Collectieve Hospitalisatieverzekering
Collectieve Hospitalisatieverzekering
Duiding Collectieve Hospitalisatie Zorgpunt Waasland.
1
Xxxxx Xx Xxxxxxxx – Belfius.
1. Context
2. Wie is verzekerbaar ?
3. Aansluiting, wachttijden en voorafbestaandheid .
4. Premie
5. Voortzetting van de overeenkomst
6. Wat is verzekerd
7. Wat betalen we effectief terug
8. Enkele specifieke tussenkomsten
9. Uitsluitingen
10. Wat bij schade
11. Te onthouden
12. Contactgegevens
1. De totale uitgaven voor gezondheidszorg blijven
toenemen.
2. De kosten van een eenpersoonskamer stijgen.
3. De erelonen (supplementen) van de (para)medici stijgen
(in een eenpersoonskamer).
4. De meeste verzekerden weten dat een hospitalisatieverzekering geen overbodige luxe is.
5. Vergrijzing werknemers: wat als de werknemer op pensioen gaat?
6. Individuele & collectieve hospitalisatieverzekering.
De hoofdverzekerden :
Statutaire personeelsleden
Contractuele personeelsleden met contract van onbepaalde duur.
Contractuele personeelsleden met contract van bepaalde duur ( minstens contract van 1 jaar )
Contractuele personeelsleden aangesteld voor seizoenarbeid met een
anciënniteit van minstens 3 maanden. Mandatarissen.
De aansluiting van de hoofverzekerden is VERPLICHT
▪ De Nevenverzekerden :
▪ Echtgeno(o)t(e)e /levenspartner op zelfde domicilieadres.
▪ Kinderen van hoofverzekerden op zelfde domicilieadres.
▪ Personeelsleden op rustpensioen vanaf 01.01.2020.
▪ Personeelsleden in occasionele tewerkstelling van xxx 500 werkuren
op jaarbasis.
▪ Weduwen of wezen van ex – personeelsleden, die op moment van overlijden van het personeelslid waren aangesloten bij de hospitalisatieverzekering.
▪ Deze personen kunnen ( facultatief ) op eigen kosten aansluiten bij deze verzekering.
Op 1/1/2020 worden alle hoofdverzekerden automatisch en verplicht aangesloten bij deze collectieve polis hospitalisatie.
▪ Nieuwe personeelsleden / mandatarissen : aansluiting vanaf datum indiensttreding/datum mandaat.
▪ Nevenverzekerden : verzekeringsdekking loopt vanaf de eerste van de maand volgend op de maand waarin het aansluitingsformulier ons heeft bereikt.
▪ Bij pasgeborenen : aansluiting vanaf de geboortedatum indien aansluiting binnen de 3 maanden.
Onmiddellijke aansluitingen versus laattijdige aansluitingen
▪ Onmiddellijke aansluitingen (aanvraag < 3 maanden )
▪ Géén wachttijd
▪ Voorafbestaande aandoeningen gewaarborgd
▪ Niet -onmiddellijke aansluitingen (aanvraag > 3 maanden)
▪ 3 maanden wachttijd
▪ Voorafbestaande aandoeningen niet gewaarborgd
Ongevallen en acute infectieziekten: nooit wachttijd
Jaarpremie vanaf 01.01.2020 t/m 31.12.2023 ( premievastheid 4 j )
Kind -21 jaar: | 65,51 | EUR |
Volwassene 21 jaar en 64 jaar: | 131,00 | EUR |
Volwassene 65 jaar en 70 jaar: | 524,01 | EUR |
Volwassene 71+ jaar: | 524,01 | EUR |
Premie voor “verplicht aangeslotenen“: ten laste van het ZPW.
Premie nevenverzekerden : ten laste van de nevenverzekerde ( zelf te betalen).
▪ Bij verlies hoedanigheid verzekerde: blijft verzekerd tot einde desbetreffend jaar.
▪ Kinderen blijven aangesloten tot de vervaldag volgend op hun 21ste verjaardag.
▪ In geval overlijden personeelslid: gezinsleden die reeds verzekerd waren, kunnen
aangesloten blijven in het collectief contract.
▪ Indien verzekerde overlijdt in de loop van het verzekeringsjaar wordt deel premie
teruggestort aan de rechthebbende.
▪ Premie nevenverzekerde : rechtstreeks naar thuisadres.
▪ Gezinsleden : facultatief – vrije keuze.
