Aanvraagformulier voor de beslechting van een geschil op grond van artikel 58 van de Postwet (Pw).
Aanvraagformulier voor de beslechting van een geschil op grond van artikel 58 van de Postwet (Pw).
1/4
1. Gegevens partijen
Naam aanvrager en gemachtigde/contactpersoon
Naam aanvrager :
Als de aanvrager wordt vertegenwoordigd door een gemachtigde, dan hoeft alleen de naam van de gemachtigde ingevuld te worden.
Naam gemachtigde/ contactpersoon :
Gegevens aanvrager (en zijn contactpersoon) of gemachtigde
Als de aanvrager wordt vertegenwoordigd door een gemachtigde, dan hoeven alleen gegevens van de gemachtigde ingevuld te worden.
Postadres :
Postcode / Plaats :
Telefoonnummer :
Faxnummer :
E-mailadres :
Functie contactpersoon :
Gegevens verweerder
Naam verweerder :
Postadres :
Postcode / Plaats :
Telefoonnummer :
Faxnummer :
2/4
2. Geschil
Samenvatting geschil
Beschrijf hier kort waar het geschil over gaat.
Grondslag van het geschil
Toelichting
Geef aan of de aanvraag betrekking heeft op artikel:
00, xxxxxx xxx Xx, 00, xxxxxx xxx, Xx.
Als de aanvraag betrekking heeft op artikel 58, eerste lid, Pw, beschrijf op nakoming van welke verplichting bij of krachtens de Pw het geschil betrekking heeft.
Als de aanvraag betrekking heeft op artikel 58, tweede lid, Pw, beschrijf de verplichting op basis waarvan aanvrager en verweerder een overeenkomst hebben gesloten en leg uit waarom die overeenkomst, of de nakoming daarvan, in strijd zou zijn met het krachtens of bij de Pw bepaalde.
Gewenste beslissing
Beschrijf welke beslissing ACM volgens u moet nemen.
3. Overleg
3/4
Beschrijf het overlegtraject tussen u en verweerder. Betrek hierin uw verzoek(en) en de reactie(s) van verweerder.
Geef een chronologisch overzicht van de relevante correspondentie tussen u en verweerder en voeg kopieën van die correspondentie bij.
Geef een chronologisch overzicht van de relevante besprekingen tussen u en verweerder en voeg kopieën van gespreksverslagen bij.
Als het geschil betrekking heeft op de uitvoering van een overeenkomst, geef een kopie van die overeenkomst waarin de bepalingen die onderwerp zijn van het geschil zijn gemarkeerd.
Beschrijf technische en andere gegevens die relevant zijn in het kader van het geschil en voeg eventuele kopieën van die gegevens bij.
4. Vertrouwelijkheid
Geef duidelijk aan welke gegevens vertrouwelijk zijn en waarom. ACM beoordeelt de verklaring die u geeft bij uw verzoek om vertrouwelijkheid. Het is dus niet zo dat ACM uw verzoek om vertrouwelijkheid altijd honoreert.
5. Handtekening van de contactpersoon / gemachtigde
Als aanvrager wordt vertegenwoordigd door een gemachtigde, dan hoeven alleen de gegevens van de gemachtigde ingevuld te worden.
4/4
Datum/ Plaats :
Handtekening :
Dit formulier met bijlagen kunt u per post sturen of faxen naar:
Autoriteit Consument & Markt
T.a.v. de geschilcoördinator TVP Postbus 16326
2500 BH Den Haag Fax: 070 - 00 00 000