Voorwaarden Reaal UNIM AOV
Voorwaarden Reaal UNIM AOV
Langlopende verzekering Passar
0804-0510
In de voorwaarden van de Reaal UNIM AOV leest u ondermeer:
•
•
•
•
•
Wat u van ons kunt verwachten en wat wij van u verwachten. Een uitleg van de termen die wij gebruiken.
Wat u moet doen als u arbeidsongeschikt wordt. Hoe wij uw uitkering berekenen.
Wanneer uw verzekering begint en stopt.
1.3 Wat verwachten wij van u?
Wij verwachten van u dat u zorgvuldig met uw gezondheid omgaat. En dat u er alles aan doet om arbeidsongeschiktheid te voorkomen. We verwachten ook dat u ons informeert over veranderingen in bijvoorbeeld uw werk, beroep of gezondheid.
Belangrijke Informatie
Heeft u vragen of wilt u een verandering doorgeven? Neem dan contact op met uw financieel adviseur of bel met onze klantenservice via 072 - 519 40 00. Zij staan u graag te woord.
Heeft u een klacht?
Bent u niet tevreden?
Bent u niet tevreden over ons product of onze manier van werken? Dan horen wij dit graag van u. Dit geeft ons de kans u op een goede manier te helpen. En het helpt ons onze producten en ons werk te verbeteren.
Probeer altijd eerst te praten met uw financieel adviseur. Of met de Reaal medewerker die u en uw verzekering(en) kent. Dit is bijvoorbeeld de medewerker van de Reaal Klantenservice die u eerder heeft gesproken. Of de medewerker die uw dossier in behandeling heeft.
Xxxxx u samen geen oplossing? Dan kunt u een klacht bij ons melden.
Waar kunt u een klacht melden?
Geeft u uw klacht alstublieft door aan de Reaal Klachten- service. Dit kan door een e-mail te sturen naar xxxxxxxx@xxxxx.xx, of door het klachtenformulier in te vullen op xxx.xxxxx.xx/xxxxxxxxxxxxxx. Wij beantwoorden uw klacht binnen tien werkdagen. Lukt dit niet? Dan laten wij u dit weten.
Xxxxx u dat Reaal uw klacht niet of niet goed heeft opgelost? Neem dan binnen drie maanden contact op met het onafhankelijke Klachteninstituut Financiële Dienstverlening. Het Kifid bemiddelt tussen consumenten en financiële ondernemingen (zie xxx.xxxxx.xx).
Voor deze verzekering geldt het Nederlandse recht.
1 Algemeen
1.1 Wat bedoelen wij met...
Deze verzekering is een afspraak tussen u en ons.
Met ‘verzekerde’ bedoelen wij de persoon van wie de arbeids- ongeschiktheid bij ons verzekerd is. Wij moeten een uitkering betalen als deze persoon arbeidsongeschikt wordt en daardoor inkomen verliest. Dit kan een andere persoon zijn dan de verzekeringnemer.
De ‘verzekeringnemer’ is de persoon of het bedrijf die de arbeids- ongeschiktheidsverzekering sluit en de premie voor de verzekering gaat betalen. De verzekeringnemer is normaal gesproken degene die de eventuele uitkeringen ontvangt. Deze persoon bedoelen wij met ‘u’. In deze polisvoorwaarden gaan we ervan uit dat de verzekerde en de verzekeringnemer dezelfde persoon zijn. Met ‘wij’ of ‘Reaal’ bedoelen we Reaal Schadeverzekeringen N.V. Ons kantoor staat aan de Xxxxxxxxxxxxx 0 xx Xxxxxxxxxx. Wij zijn ingeschreven in het handelsregister van de Kamer van Koophandel onder dossiernummer 37010992 en in het register van de Autoriteit Financiële Markt onder vergunningnummer 12000468.
1.2 Wat mag u van ons verwachten?
00 00 00-00
U mag van ons verwachten dat wij u met respect behandelen. En dat wij u bij arbeidsongeschiktheid zo snel mogelijk uw uitkering betalen, als u daar volgens deze verzekering recht op heeft. Ook mag u dan van ons verwachten dat wij u helpen zo snel mogelijk weer aan het werk te gaan.
2 Wat doen wij met uw persoonlijke gegevens?
Als u klant bij ons wordt, rechtstreeks of via een adviseur, vragen wij om uw persoonsgegevens. Deze gegevens kunnen we gebruiken om:
• Overeenkomsten met u te sluiten en om die te kunnen
uitvoeren.
• Statistisch onderzoek te doen.
• Te zorgen dat de financiële sector veilig en integer blijft.
• Fraude te voorkomen en te bestrijden.
• Te voldoen aan de wet.
• De relatie met u te onderhouden en uit te breiden.
Reaal hoort bij de groep van ondernemingen van VIVAT Verzekeringen 1. VIVAT Verzekeringen is binnen deze groep verantwoordelijk voor de verwerking van uw persoonsgegevens door haarzelf en haar groepsondernemingen. Uw schade- en verzekeringsgegevens wisselen wij uit met de Stichting Centraal Informatie Systeem (CIS).
Wilt u meer weten over hoe we omgaan met privacy? Kijk dan op xxxxx.xx voor ons privacy- en cookiereglement. Verder houden we ons aan de Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Financiële Instellingen. Deze gedragscode vindt u op xxxxxxxxxxxx.xx
3 Wat verstaan we onder inkomen?
Zelfstandig ondernemer of vennoot in een maatschap of in een vennootschap onder firma (vof)
Het inkomen van de ondernemer of van de vennoot is de belastbare winst uit onderneming volgens de Wet inkomsten- belasting 2001 zoals die blijkt uit uw aangifte en aanslag inkomstenbelasting. Het gaat om de fiscale winst voor ondernemersaftrek en zonder de mkbwinstvrijstelling.
Als er sprake is van incidentele baten en lasten dan tellen we die niet mee. Wij gaan uit van de aan u opgelegde definitieve aanslag inkomstenbelasting. Heeft u nog geen definitieve aanslag inkomstenbelasting ontvangen of loopt hiertegen een bezwaar- of beroepsprocedure? Dan gaan we uit van uw laatste aangifte inkomstenbelasting.