= Wet Verwilghen (wet van 20 juli 2007)
= van toepassing voor alle verzekerden ( bv bij wijziging werkgever )
= mogelijkheid om zonder wachttijd of medische formaliteiten een individuele polis af te sluiten.
⮱ Voorwaarde: minstens 2 jaar ononderbroken aangesloten zijn op collectieve polis.
Individuele verderzetting aan individueel tarief:
* mogelijk bij uitdiensttreding of bij verlies hoedanigheid
verzekerde
Persoonlijke verderzetting aan collectief tarief:
* mogelijk na (vervroegd) pensioen
* premies ten laste van de ex-werknemer
2
PRE- en POST
HOSPITALISATIE
Basisregel: terugbetaling kosten verbonden aan prestaties die een rechtstreeks verband vertonen met de oorzaak van de verzekerde hospitalisatie / Ernstige Ziekte: terugbetaling van kosten voor medisch noodzakelijke ambulante verzorging.
1
HOSPITALISATIE
3
ERNSTIGE ZIEKTEN
Waarborg Hospitalisatie (ziekte, ongeval, zwangerschap of bevalling), oa.:
Verblijfskosten
Medische prestaties en apothekerskosten:
• een raadpleging, onderzoek, behandeling en toezicht, erkend door het RIZIV en uitgevoerd door een erkende arts;
• prothesen, geneesmiddelen, verbanden, verstrekt of voorgeschreven door een arts en erkend door het RIZIV.
One-day-clinic (dagopname)
Vervoerskosten, via medisch uitgerust transportmiddel en indien medisch verantwoord Vruchtbaarheidsbehandelingen
Rooming-in Verblijfskosten donor Wiegendoodtest
Mortuariumkosten indien opgenomen op factuur van het ziekenhuis Palliatieve zorgen
Bevalling (ook thuisbevalling)
Wat is verzekerd (art. 2)
Uitbreiding pré- en post-hospitalisatie, oa.:
Opname in 1-persoonskamer: 3 maand vóór begin opname tot 6 maanden nà het ontslag.
Opname in meerpersoonskamer: 3 maand vóór begin opname, 9 maand nà het ontslag.
Postperiode na ongeval én keuze meerpersoonskamer : onbeperkt !
Kosten van palliatieve zorgen Kosten voor kraamhulp
Kosten voor extramurale oogheelkunde
Kosten voor alternatieve geneeskunde (vb. osteopathie, chiropraxie, …)
Waarborg Ernstige Ziekten, oa.:
❑ Ambulante prestaties verbonden aan een ernstige ziekte opgenomen in de lijst ernstige ziekten
❑ Geen hospitalisatie vereist als voorwaarde voor terugbetaling
❑ Medische prestaties en apothekerskosten: geen beperking qua duurtijd
❑ Vervoerskosten, via medisch uitgerust transportmiddel en indien medisch
verantwoord
❑ Huur medisch materiaal
❑ Kosten van palliatieve zorgen
❑ Lijst ernstige ziekte (38)
AIDS, amyotrofe laterale sclerose, brucellose, cholera, colitis ulcerosa diabetes, difteritis, encefalitis, epilepsie, kanker, klierkoorts, leukemie, malaria, meningitis cerebrospinalis, miltvuur, mucoviscidose, multipele sclerose, myopathie, nieraandoeningen met dialyse, niertransplantatie, paratyfus, paratyfuskoorts, pokken, poliomyelitis, progressieve spierdystrofie, roodvonk, tetanus, tuberculose, tyfus, virushepatitis, vlektyfus, ziekte van Alzheimer, ziekte van Creutzfeldt-Xxxxx, ziekte van Crohn, ziekte van Hodgkin, ziekte van Lyme, ziekte van Parkinson en ziekte van Pompe
Procedure Waarborg Ernstige Ziekte :
❑ Attest EZ invullen en bezorgen aan Medexel.
❑ Welk attest : attest van Medexel specifiek voor EZ ( op aanvraag )
❑ Hoe ? Digitaal of via de post
❑ Belangrijk : melden dat uw EZ gepaard zal gaan met één of meerdere opnames in het ziekenhuis ( impact assurcard )
❑ EZ zonder geplande Opname(s) : terugbetaling medicatie via assurpharma – card
❑ Attest moet jaarlijks verlengd worden ( ikv GDPR )
❑ Hoe ? Melding maken dat er nog steeds EZ is door mail te sturen of telefonisch te melden aan Medexel.
