Mededelingen vooraf
Aanvraagformulier Bestuurdersaansprakelijkheidsverzekering
xxx.xx ■ 088 38 38 000
Mededelingen vooraf
• Alvorens over te gaan tot invulling van dit formulier, adviseren wij u kennis te nemen van de toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht op het laatste blad.
• Een verzekeringsovereenkomst komt eerst tot stand na acceptatie van het aangeboden risico.
Ter nakoming van het bepaalde in de Wet op het financieel toezicht en het bepaalde in de geldende sanctiewet- en –regelgeving is de verzekeraar gehouden voorafgaand aan het sluiten van een verzekering een cliëntenonderzoek (niet alleen naar de verzekeringnemer maar ook naar andere relaties, zoals de vertegenwoordigers en gemachtigden, de uiteindelijk belanghebbende (‘the ultimate beneficial owner’, UBO) en begunstigden) uit te voeren en de uitkomsten daarvan te betrekken bij de acceptatie van het aangeboden risico. Van acceptatie is eerst sprake nadat de verzekeraar dit schriftelijk heeft bevestigd.
• De op dit formulier ingevulde en eventueel nader te overleggen persoonsgegevens worden opgenomen in onze administratie en die van de aanbieder waar het contract of de verzekering wordt aangevraagd. Op onze administratie is ons privacystatement van toepassing. Deze kunt u op onze website lezen.
Algemene bedrijfsgegevens
Bedrijfsnaam
Adres
Postcode
Plaatsnaam
KvK nummer
Datum van oprichting
Welke bedrijfsactiviteiten worden door de onderneming ontplooid?
Algemene gegevens
Gewenste ingangsdatum van de verzekering
Gegevens verzekeringnemer
Rechtsvorm BV / NV Coöperatie
Stichting / Vereniging, alleen werkzaam in de non-profit sector
Dekking
Welk verzekerd bedrag per verzekeringsjaar wenst u te verzekeren?
E 1.000.000 per claim en per verzekeringsjaar E 2.500.000 per claim en per verzekeringsjaar E 5.000.000 per claim en per verzekeringsjaar
Acceptatievragen
1. Is/zijn de jaaromzet/-baten van de rechtspersoon > E 100.000.000?
2. Heeft de rechtspersoon dochtermaatschappijen buiten de E.U?
ja nee
ja nee
Slotvragen
1. Is voor de aanvragende rechtspersoon nog een bestuurdersaansprakelijkheidsverzekering van kracht (geweest)? ja nee
Zo ja, graag volledige informatie over deze (voorgaande) aansprakelijkheidsverzekering(en) bijvoegen, bij voorkeur door middel van kopieën van de relevante polisdocumenten. In ieder geval dient het verloop van de verzekerde bedragen en de oorspronkelijke ingangsdatum tot uiting te komen.
2. Is de aanvragende rechtspersoon en/of één of meer van haar dochterondernemingen in het verleden een bestuurdersaansprakelijkheidsverzekering geweigerd of is deze
verzekering door een verzekeraar opgezegd? ja nee Zo ja, graag een toelichting bijvoegen.
3. Is de aanvragende rechtspersoon en/of één of meer van haar dochterondernemingen en/of één of meer van haar bestuurders en/of commissarissen in het verleden
aansprakelijk gesteld? ja nee
Zo ja, graag een toelichting bijvoegen.
4. Is de aanvragende rechtspersoon en/of één of meer van haar dochterondernemingen en/of één of meer van haar bestuurders en/of commissarissen zich bewust van omstandigheden die kunnen leiden tot een aanspraak tot schadevergoeding? ja nee Zo ja, graag uitgebreide toelichting bijvoegen.
5. Bent u of een andere belanghebbende bij deze verzekering, in de laatste acht jaar, als verdachte of ter uitvoering van een opgelegde (straf)maatregel, in aanraking geweest met politie of justitie in verband met:
• wederrechtelijk verkregen of te verkrijgen voordeel, zoals diefstal, verduistering, bedrog oplichting, valsheid in geschrifte of poging(en) daartoe;
• wederrechtelijke benadeling van anderen, zoals vernieling of beschadiging, mishandeling, afpersing en afdreiging of enig misdrijf gericht tegen de persoonlijke vrijheid of tegen het leven of poging(en) daartoe;
• overtreding van de Wet wapens en munitie, de opiumwet, de Wet economische delicten?
ja nee
Zo ja, graag uitgebreide toelichting bijvoegen.