Directeur-grootaandeelhouder (DGA)
Het inkomen van de DGA is het belastbaar loon volgens de Wet inkomstenbelasting 2001 vermeerderd met de belastbare winst van de B.V. die toe te rekenen is aan de DGA. Het gaat om de fiscale winst zonder incidentele baten en lasten.
1 VIVAT Verzekeringen is een handelsnaam van VIVAT N.V.
Hierbij gaan wij uit van een definitieve fiscale (geconsolideerde) jaarrekening, de laatste aangifte vennootschapsbelasting van de
B.V. en van een aan u opgelegde aanslag inkomstenbelasting. Heeft u nog geen definitieve aanslag inkomstenbelasting ontvangen of loopt hiertegen een bezwaar- of beroepsprocedure? Dan gaan we uit van uw laatste aangifte inkomstenbelasting.
Meewerkend partner
Werkt uw partner mee en is er sprake van arbeidsbeloning? Dan gaan we er volgens deze voorwaarden van uit dat het loon van uw partner niet hoger is dan het loon van een werknemer met een gelijkwaardige functie. Het loon blijkt uit de laatste aangifte inkomstenbelasting van uw partner of de jaaropgave.
Loondienst
Bent u werknemer? Xxx geldt als inkomen het loon volgens de Wet inkomstenbelasting 2001. Wij gaan uit van uw laatste aangifte inkomstenbelasting of de jaaropgave(n) van uw werkgever(s).
Startende ondernemer
Wij zien u als startende ondernemer als u bij het aangaan van de verzekering nog geen drie jaar als zelfstandig ondernemer in het handelsregister staat ingeschreven. Bent u startende ondernemer en zijn de jaarcijfers van uw bedrijf nog niet definitief? Dan bepalen wij het inkomen voor de komende drie jaar met behulp van uw laatste aangifte en aanslag inkomstenbelasting en uw ondernemingsplan. Wij moeten dit plan wel goedgekeurd hebben.
4 Uw arbeidsongeschiktheidsverzekering
4.1 Waarvoor bent u verzekerd?
Wij betalen een uitkering als u arbeidsongeschikt wordt en daardoor inkomen verliest. Er moet wel aan de voorwaarden van deze verzekering zijn voldaan. Wat wij onder arbeidsongeschikt verstaan, leest u hierna.
4.2 Wanneer bent u arbeidsongeschikt?
Als wij in deze voorwaarden over arbeidsongeschiktheid spreken, bedoelen wij daarmee dat:
• Er sprake moet zijn van ziekte of ongeval. En
• Er als direct gevolg daarvan stoornissen bestaan:
• Die een arts op basis van medisch onderzoek heeft
vastgesteld.
• Die algemeen erkend zijn door de medische wetenschap.
En
• Die u beperken om arbeid uit te voeren.
Bent u beperkt om arbeid uit te voeren als gevolg van orgaan- donatie? Dan zien wij dat ook als arbeidsongeschiktheid in de betekenis van deze verzekering
4.3 Wanneer is arbeidsongeschiktheid door
het hepatitis B virus of de MRSA bacterie verzekerd?
Mag u geen medische handelingen uitvoeren omdat u drager bent van het hepatitis B-virus? Of mag u geen medische handelingen uitvoeren vanwege besmettingsgevaar door de MRSA-bacterie? Dan verstaan wij dit ook onder arbeidsongeschiktheid. Als u drager bent van het hepatitis B virus, bent u alleen verzekerd als u:
• Zich vóór de besmetting tegen hepatitis B heeft ingeënt. Maar
• Ondanks de inentingen geen bescherming heeft tegen
hepatitis B (non-responder).
• Ons de inentingsschema’s kunt overleggen.
4.4 Wat bedoelen wij met arbeid?
Met ‘arbeid’ bedoelen wij:
• Tijdens de eerste vijf jaar van uw arbeidsongeschiktheid: uw
beroepswerkzaamheden.
• Na vijf jaar arbeidsongeschiktheid: passende werkzaamheden.
• Als u, op het moment dat u arbeidsongeschikt wordt, 50 jaar of
Voorbeeld
U bent 57 jaar en werkte (voor de arbeidsongeschiktheid) gemiddeld 70 uur per week. Vanaf een leeftijd van 55 jaar gaan wij uit van een maximale werkweek van 50 uur.
Tijdens uw arbeidsongeschiktheid wordt vastgesteld dat u weer 40 uur per week kunt werken in uw beroep. Dit aantal uren is 80% van de maximale werkweek waarvan wij uitgaan. Dit betekent dat u 20% arbeidsongeschikt bent.
U heeft dan geen recht op een uitkering.
In dit voorbeeld houden wij geen rekening met het inkomen dat u nog verdient.
ouder bent: uw beroepswerkzaamheden.
4.6 Wat bedoelen wij met passende werkzaamheden?
Met passende werkzaamheden bedoelen wij alle werkzaamheden die u gezien uw opleiding, kennis en ervaring kunt uitvoeren. Is er geen of minder werk beschikbaar? Dan zien wij dat niet als arbeids- ongeschiktheid.
4.7 Verlies van bevoegdheid
Kunt u, ondanks een ongeval of ziekte, (een deel van) uw werkzaamheden nog wel uitvoeren? Maar verliest u de bevoegdheid om uw beroep uit te voeren? Dan rekenen wij dit niet tot arbeidsongeschiktheid. Dit geldt ook als u de bevoegdheid voor een deel verliest.
4.8 Hoe bepalen wij de mate van arbeidsongeschiktheid? Wij bepalen de mate van arbeidsongeschiktheid en de periode waarover u een uitkering ontvangt. Dat doen wij aan de hand van gegevens van artsen en/of andere deskundigen die wij benoemen. Als wij de mate en de periode van arbeidsongeschiktheid hebben bepaald, informeren wij u schriftelijk.
Voor het beoordelen van de mate van arbeidsongeschiktheid gaan
wij uit van een maximale werkweek van:
• 60 uur per week voor verzekerden jonger dan 50 jaar.
• 55 uur per week voor verzekerden, tussen 50 en 55 jaar.
• 50 uur per week voor verzekerden, vanaf 55 jaar.
Werkte u voor u arbeidsongeschikt werd meer uren per week dan hierboven vermeld staat? Dan houden wij daar geen rekening mee als wij de mate van uw arbeidsongeschiktheid beoordelen.