Is er een wettelijke tegemoetkoming?
Terugbetaling kosten voor gezondheidszorg zonder enig plafond
Terugbetaling kosten waarvoor geen wettelijke tussenkomst is voorzien : zonder enig plafond.
Terugbetaling na aftrek van:
Wettelijke tegemoetkoming (RIZIV) Tussenkomst andere verzekeringen Vrijstelling (franchise / eigen risico)
• Keuze 1 PK : franchise 125 euro.
• Keuze 2PK : franchise 0 euro.
Wat betalen we effectief terug (Art.3)
JA
NEE
Bevallingsforfait : indien< 4 ligdagen : 6 – aantal ligdagen x 40 euro.
Extramurale oogheelkunde: onbeperkte terugbetaling + waarborg pré & post, mag ook extramuraal worden uitgevoerd !
Preventieve ingrepen : terugbetaald op basis van een opname in een 2Pkmr
Prestaties mbt geslachtsverandering : gewaarborgd. Psychische aandoeningen : 30 maanden.
Terugbetaling in vitro fertilisatie indien reeds 24 mn aangesloten.
Enkele specifieke tussenkomsten .
Kosten kraamzorg : onbeperkte terugbetaling.
Eigen risico (ook wel vrijstelling of franchise)
Enkel van toepassing bij opname in 1PK zijnde 125 euro.:
Bij opname in meerpersoonskamer = 0 EUR !!
Enkele specifieke regels terzake:
⮚ opname over 2 verzekeringsjaren
⮚ meer dan 1 gezinslid gelijktijdig opgenomen tgv verzekerd ongeval
⮚ bevalling
Oa.
Louter esthetische behandelingen, tenzij rechtstreeks gevolg van gedekt ongeval of van een ernstige ziekte
Ongevallen in staat van dronkenschap, onder invloed van drugs of verdovende middelen
Kosten ten gevolge van deelname aan oproer, onlusten Borstreducties- en vergrotingen, liposucties ( WEL pruiken en
bostprothesen)
Sterilisaties en contraceptieve behandelingen, tenzij medisch noodzakelijk
1-persoonskamer | +1 (2 of meer) Persoonskamer | |
Vrijstelling | 125 euro. | € 0 |
Posthospitalisatie na ziekte, bevalling/zwangerschap | 6 maanden | 9 maanden |
Posthospitalisatie na ongeval | 6 maanden | onbeperkt |
Ereloon en kamersupplementen | Van toepassing | Niet van toepassing |
Enkele verschillen tussen opname éénpersoonskamer & meerpersoonskamer
Aangifte van schade bij :
MEDEXEL
Hoe aangeven ?
▪ Via assurcard ( app /kiosk / onthaal ziekenhuis ) : ENKEL te gebruiken bij keuze voor een tweepersoonskamer. ( assurcard niet te gebruiken bij 1PK )
▪ Via 2 ingevulde documenten ( mag voor de opname )
Via AssurCard
AssurCard = 3e betalerssysteem = per aangeslotene = opnamefactuur wordt door MedExel met het ziekenhuis geregeld + u betaalt ook geen voorschot.
Assurcard geeft GROEN = OK
OK aangifte & OK ziekenhuisfactuur naar Medexel
Nog niet OK : eventuele pré en post kosten : zelf bezorgen aan Medexel.
HOE ? Via mail xxxxxxx@xxxxxxx.xx of via post Steeds 009 – nummer vermelden + datum Opname
Assurcard geeft ROOD = niet OK
DAN : aangifte via ingevulde documenten.
Via 2 documenten MEDEXEL :
Doc 1 = aangifte bij hospitalisatie of ongeval ( volledig invullen ! )
Doc 2 = document “ melding van verandering “ ( uw zichtrekeningnr )
Te bezorgen aan MEDEXEL :
Via de post ( envelope + kleefbriefje ) naar Medexel Xxxxxxx ,
Xxxxx Xxxxxxxxxxxx 00 – 76 , 0000 Xxxxxxx.
Deze presentatie is een samenvatting van de polisvoorwaarden en streeft bijgevolg geen volledigheid na.
In geval van betwisting gelden in eerste instantie de bepalingen uit het lastenboek “ collectieve hospitalisatie Zorgpunt Waasland.
24
Xxxxx Xx Xxxxxxxx – 0474 48 14 52 of xxxxx.xxxxxxxxxx@xxxxxxx.xx