Anders namelijk: | π VMBO π HAVO/VWO π MBO π HBO π VO |
Wijzigingen of aanvulling ingevulde gegevens |
Naam (voorletters en achternaam) | |
Relatie | π ouder π kind π kostganger π huurder/verhuurder π medebewoner |
Omschrijving medebewoner | |
Geboortedatum | |
BSN | |
Ontvangt deze persoon studiefinanciering/WTOS |
Intergemeentelijke Afdeling Sociale Zaken | Postadres | Tel: (000) 000 00 00 |
Xxxxxxxxxxxxx 0 | Xxxxxxx 000 | |
0000 XX Xxxxxxxxx | 0000 XX Xxxxxxxxx |
Indien de persoon studeert, welke opleiding volgt deze persoon? Anders namelijk: | π VMBO π HAVO/VWO π MBO π HBO π VO |
Wijzigingen of aanvulling ingevulde gegevens |
Naam (voorletters en achternaam) | |
Relatie | π ouder π kind π kostganger π huurder/verhuurder π medebewoner |
Omschrijving medebewoner | |
Geboortedatum | |
BSN | |
Ontvangt deze persoon studiefinanciering/WTOS | |
Indien de persoon studeert, welke opleiding volgt deze persoon? Anders namelijk: | π VMBO π HAVO/VWO π MBO π HBO π VO |
Wijzigingen of aanvulling ingevulde gegevens |
Naam (voorletters en achternaam) | |
Relatie | π ouder π kind π kostganger π huurder/verhuurder π medebewoner |
Omschrijving medebewoner | |
Geboortedatum | |
BSN | |
Ontvangt deze persoon studiefinanciering/WTOS | |
Indien de persoon studeert, welke opleiding volgt deze persoon? Anders namelijk: | π VMBO π HAVO/VWO π MBO π HBO π VO |
Wijzigingen of aanvulling ingevulde gegevens |
3. Kinderen
Ik/wij heb(ben) de zorg voor eigen, stief- of geadopteerde kinderen, π nee π ja
die jonger zijn dan 18 jaar en waarvoor ik/wij aanspraak op kinderbijslag heb(ben).
Zo, ja vermeld hieronder de gegevens.
Naam (voorletters en achternaam | BSN | thuis-wonend | elders, namelijk |
π | π | ||
π | π | ||
π | π | ||
π | π |
Er is sprake van co-ouderschap. Zo ja, inhoud van de regeling: | π nee | π ja |
4. Huisvestingssituatie Ik verblijf/ wij verblijven in hoofdzaak op het opgegeven adres |
Xxxxxxxxx | Xxxxxxxx(o)t(e)/partner |
π nee π ja | π nee π ja |
Zo nee, waar dan wel: | Zo nee, waar dan wel: |
Ik betaal/wij betalen woonlasten Zo nee, wat is de reden: | π nee | π ja |
Ik woon/wij wonen in een eigen woning | π nee | π ja |
Zo ja, ga verder met vraag 5 | ||
Ik woon in een huurwoning | π nee | π ja |
Zo ja, naam en adres verhuurder: | ||
Ingangsdatum: De huur bedraagt per maand: β¬ | ||
Ik ontvang huurtoeslag | π nee | π ja |
Zo ja, per maand: β¬ | ||
Neem uw meest recente huuroverzicht mee. | ||
Ik huur/wij huren een kamer | π nee | π ja |
Zo ja, naam en adres verhuurder: | ||
Ingangsdatum: Mijn kamerhuur bedraagt per maand: β¬ | ||
Neem uw huurcontract mee en een bewijs van betaling van de kamerhuur. | ||
Ik ben/wij zijn kostganger | π nee | π ja |
Zo ja, naam verhuurder: | ||
Ingangsdatum: Het kostgeld bedraagt per maand: β¬ Neem het kostgeld-contract mee en een bewijs van betaling van het kostgeld. | ||
Mijn woonsituatie is anders | π nee | π ja |
Zo ja, namelijk: | ||
Ik ben woonkosten verschuldigd | π nee | π ja |
Zo ja, te betalen woonkosten: β¬ per maand. | ||
Dit bedrag is verschuldigd aan: | ||
Neem uw wooncontract mee. | ||
5. Eigen woning | ||
Ik / wij heb(ben) een hypotheek op mijn/onze woning | π nee | π ja |
Zo ja, de hypotheek staat op naam van: π aanvrager π partner π beiden naam en adres geldgever:
Hoofdsom β¬ Restant schuld β¬
Ik ontvang premie van het Rijk voor mijn woning π nee π ja Zo ja, hoeveel? β¬ per
Eigendomskosten | per maand |
Hypotheekrente | β¬ |
Aflossing | β¬ |
Premie levensverzekering i.v.m. hypotheek | β¬ |
Spaarpremie i.v.m. hypotheek | β¬ |
Eigenaarsgedeelte onroerende zaakbelasting | β¬ |
Rioolbelasting | β¬ |
Opstalverzekering | β¬ |
Waterschaps-/polderlasten | β¬ |
Erfpachtcanon | β¬ |
Bijdrage vereniging van eigenaren | β¬ |
Servicekosten | β¬ |
Kosten groot onderhoud | β¬ |
Neem uw hypotheekakte(n) mee en bewijsstukken van betaling van al uw lasten in verband met het eigen woning bezit.
6. Inkomen
Ik heb inkomen π nee π ja
Mijn partner heeft inkomen π n.v.t. π nee π ja
Indien u en/of uw partner inkomen heeft/hebben, dan moet u onderstaande kolom invullen.