4.9 Wat kunt u doen als u het niet eens bent met
de vastgestelde mate van arbeidsongeschiktheid?
Bent u het niet eens met de mate van arbeidsongeschiktheid? Xxx moet u ons binnen zes maanden na onze beslissing schriftelijk laten weten welke bezwaren u heeft. Na behandeling van uw bezwaar, informeren wij u over ons standpunt.
4.5 Wat bedoelen wij met beroepswerkzaamheden?
Met beroepswerkzaamheden bedoelen wij het werk dat hoort bij het beroep dat op uw polis staat. Hierbij kijken wij naar de werkzaamheden zoals die gewoonlijk in uw beroep worden uitgevoerd.
4.10 Second opinion
Bent u het na de behandeling van uw bezwaar nog steeds niet met ons eens? Dan zijn er twee mogelijkheden om tot een oplossing te komen:
• Wij kunnen in overleg met u besluiten om een deskundige in te
schakelen voor een second opinion. Deze deskundige kiezen wij in overleg met u. De uitslag van de beoordeling is voor u en voor ons bindend. Wij vergoeden de kosten van deze second
opinion.
• U kunt zelf een deskundige inschakelen voor een second
opinion. De uitslag van de beoordeling is niet bindend. Wij vergoeden de kosten van de second opinion voor zover de inschakeling van de deskundige en de daaraan verbonden kosten redelijk zijn. Reaal zal de uitslag van de second opinion beoordelen. Hierna zullen wij u informeren over ons standpunt.
Xxxx u het niet eens met ons besluit na de second opinion? Dan kunt u een klacht indienen bij Reaal Klachtenservice.
5 Uitkering
5.1 Hoe berekenen wij uw uitkering?
Met deze verzekering verzekert u een bedrag per dag. Dit noemen wij het verzekerde dagbedrag. Hiermee berekenen wij de hoogte van de uitkering bij arbeidsongeschiktheid.
Bent u gedeeltelijk arbeidsongeschikt? Dan krijgt u een gedeelte van het verzekerde dagbedrag.
Hieronder leest u welke uitkering u krijgt bij welk percentage van arbeidsongeschiktheid.
Percentage
0 tot en met 24%
0% van het verzekerde dagbedrag
arbeidsongeschikt Uitkering
25 tot en met 34% | 30% van het verzekerde dagbedrag |
35 tot en met 44% | 40% van het verzekerde dagbedrag |
45 tot en met 54% | 50% van het verzekerde dagbedrag |
55 tot en met 64% | 60% van het verzekerde dagbedrag |
65 tot en met 79% | 75% van het verzekerde dagbedrag |
Voorbeeld
U raakt voor 85% arbeidsongeschikt. U krijgt dus 100% van het verzekerde dagbedrag. Na verloop van tijd gaat het wat beter met u. Stel dat u dan nog 62% arbeidsongeschikt bent. Uw uitkering wordt dan verlaagd naar 60% van het verzekerde dagbedrag. Het gaat steeds beter met u, waardoor u nog maar 15% arbeidsongeschikt bent. U bent dus minder dan 25% arbeidsongeschikt en daarom stoppen wij uw uitkering
5.2 Kunnen wij minder uitkeren dan u bij ons heeft verzekerd?
Heeft u naast de uitkering uit deze verzekering ook nog ander inkomen? Of heeft u recht op andere uitkeringen in verband met verlies van inkomen door arbeidsongeschiktheid? Dan kan uw inkomen plus de uitkeringen bij arbeidsongeschiktheid hoger zijn dan het gemiddelde inkomen dat u verdiende voordat u arbeids- ongeschikt werd. Als dit het geval is, mogen wij onze uitkering verlagen met het bedrag dat u meer zou ontvangen dan uw gemiddelde inkomen voordat u arbeidsongeschikt werd. Dit mogen wij pas doen als u langer dan één jaar arbeidsongeschikt bent.
Hoe berekenen wij uw gemiddelde inkomen voordat u arbeidsongeschikt werd?
Hiervoor nemen wij de inkomens van de drie jaar voordat u arbeidsongeschikt werd. Het inkomen van elk jaar indexeren wij tot het jaar waarin wij deze bepaling toepassen. Voor deze indexering gebruiken wij het indexcijfer van de ‘CAO-lonen per maand voor volwassenen inclusief bijzondere uitkeringen’. Hierbij kijken we naar het indexcijfer van de laatste werkdag van elke kalendermaand. Dit indexcijfer maakt het Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS) iedere maand bekend. Deze drie geïndexeerde jaarinkomens tellen wij op en het resultaat delen we dan weer door drie. Wij kunnen van deze manier van berekenen afwijken als wij vinden dat hiervoor dringende redenen zijn.
80 tot en met 100%
100% van het verzekerde dagbedrag
Vervangt het CBS dit indexcijfer door een ander indexcijfer? Dan gaan wij uit van dat nieuwe indexcijfer.
5.3 Zwangerschapsuitkering
Als u na een zwangerschap van minimaal 26 weken bevalt, betalen wij u een zwangerschapsuitkering. Deze uitkering is gebaseerd op 25% van het verzekerde dagbedrag en duurt maximaal 16 weken. Voor de berekening van de uitkering begint de periode van 16 weken op de dag die zes weken voor de geboorte ligt.
Voor deze uitkering gelden verder de volgende regels:
• U moet minstens één jaar een Reaal UNIM AOV hebben.
• U krijgt geen zwangerschapsuitkering als u al een uitkering voor
arbeidsongeschiktheid van ons krijgt.
• Uw eigenrisicotermijn houden wij op de uitkering in.
• Wordt u voor de datum dat u bent uitgerekend arbeids-
ongeschikt in verband met uw zwangerschap? Dan passen wij
maar één keer uw eigenrisicotermijn toe.
• Heeft u in het jaar voor de bevallingsdatum de eigenrisico-
termijn veranderd in een kortere termijn? Dan geldt de
eigenrisicotermijn van voor die verandering.
• Is uw verzekerde dagbedrag in het jaar voor de bevallingsdatum
veranderd? Dan nemen wij voor de berekening van de bevallingsuitkering het laagste verzekerde dagbedrag. Het laagste verzekerde dagbedrag wordt vermeerderd met het indexcijfer uit artikel 7.2, als u de verhoging ‘klimmend CBS-
index’ heeft.