(U kunt deze informatie desgewenst vertrouwelijk aan de directie zenden.)
6. Beschikt u of een andere belanghebbende bij deze verzekering nog over informatie die voor de beoordeling van deze verzekeringsaanvraag voor de maatschappij van belang kan zijn en die niet bij de beantwoording van een van de voorgaande vragen is verstrekt? ja nee Zo ja, graag uitgebreide toelichting bijvoegen.
Ondergetekende, zelfstandig en alleen bevoegd om namens de te verzekeren personen en voor de onderneming te tekenen en deze te binden, verklaart, mede gelet op de inhoud van artikel 7:928 BW, de bovenstaande vragen volledig en naar waarheid te hebben beantwoord en geen voor de acceptatie van deze verzekering belangrijke aspecten te hebben verzwegen of niet ge- heel juist te hebben voorgesteld.
Plaats
Datum
Naam en functie ondertekenaar
E-mailadres
Telefoonnummer
Handtekening
Hebt u vragen over dit formulier neemt u dan contact met ons op. Ons telefoonnummer is 088-3838000.
U kunt het ingevulde formulier retourneren per mail: xxxx@xxx.xx
per post: Xxxxxxx 000, 0000 XX Xxxxx
Toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht
1. Als aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer bent u verplicht de gestelde vragen in dit aanvraagformulier zo volledig mogelijk te beantwoorden. Dit geldt ook voor feiten en omstandigheden die betrekking hebben op een bij het sluiten van deze verzekering bekende derde, wiens belangen worden meeverzekerd. Bij de beantwoording is bovendien niet alleen de eigen wetenschap van de aanvrager bepalend, maar ook die van de andere
belanghebbenden bij deze verzekering. Vragen waarvan u het antwoord al bij de verzekeraar bekend veronderstelt, moet u toch zo volledig mogelijk beantwoorden. Indien u niet volledig aan uw mededelingsplicht heeft voldaan, kan zulks ertoe leiden dat het recht op uitkering wordt beperkt of zelfs vervalt. Indien u met opzet tot misleiden van de verzekeraar heeft gehandeld of deze bij kennis omtrent de ware stand van zaken de verzekering nimmer
zou hebben gesloten, heeft hij tevens het recht de verzekering op te zeggen.
2. Indien deze verzekering wordt aangevraagd mede ten behoeve van een maatschap, een vennootschap onder firma of een rechtspersoon, dan gelden de vragen die gericht zijn op het schadeverleden, opgezegde verzekeringen, het strafrechtelijk verleden en de slotvraag, ook voor:
• de leden van de maatschap;
• de (commanditaire) vennoten van de vennootschap onder firma (VOF);
• de statutair directeur(en)/bestuurder(s) van de rechtspersoon;
• de aandeelhouder(s) met een belang van 33,3% of meer en – zo deze zelf een rechtspersoon is (zijn) – hun statutair directeur(en)/bestuurder(s) [en aandeelhouder(s) met een belang van 33,3% of meer].
3. Feiten en omstandigheden die u bekend worden nadat u deze aanvraag heeft ingezonden, maar voordat de verzekeraar u heeft bericht over zijn definitieve beslissing het door u ter verzekering aangeboden risico al dan niet te verzekeren, moet u alsnog aan de verzekeraar mededelen, indien deze vallen onder de vraagstelling in het aanvraagformulier.
4. In afwijking van het bepaalde in artikel 7:928 lid 6 BW gelden ten aanzien van de mededelingsplicht voor deze verzekering bovendien de volgende uitgangspunten:
• een niet beantwoorde of open gelaten vraag wordt geacht ontkennend te zijn beantwoord;
• de slotvraag dient volledig te worden beantwoord.
320
De slotvraag wordt geacht onvolledig te zijn beantwoord, indien daarbij feiten en omstandig- heden zijn verzwegen of verkeerd voorgesteld waarvan aanvrager, bij voorbeeld op grond van de overige op het aanvraagformulier gestelde vragen en/of de aard van de aangevraagde verze- kering in relatie tot hetgeen niet is opgegeven of verkeerd is voorgesteld, in redelijkheid moest begrijpen dat deze voor de beoordeling van het ter verzekering aangeboden risico van belang konden zijn.