Soort inkomen | Naam betalende instantie / werkgever | Xxx xxxxxxx | Xxx mijn partner |
Loon (netto) | β¬ | β¬ | |
Freelance inkomen | β¬ | β¬ | |
Zelfstandig bedrijf/beroep | β¬ | β¬ | |
WW | β¬ | β¬ | |
ZW | β¬ | β¬ | |
Toeslagenwet | β¬ | β¬ | |
AOW | β¬ | β¬ | |
WIA | β¬ | β¬ | |
WAJONG | β¬ | β¬ | |
ANW | β¬ | β¬ | |
Pensioen/VUT | β¬ | β¬ | |
Studiefinanciering | β¬ | β¬ | |
Alimentatie voor mijzelf | β¬ | β¬ | |
Alimentatie voor mijn kind(eren) | β¬ | β¬ | |
Onkosten vergoeding stage / vrijwilligers werk | β¬ | β¬ | |
Voorlopige teruggave belasting | β¬ | β¬ | |
Overige inkomsten te weten: | β¬ | β¬ |
Neem de laatste loon- of uitkeringsspecificatie mee.
Vervolg inkomsten:
Uit kamerverhuur | aantal kamerhuurders | totale inkomsten | β¬ p.m. | |
Uit bezittingen | soort bezittingen | Totale inkomsten | β¬ p.m. |
Ik heb dit jaar van de belastingdienst een beschikking gekregen π Nee π Ja
voor een voorlopige teruggave van heffingskortingen en toeslagen.
Zo ja, neem dan de beschikking van de belastingdienst mee.
7. Bezittingen en schulden
Hieronder dient u alle bezittingen en schulden op te geven van u, uw partner en van uw kinderen die jonger zijn dan 18 jaar waarvoor u aanspraak heeft op kinderbijslag.
Overzicht van alle bank- en spaarrekeningen.
bankrekeningnummer | ten name van | Saldo |
β¬ | ||
β¬ | ||
β¬ | ||
β¬ | ||
Contanten | β¬ | |
Totaal | β¬ |
Neem de afschriften van alle bank- en spaarrekeningen van de laatste 3 maanden mee. Ook als u geen of weinig saldo heeft.
Ik / wij bezit(ten) onroerende zaken π nee π ja
Ook indien u een woning e.d. in het buitenland bezit dient u dat op te geven.
Zo ja, dit bestaat uit:
. eigen woning
. overige, te weten: geschatte waarde β¬
Ik / wij bezit(ten) waardepapieren (aandelen, obligaties, koopsompolissen) π nee π ja
soort waardepapier | Waarde |
β¬ | |
β¬ | |
β¬ |
Ik / wij bezit(ten): een auto kenteken: | merk: | type: | π nee | π ja |
bouwjaar: | geschatte waarde β¬ | |||
een motor kenteken: | merk: | type: | π nee | π ja |
bouwjaar: | geschatte waarde β¬ | |||
een caravan kenteken: | merk: | type: | π nee | π ja |
bouwjaar: | geschatte waarde β¬ | |||
antiek / sieraden e.d. | geschatte waarde β¬ | π nee | π ja | |
overige bezittingen Zo ja, te weten: | geschatte waarde β¬ | π nee | π ja | |
geschatte waarde β¬ geschatte waarde β¬ |
Ik / wij verwacht(en) op dit moment vermogen te verkrijgen π nee π ja (bijv. uit een nog te verdelen erfenis, ontbonden huwelijk, beΓ«indigde samenwoning)
Zo ja, te weten:
Geschatte waarde van uw aandeel β¬
Ik / wij heb(ben) de laatste 5 jaren schenkingen gedaan π nee π ja Zo ja, op: (datum) bedrag β¬
Aan:
Ik / wij heb(ben) nog aanspraak op geld Zo ja, | bedrag β¬ | π nee π ja |
Ik / wij heb(ben) schulden Zo ja vul onderstaande kolom in: | π nee π ja |
naam schuldeiser | ingangs- datum schuld | Terugbe- talingsver- plichting | oorspronkelijk bedrag | aflossing per maand | restant | |
1 | Nee / ja | β¬ | β¬ | β¬ | ||
2 | Nee / ja | β¬ | β¬ | β¬ | ||
3 | Nee / ja | β¬ | β¬ | β¬ | ||
4 | Nee / ja | β¬ | β¬ | β¬ | ||
5 | Nee / ja | β¬ | β¬ | β¬ | ||
6 | Nee / ja | β¬ | β¬ | β¬ |
Neem de bewijsstukken van alle bezittingen en schulden mee.
8. Indien u een uitkering ontvangt van het UWV, is uw uitkering in de afgelopen 12 maanden lager afgestemd vanwege onvoldoende inspanningen om arbeid in loondienst te verkrijgen?
π nee π ja zo ja, bewijsstuk meesturen.
9. Betaling Individuele inkomenstoeslag
Ik / wij wil(len) de toeslag ontvangen op bankrekeningnummer:
ten name van
Ik heb dit formulier geheel naar waarheid ingevuld zodat de gemeente kan vaststellen of ik recht heb op bijstand. Ik heb niets verzwegen. Ik weet dat het onjuist invullen van het formulier strafbaar is. Het onjuist / onvolledig / vals invullen van dit formulier kan leiden tot beΓ«indiging of vermindering van de uitkering. Ten onrechte verstrekte uitkering wordt teruggevorderd. Het niet op tijd, niet of onjuist verstrekken van gegevens kan daarnaast leiden tot een maatregel, een boete of strafrechtelijke vervolging.
Wij controleren de door u verstrekte gegevens en maken hierbij gebruik van gegevens van andere instanties.
Plaats datum
Handtekening Handtekening
aanvrager partner