• U krijgt de uitkering in een keer van ons uitbetaald, nadat wij van
u een uittreksel uit het geboorteregister hebben gekregen.
5.4 Uitkering bij overlijden van partner of kind
Overlijdt uw partner of kind en is uw eigenrisicotermijn één of drie maanden? Xxx krijgt u van ons een uitkering. Deze uitkering duurt maximaal negentig dagen. Wij betalen u deze uitkering vanaf de dag dat uw partner of uw kind is overleden.
Met ‘partner’ bedoelen wij:
• Uw echtgenoot.
• Geregistreerd partner.
• Degene met wie u een samenlevingscontract heeft afgesloten.
U moet met die persoon op hetzelfde adres bij de Gemeente ingeschreven staan.
Met ‘kind’ bedoelen wij uw eigen (pleeg)kind dat jonger is dan 21 jaar.
Voor deze uitkering gelden de volgende regels:
• Als u van ons al een uitkering krijgt in verband met arbeids-
ongeschiktheid, betalen wij nooit meer dan het verzekerde
dagbedrag.
• U moet bewijzen dat u recht heeft op deze uitkering.
5.5 Extra uitkering
Als u een eigenrisicotermijn van 3 maanden of langer heeft gekozen ontvangt u eenmalig een extra uitkering bij langdurige onafgebroken arbeidsongeschiktheid. Deze arbeidsongeschiktheid moet dan vanaf de eerste dag volledig zijn.
In de tabel hieronder leest u bij welke eigenrisicotermijn en minimale duur van onafgebroken volledige arbeidsongeschiktheid u deze extra uitkering ontvangt. De extra uitkering is gebaseerd op 50% van het verzekerde dagbedrag en de duur van de eigenrisicotermijn.
Eigenrisico- Minimale periode van Periode waarover termijn onafgebroken en volledige wij de uitkering
3
6 maanden
3 maanden
24
24 maanden
24 maanden
in maanden arbeidsongeschiktheid berekenen
6 | 6 maanden | 6 maanden |
12 | 12 maanden | 12 maanden |
Voorbeeld
In dit voorbeeld rekenen wij met 30 dagen per maand.
•
•
•
•
•
Eigenrisicotermijn 12 maanden
Xxxx arbeidsongeschiktheid: 12 maanden Verzekerde dagbedrag € 100
Extra uitkering: 50% van het verzekerde dagbedrag Hoogte extra eenmalige uitkering € 18.000
(= 12 maanden x 30 dagen x (50% van € 100))
Bij een eigenrisicotermijn van minder dan 3 maanden ontvangt u geen extra uitkering bij langdurige arbeidsongeschiktheid.
5.6 Eigenrisicotermijn
De eigenrisicotermijn is de periode waarin u wel arbeidsongeschikt bent, maar van ons nog geen uitkering krijgt. De eigenrisicotermijn gaat in op de dag nadat de arbeidsongeschiktheid is ontstaan. Wel geldt dat een arts de arbeidsongeschiktheid moet hebben vastgesteld.
Krijgt u van ons een uitkering vanwege arbeidsongeschiktheid? En neemt de arbeidsongeschiktheid toe door dezelfde oorzaak als waarvoor u deze uitkering al krijgt? Dan geldt de eigenrisicotermijn niet nog een keer. Neemt de arbeidsongeschiktheid toe door een andere oorzaak, dan geldt de eigenrisicotermijn wel voor deze toename.
Xxxx u hersteld en keren wij niet meer uit? En wordt u daarna binnen negentig dagen opnieuw voor minstens 25% arbeids- ongeschikt? Dan houden we niet opnieuw rekening met de eigenrisicotermijn. Als u arbeidsongeschikt wordt door een andere oorzaak, dan houden we wel rekening met de eigen risicotermijn.
5.7 Wie ontvangt de uitkering?
Wij berekenen de uitkering per dag en betalen die aan het eind van iedere maand.
5.8 Wanneer betalen wij de uitkering?
Wij berekenen de uitkering per dag. Maar wij betalen de uitkering per maand. Dat doen wij aan het eind van iedere maand.
5.9 Uw uitkering en belastingen
Wij houden op iedere uitkering de verschuldigde wettelijke heffingen, zoals loonheffing, in.
5.10 Betaalt u premie als u arbeidsongeschikt bent?
Bent u een jaar lang zonder onderbreking minimaal 25% arbeids- ongeschikt geweest? Dan betaalt u vanaf het tweede jaar minder of zelfs helemaal geen premie. Het gedeelte van de premie dat u niet meer hoeft te betalen is gelijk aan het uitkeringspercentage. Heeft u premie vooruit betaald? Dan krijgt u het gedeelte van de premie die u niet meer hoeft te betalen van ons terug. Dit doen we op de dag dat u de volgende premie had moeten betalen.
Als uw uitkering lager wordt doordat u minder arbeidsongeschikt wordt, wordt uw premie dus hoger.
Als de uitkering stopt, moet u weer de volledige premie betalen.
Voorbeeld
Eerste jaar van arbeidsongeschiktheid
U raakt voor 85% arbeidsongeschikt. Uw uitkerings- percentage is dan 100%. Het eerste jaar betaalt u de volledige premie.
Na het eerste jaar van arbeidsongeschiktheid
U bent nog steeds 85% arbeidsongeschikt. Het uitkering- percentage is nog steeds 100% Het percentage van de premie dat u niet meer hoeft te betalen, is gelijk aan het uitkeringspercentage. In dit geval betaalt u dus geen premie meer.
Of
U bent gedeeltelijk hersteld en uw arbeidsongeschiktheids- percentage wordt 53%. Uw uitkeringspercentage is dan 50%. Het percentage van de premie dat u niet meer hoeft te betalen, is gelijk aan het uitkeringspercentage. U moet dus 50% van de premie betalen.
5.11 Kosten voor re-integratie
Xxxx u arbeidsongeschikt? Dan gaan wij er vanuit dat wilt u graag zo snel mogelijk weer aan het werk wilt. Dit kan in uw eigen beroep zijn, maar ook in een ander beroep. Wij onderzoeken samen met u welke hulp wij bieden om de werkhervatting weer mogelijk te maken.
U kunt ons ook vragen of wij u hierbij willen helpen. Wij helpen u, als wij menen dat u daardoor weer sneller aan het werk kunt gaan. Ook kunnen wij dan een deskundige aanwijzen, die u daarbij begeleidt. De kosten voor deze begeleiding betalen wij dan.
Moeten er kosten voor om- of bijscholing of revalidatie gemaakt worden? Dan kunnen wij die voor een gedeelte of helemaal betalen.
Voor de vergoeding van deze kosten gelden de volgende regels:
• De kosten behoren niet tot de normale kosten van de
medische behandeling.
• Er is geen andere regeling die deze kosten vergoedt.
• Wij vinden de om- of bijscholing of revalidatie noodzakelijk of
gewenst.
• Wij hebben de kosten vooraf goedgekeurd.
De vergoeding voor deze kosten krijgt u dan naast een uitkering vanwege arbeidsongeschiktheid.
6 Premiebetaling
6.1 Op welk moment betaalt u de premie?
U betaalt de premie altijd vooraf. Op uw polis staat of u de premie per jaar, halfjaar, kwartaal of maand aan ons betaalt. U hoeft geen premie te betalen over het kalenderjaar waarin u de afgesproken eindleeftijd bereikt. Heeft u een eigenrisicotermijn van twee jaar? Dan hoeft u geen premie te betalen over het kalenderjaar waarin u de afgesproken eindleeftijd bereikt en het jaar daarvoor.
6.2 Wat gebeurt er als wij de premie niet op tijd ontvangen? Wij moeten de premie binnen dertig dagen na de vervaldatum van u hebben ontvangen. De vervaldatum is de dag waarop u de premie moet betalen. Als wij de premie niet binnen die tijd hebben ontvangen, dan ontvangt u van ons een herinnering. U heeft dan nog eens veertien dagen de tijd om de premie te betalen. Doet u dat niet, dan wordt de verzekering tijdelijk stopgezet. U bent dan niet meer verzekerd vanaf de eerste dag waarop u de premie had moeten betalen. U blijft wel verplicht om de premie te betalen. Daarnaast moet u ook alle kosten om de premie te innen, betalen.
De verzekering gaat weer in nadat wij alle openstaande premies en de kosten van het innen hebben ontvangen.
Zolang de verzekering tijdelijk is stopgezet, mogen wij de verzekering op ieder moment helemaal stoppen.
Hebben wij de premie binnen drie maanden na de vervaldatum nog niet ontvangen? Dan gaat de dekking pas weer in, nadat wij de verzekering opnieuw schriftelijk hebben geaccepteerd
Wij mogen uitkeringen die wij aan u moeten betalen verrekenen met premie die u nog niet betaald heeft.
7 Hoe blijft uw verzekering aansluiten op uw huidige situatie?
7.1 Onderhoudsregeling
Om te zorgen dat uw verzekering blijft aansluiten op uw financiële situatie, hebben wij de onderhoudsregeling.
Wij sturen u daarom in het tweede kwartaal van ieder jaar een brief. Is uw inkomen gestegen of gedaald, vergeleken bij het gemiddelde inkomen over de drie voorgaande jaren? Dan klopt het verzekerde dagbedrag misschien niet meer. Het is mogelijk dat u dan te laag of juist te hoog verzekerd bent. Het verzekerde dagbedrag kunt u ieder jaar per 1 juli met maximaal 10% verhogen. In dit geval beoordelen wij uw gezondheid niet opnieuw. Hiervoor gelden de
volgende regels:
• U bent niet arbeidsongeschikt en u bent dat ook in een periode
van negentig dagen voor de aanvraag niet geweest.
• Xxxx u 59 jaar of ouder? Dan kunt u geen gebruik meer maken
van deze regeling.
• U moet uw gemiddelde inkomen van de laatste drie jaar aan
ons doorgeven.
• De aanpassing van het verzekerde dagbedrag moet binnen ons
acceptatiebeleid passen
Als u te hoog verzekerd bent, kunt u uw verzekerde dagbedrag verlagen. Heeft u in een jaar uw verzekerde dagbedrag verlaagd? Dan kunt u die binnen drie jaar weer verhogen tot het bedrag dat u eerst verzekerd had. In dit geval beoordelen wij uw gezondheid niet opnieuw.
Zijn er op uw verzekering bijzondere bepalingen van toepassing? Xxx vindt u deze op de polis en/of in de aanhangsels. Deze bijzondere bepalingen gelden ook voor de verhoging van het verzekerde dagbedrag of de uitkering.
7.2 Geen verhoging of een jaarlijkse verhoging van uw verzekerde dagbedrag en/of uitkering
Er zijn drie mogelijkheden:
• Gelijkblijvend: uw verzekerde dagbedrag of uw uitkering wordt
niet verhoogd.
• Stijgend CBS-index: alleen uw uitkering stijgt als u arbeids-
ongeschikt bent. Stopt uw uitkering? Dan vervalt de stijging.
• Klimmend CBS-index: ieder jaar stijgt uw verzekerde dag-
bedrag. Als u een uitkering vanwege arbeidsongeschiktheid krijgt, loopt deze jaarlijkse stijging door.
Welke verhoging u heeft, leest u op uw polis.
Heeft u gekozen voor ‘Stijgend CBS-index’ of ‘Klimmend CBS- index’? Dan beoordelen wij ieder jaar of wij uw verzekerde dagbedrag en/of uw uitkering verhogen. Het hangt af van het landelijk indexcijfer van CAO-lonen of we verhogen en hoeveel wij verhogen. Wij gebruiken hiervoor het indexcijfer voor werknemers in het particuliere bedrijf (per maand inclusief bijzondere beloningen). Dit indexcijfer wordt door het Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS) vastgesteld.
7.3 Hoe beoordelen wij of het verzekerde dagbedrag of uw uitkering verhoogd moet worden?
Ieder jaar delen we het indexcijfer van de maand juli door het indexcijfer van de maand juli in het jaar daarvoor. De uitkomst daarvan noemen we ‘factor’. Op 1 januari van ieder jaar vermenigvuldigen wij het bedrag van uw verzekerde dagbedrag of van uw uitkering met deze factor. De verhoging van de uitkering is nooit meer dan 3%.
Heeft u gekozen voor ‘Klimmend CBS-index’? Dan passen we ook de premie aan, als gevolg van de verhoging van het verzekerde dag- bedrag en de uitkering. Als wij de bedragen verhogen, hoort u dit begin november van ons. Wilt u niet dat wij de bedragen verhogen, dan moet u ons dit uiterlijk 1 december schriftelijk laten weten. Dan verhogen wij het verzekerde dagbedrag, de premie en de uitkering over het volgende jaar niet.
8 Veranderingen die belangrijk zijn voor uw verzekering
8.1 Veranderingen in werk of beroep
De volgende veranderingen in uw werk of beroep moet u ons meteen schriftelijk laten weten:
• U gaat in uw beroep andere werkzaamheden doen.
• U gaat uw werkzaamheden anders indelen.
• U gaat een ander beroep uitoefenen.
• U werkt niet meer als zelfstandige maar u gaat in loondienst
werken.
8.2 Wat doen wij als het risico volgens ons groter wordt? Vinden wij dat het risico om u te verzekeren door de verandering groter wordt? Dan mogen wij de voorwaarden en de premie aanpassen of de verzekering stoppen. Is het risico volgens ons niet groter geworden, dan blijft de verzekering doorlopen onder dezelfde voorwaarden. Wij laten u zo snel mogelijk schriftelijk weten of wij de verzekering aanpassen of stoppen.
8.3 Wat moet u doen als u het niet eens bent met onze aanpassingen?
Passen wij de verzekering aan en u bent het hier niet mee eens? Dan mag u de verzekering stoppen. Wij stoppen de verzekering dan op de datum dat wij het bericht over de verandering in uw werk of beroep hebben ontvangen. Als de verzekering stopt betalen wij de teveel betaalde premie terug.
8.4 Wat gebeurt er als u veranderingen niet meteen aan ons doorgeeft en u wordt arbeidsongeschikt?
Als wij vinden dat door de verandering het risico niet groter is geworden, dan betalen wij uw uitkering gewoon uit. Vinden wij het risico wel groter geworden, dan kunnen wij andere voorwaarden en een hogere premie voorstellen. Wij betalen u dan wel een uitkering maar houden daarbij wel rekening met de door ons gewijzigde voorwaarden en hogere premie. Als wij vinden dat u een hogere premie moet betalen, dan krijgt u een deel van de uitkering. We kijken dan naar de verhouding tussen de oude en de nieuwe premie.
Als het risico voor ons zo groot is geworden dat wij de verzekering zouden hebben gestopt, dan heeft u geen recht op een uitkering. In dit geval stoppen wij dus ook uw verzekering. U krijgt dan de teveel betaalde premie terug.
8.5 Zijn er nog andere veranderingen die u door moet geven?
Ook de volgende zaken moet u ons laten weten:
• U gaat voor langer dan negentig dagen naar het buitenland.
• U heeft een uitstel (surseance) van betaling gekregen.
• Voor u is een schuldsaneringsregeling of faillissement
aangevraagd.
• U stopt geheel of gedeeltelijk met werken, zonder dat u
arbeidsongeschikt bent.
In deze gevallen mogen wij de voorwaarden en de premie aanpassen of de verzekering stoppen. Als de verzekering stopt, dan krijgt u de teveel betaalde premie terug.
8.6 Wat gebeurt er als u deze veranderingen niet aan ons doorgeeft?
Als u de veranderingen niet aan ons doorgeeft, verliest u het recht op een uitkering.
9 U wordt arbeidsongeschikt
9.1 Wat moet u doen als u arbeidsongeschikt wordt?
Als u arbeidsongeschikt wordt, moet u dit binnen tien dagen aan ons melden. Anders heeft u geen recht op uitkering. U heeft wel recht op een uitkering als er volgens ons een goede reden is voor deze late melding. En wij door die te late melding niet benadeeld worden.
Meldt u de arbeidsongeschiktheid en bent u alweer aan het werk? Xxx krijgt u geen uitkering.
Wordt u arbeidsongeschikt, dan gelden de volgende regels:
• U moet zich direct laten behandelen door een arts en onder
(medische) behandeling blijven. U moet alles doen wat redelijk is voor uw herstel. En u mag niets doen, waardoor u minder
snel of helemaal niet herstelt.
• Als wij erom vragen moet u zich laten onderzoeken door een
arts. Wij wijzen deze arts aan. U moet deze arts alle informatie geven die deze vraagt. Wij betalen de arts voor het onderzoek. Wij betalen ook de reiskosten op basis van vervoer door de
Nederlandse Spoorwegen, eerste klas.
• U moet ons alle informatie geven die wij vragen. Wij stellen
alleen vragen om te kijken of u recht heeft op een uitkering. En om te kijken hoe hoog de uitkering moet zijn. Als wij deskundigen aanwijzen, moet u hen de informatie geven die zij vragen. Dit geldt ook voor uw medische voorgeschiedenis als een arts daar om vraagt. U moet alle informatie naar waarheid geven en niets verzwijgen wat voor ons van belang is om uw recht op een uitkering te bepalen.
• Als wij informatie willen opvragen moet u daaraan meewerken. Bijvoorbeeld door uw behandelaars te machtigen de
informatie aan ons te geven.
• Gaat u naar het buitenland? Xxx moet u dat vooraf met ons
overleggen om eventueel toestemming te krijgen.
• Als u in het buitenland arbeidsongeschikt wordt, moet u meteen
naar Nederland terugkeren zodra dit mogelijk is. We stellen de mate van arbeidsongeschiktheid en of u recht heeft op een uitkering, vast na uw terugkeer in Nederland. U moet kunnen bewijzen wanneer u in het buitenland arbeidsongeschikt bent
geworden.
• Als u weer gedeeltelijk of volledig arbeidsgeschikt bent, moet
u dit direct aan ons doorgeven.
• Als iemand anders voor uw arbeidsongeschiktheid
aansprakelijk is, moet u ons alle medewerking verlenen om de
schade op die ander te verhalen.
• Krijgt u van de UWV uitkeringsbeschikkingen? Xxx moet u ons
daarvan een kopie geven.
• Als u arbeidsongeschikt bent, mag u niets doen wat ons
benadeelt.
Wij betalen geen uitkering als u deze verplichtingen niet nakomt en wij daardoor benadeeld worden. Wij betalen in ieder geval geen uitkering als u deze verplichtingen niet nakomt met de opzet ons te misleiden.
9.2 Wanneer krijgt u geen uitkering of premievrijstelling? U krijgt geen uitkering of premievrijstelling als uw arbeids- ongeschiktheid het gevolg is van of is toegenomen door:
• Opzet of roekeloosheid van u of iemand anders die belang
heeft bij uw uitkering.
• Poging tot zelfmoord, zelfdoding of vrijwillige verminking.
• Het gebruik van te veel alcohol.
• Het gebruik van geneesmiddelen, verdovende, bedwelmende
en/of opwekkende middelen zonder medisch voorschrift.
• Deelname met vliegtuigen aan wedstrijden, acrobatiek en
recordpogingen.
• Deelname aan voorbereidende tests en het invliegen van
vliegtuigen.
• Atoomkernreacties. Hierbij maakt het niet uit hoe die reactie is
ontstaan. U krijgt wel een uitkering als u op een andere manier arbeidsongeschikt bent geworden door radioactieve stoffen. We bedoelen hier radioactieve stoffen die buiten een kerninstallatie zijn of worden gebruikt. Bovendien moeten ze gebruikt worden waar ze voor bedoeld zijn door: de industrie, de handel, de landbouw, een medisch doel, de wetenschap, een onderwijs- kundig doel, beveiliging maar geen militaire beveiliging. Daarnaast moet er een vergunning van de overheid zijn om radioactieve stoffen te maken, te gebruiken, bewaren en op te ruimen.
• Georganiseerd geweld of molest, tenzij u bewijst dat dit niet het geval is. Met georganiseerd geweld of molest bedoelen wij:
• Binnenlandse onlusten. Dit zijn georganiseerde
gewelddadige acties op verschillende plaatsen in een land.
• Een burgeroorlog. Hiermee bedoelen wij georganiseerd
geweld tussen inwoners van een land waaraan een groot
deel van de inwoners meedoet.
• Een conflict tussen landen of groepen waarbij militaire
wapens gebruikt worden. Hiermee bedoelen wij ook een
actie van een vredesmacht van de Verenigde Naties.
• Muiterij. Dit is een georganiseerde gewelddadige actie van
leden van bijvoorbeeld het leger. De actie is gericht tegen
de leiding van de groep.
• Oproer. Dit is een georganiseerde gewelddadige groep die
tegen de overheid is.
• Een opstand. Dit is een georganiseerd verzet met geweld
tegen de overheid van een land
9.3 Wanneer krijgt u van ons ook geen uitkering?
U krijgt van ons bij arbeidsongeschiktheid geen uitkering als u in voorlopige hechtenis bent of in de gevangenis zit. Het maakt niet uit of dat in Nederland is of in het buitenland. Hetzelfde geldt bij terbeschikkingstelling (tbs).
9.4 Terrorisme
Heeft u schade die het gevolg is van terrorisme? Dan geldt het Protocol afwikkeling claims van de Nederlandse Herverzekerings- maatschappij voor Terrorismeschaden N.V. (NHT). Dit betekent dat wij niet meer betalen dan het bedrag dat wij zelf ontvangen van het NHT. Informatie hierover vindt u op xxx.xxxxxxxxxxxxxxxxxxx.xx. Ontvangt u de regeling liever op papier? Belt u dan de Reaal Klantenservice op 072 - 519 40 00.
10 Uw polis
10.1 Wanneer begint uw verzekering?
U bent verzekerd vanaf de datum die op uw polis staat.
10.2 Wanneer eindigt uw verzekering?
De verzekering eindigt altijd op de einddatum die op de polis staat, tenzij de verzekering al eerder wordt beëindigd.
10.3 Wanneer stopt uw verzekering?
Uw verzekering stopt direct:
• Eén dag na uw overlijden.
• Aan het eind van het kalenderjaar waarin u de eindleeftijd
bereikt.
• Als u geen vaste woonplaats in Nederland meer heeft.
In de volgende gevallen stoppen wij uw verzekering:
• U heeft ons opzettelijk onjuiste of onvolledige informatie
gegeven, toen u de verzekering afsloot.
• Als u ons zonder opzet onjuiste of onvolledige informatie heeft
gegeven toen u de verzekering afsloot. En wij de verzekering niet zouden hebben geaccepteerd als wij de juiste of volledige
informatie hadden gehad.
• U heeft bij ons schade gemeld. En u heeft ons daarbij
opzettelijk onjuiste of onvolledige informatie gegeven.
• U heeft gefraudeerd.
In alle gevallen ontvangt u van ons een brief. Hierin leest u waarom en vanaf welke datum de verzekering stopt.
Let op!
Als de verzekering stopt, stopt ook de uitkering.
10.4 Wanneer kunt u de verzekering stoppen?
Heeft u gekozen voor een contractsduur van één jaar? Dan kunt u na het eerste jaar uw verzekering dagelijks stoppen. Er geldt dan een opzegtermijn van één maand. De premie die u te veel heeft betaald, betalen wij aan u terug.
Heeft u gekozen voor een contractsduur van drie jaar? Dan kunt u na de periode van drie jaar uw verzekering dagelijks stoppen. Er geldt dan een opzegtermijn van één maand. De premie die u te veel heeft betaald, betalen wij terug. Ongeveer drie maanden voordat de eerste periode van uw verzekering om is sturen wij u een brief. Hierin vragen wij u naar uw keuze voor de voortzetting van deze verzekering.
Stopt uw verzekering omdat u deze heeft opgezegd op basis van dit artikel? Dan kunt u toch een uitkering krijgen, als u arbeids- ongeschikt bent geworden in de periode tussen het opzeggen en het moment dat de verzekering stopt. Voor de uitkering gelden de voorwaarden van deze verzekering.
Daarnaast geldt hiervoor een aantal extra regels:
• Als u na het stoppen van de verzekering meer arbeidsongeschikt
wordt, verhogen wij het uitkeringspercentage niet.
• Als u na het stoppen van de verzekering minder arbeids-
ongeschikt wordt, dan verlagen wij het uitkeringspercentage
wel.
• De uitkering stopt wel, als de uitkering ook gestopt zou worden,
wanneer de verzekering nog wel zou lopen. Dit is in de volgende
gevallen:
• Op de dag dat u minder dan 25% arbeidsongeschikt bent.
• Drie maanden na de dag van uw overlijden.
• Aan het eind van het kalenderjaar waarin u de eindleeftijd
bereikt.
• Als u geen vaste woonplaats in Nederland meer heeft.
• Als u ons opzettelijk onjuiste of onvolledige informatie
heeft gegeven, toen u de verzekering afsloot.
• Als u ons zonder opzet onjuiste of onvolledige informatie
heeft gegeven toen u de verzekering afsloot en wij de verzekering niet zouden hebben geaccepteerd als wij de
juiste of volledige informatie hadden gehad.
• Uw arbeidsongeschiktheid is bij ons gemeld. En u heeft ons
daarbij opzettelijk onjuiste of onvolledige informatie
gegeven of laten geven.
• Als u gefraudeerd heeft.
• Als u de verschuldigde premie en kosten niet op tijd
betaalt.
• Als u uw verplichtingen bij arbeidsongeschiktheid niet
nakomt.
• Als u de veranderingen die belangrijk zijn voor uw
verzekering (artikel 8) niet aan ons doorgeeft.
10.5 Kunt u de verzekering tijdelijk stoppen?
U kunt ons vragen om de verzekering tijdelijk te stoppen. Het tijdelijk stopzetten van de verzekering kan wanneer:
• U tijdelijk in loondienst gaat.
• U een sabbatical neemt.
• U langdurig in het buitenland verblijft.
• U de volledige premie tijdelijk niet kan betalen.
• U tijdelijk geen inkomen uit uw verzekerde beroep heeft.
Wilt u de verzekering om andere redenen tijdelijk stoppen?. Dan kan dat alleen als wij daarvoor toestemming geven.
Voor het tijdelijk stopzetten gelden de volgende regels:
• U moet het tijdelijk stopzetten van de verzekering altijd vooraf
bij ons aanvragen.
• U kunt de verzekering voor minimaal drie en maximaal twaalf
maanden stopzetten.
• Voor de periode dat de verzekering tijdelijk stopgezet is, betaalt
u minder premie. Wij bepalen hoeveel deze premie is
• In deze periode bent u niet verzekerd als u arbeidsongeschikt
wordt.
• Bent u al arbeidsongeschikt? Xxx krijgt u gedurende deze
tijdelijke stopzetting geen uitkering.
• Neemt deze arbeidsongeschiktheid toe? Of wordt u tijdens
deze periode arbeidsongeschikt? Xxx krijgt u ook geen
uitkering voor deze arbeidsongeschiktheid of de toename. Ook niet als de verzekering weer ingaat.
• U krijgt geen zwangerschapsuitkering als u in deze periode
bevalt.
• U bent tijdens deze periode verplicht om eventuele
gezondheidsklachten en/of arbeidsongeschiktheid door een ziekte of een ongeval onmiddellijk aan ons te melden.
Is de afgesproken periode afgelopen en gaat u uw beroep weer uitvoeren? Dan gaat de verzekering weer in. Wij gaan er daarbij van uit dat u dan hetzelfde beroep weer gaat uitvoeren dat nu op uw polis staat vermeld. Is dat niet het geval, of is het beroep veranderd? Of is de wijze waarop u uw werkzaamheden verricht veranderd? Dan mogen wij uw verzekering aanpassen of beëindigen.
U kunt ons ook vragen om de verzekering tijdelijk te stoppen als u helemaal of gedeeltelijk ophoudt met het beroep dat op de polis staat. Daarvoor gelden dezelfde regels. Is de afgesproken periode afgelopen en gaat u weer een beroep uitvoeren? Dan beoordelen wij of wij de verzekering kunnen voortzetten en onder welke voorwaarden wij dat dan kunnen doen.
10.6 Mogen wij de verzekering aanpassen?
Wij mogen de premie en de voorwaarden van alle verzekeringen die tot een bepaalde groep behoren, gelijktijdig aanpassen. Als uw verzekering tot deze groep behoort, mogen wij uw verzekering dus ook aanpassen. Als wij besluiten tot aanpassing, laten wij u dit schriftelijk weten. Daarbij melden wij u op welke datum wij uw verzekering aanpassen. Als u het eens bent met de aanpassing, dan hoeft u niets te doen.
Als u het oneens bent met de aanpassing, dan kunt u de verzekering schriftelijk stoppen. Wij stoppen verzekering alleen als wij uw brief hebben ontvangen voor de uiterste datum die wij in onze brief noemen. In onze brief leest u ook de datum waarop wij uw verzekering dan stoppen.
Als u op het moment van de aanpassing arbeidsongeschikt bent en een uitkering ontvangt, passen wij wel de premie aan, maar niet de voorwaarden. De voorwaarden worden pas aangepast als u geen uitkering meer ontvangt.
Als wij de verzekering aanpassen, dan kunt u de verzekering niet
stoppen, als:
• Wij de premie en/of voorwaarden vanwege de wet moeten
aanpassen.
• De premie omlaag gaat en de dekking gelijk blijft.
• De premie niet omhoog gaat en de dekking beter wordt.
• De premie alleen omhoog gaat door het bereiken van een
leeftijdsgrens.
10.7 Aansprakelijkheid belastingen en revisierente
De wet bepaalt dat wij aansprakelijk kunnen worden gehouden voor de belasting en/of revisierente die u had moeten betalen. Als dit gebeurt, moet u het verschuldigde bedrag aan ons terugbetalen.
Zolang u dit nog niet gedaan heeft, hebben wij het recht om dit bedrag met de uitkering te verrekenen. Wij kunnen de betaling van de uitkering ook opschorten.
10.8 Adres
Berichten over uw verzekering sturen wij naar uw adres of dat van uw financieel adviseur. Met uw adres bedoelen wij het laatst bij ons bekende adres.
10.9 Kunt u de rechten uit deze verzekering aan een ander geven?
Uw recht op uitkering en andere rechten uit deze verzekering zijn alleen uw rechten. U kunt deze rechten niet verkopen, verhuren, ruilen, uitlenen, weggeven of als vorm van zekerheid afgeven.