DOCUMENT: VEILIGHEIDSVERIFICATIE

BIJKOMENDE INLICHTINGEN KCD

Naam + Voornaam: **
Firmanaam + Adres + Tel.-nr.: **
Contactpersoon Firma: **
Tewerkstellende dienst KCD: **
Contactpersoon KCD: **
Tewerkstellingsperiode (Van – Tot): **

	JA	NEE
Werken in gecontroleerde zone? **
Werken in technische installatie? **
Werken site? **

Omschrijving opdracht: **

** Alle velden dienen correct en verplicht te worden ingevuld. Wat in te vullen op de volgende pagina’s:

- Pagina 3 🡪 punt 1, identificatie van de betrokken persoon.

- Pagina 7 🡪 punt 5, onder de kader: Kennis genomen op (datum) gevolgd door Naam, voornaam en handtekening van de betrokken persoon.

- Pagina 9 t.e.m. 11 🡪 verklaring op erewoord

10001490829/000/04 1/11

Document verplicht te gebruiken bij aanvragen van veiligheidsattesten:

KENNISGEVING

(in te vullen in twee exemplaren, waarvan het ene is bestemd voor de betrokken persoon en het andere voor de overheid bevoegd voor het verstrekken van het veiligheidsattest of het veiligheidsadvies, als ontvangstbewijs).

Dit verzoek tot een verificatie is gericht aan: de Directeur Generaal van het

Federaal Agentschap voor Nucleaire Controle Departement Beveiliging & Vervoer

Ter attentie van de Dienst Nucleaire Beveiliging Xxxxxxxxxxxxxxxx 00

0000 Xxxxxxx

Fax: x00 0 000 00 00

Artt. 22bis tot 22sexies van de wet van 11 december 1998 betreffende de classificatie en de veiligheidsmachtigingen, veiligheidsattesten en veiligheidsadviezen.

De in rubriek 1 vermelde persoon wordt door de in rubriek 2 vermelde overheid of persoon ervan in kennis gesteld dat hij om de in rubriek 3 genoemde reden aan een veiligheidsverificatie moet worden onderworpen.

De nadere regels voor de veiligheidsverificatie worden op de ommezijde van dit document toegelicht.

1. IDENTIFICATIE VAN DE BETROKKEN PERSOON

(Rijksregisternummer: indien bekend)

Naam : ................................................................................... Nationaliteit : ..............................................

Voornamen : .......................................................................... Rijksregisternr. : ..........................................

Geboorteplaats : ..........................................................................................................................................

Geboortedatum : .............. / .................. / ..................

Functie of beroep :........................................................................................................................................

Volledig adres : ............................................................................................................................................

2. STELLER VAN HET VERZOEK OM EEN VERIFICATIE;

(aankruisen wat van toepassing is en naam en adres van de steller van het verzoek vermelden)

(A) Overheid bevoegd door het opleggen van het veiligheidsattest (art. 22bis, eerste en tweede lid, van de wet)

...........................................................................................................................................................

(B) Organisator van een evenement of verantwoordelijke voor lokalen, gebouwen of terreinen (art. 22ter, tweede lid, van de wet)

...........................................................................................................................................................

(D) De bevoegde veiligheidsofficier (art. 8bis en 22ter al.2 van de wet) (nucleaire sector).

...........................................................................................................................................................

3. VERANTWOORDING VOOR HET VERZOEK OM EEN VERIFICATIE.

(aankruisen wat van toepassing is en vermelden in het kader)

(A) Tijdelijke toegang tot plaatsen, gebouwen of terreinen waar zich geclassificeerde stukken bevinden

(art. 22bis, eerste lid, van de wet) – Data en plaatsen hieronder vermelden.

(B) Om redenen van openbare orde en veiligheid beperkte toegang tot lokalen, gebouwen en terreinen voor beperkte duur of een welbepaald evenement (art. 22bis, tweede lid, van de wet) – Data, plaats en aard van het evenement hieronder vermelden.

(C) Veiligheidsadvies voorafgaandelijk aan de machtiging een beroep, functie, opdracht of mandaat uit te oefenen of toegang te hebben tot lokalen, gebouwen of terreinen, aan de afgifte van een vergunning, aan een benoeming of aan een aanstelling (art. 22quinquies van de wet) – Datum van het verzoek om een advies en aard, wettelijke of regelgevende basis en geldigheidsduur van de administratieve beslissing hieronder vermelden.

(D) Veiligheidsattesten voorzien door het artikel 8bis van de wet van 11 december 1998 betreffende de classificatie en de veiligheidsmachtigingen, veiligheidsattesten en veiligheidsadviezen.

Verwijzing naar het koninklijk besluit van 17 oktober 2011 betreffende de

veiligheidsattesten voor de nucleaire sector en tot regeling van de toegang tot de veiligheidszones, het kernmateriaal of tot de nucleaire documenten in bepaalde bijzondere omstandigheden.

Korte samenvatting van het geval

Vereiste bijzonderheden

Art.2

Kandidaat voor een betrekking van lange duur; stages of opleidingen van lange duur

- aard en veiligheidsrang van het kernmateriaal, de veiligheidszones en de nucleaire documenten waartoe de persoon toegang dient te hebben;

- datum van het begin van de arbeidsprestaties of de uitvoering van de stageovereenkomst of de opleidingsovereenkomst;

- datum van het einde van de tijdelijke of interim-betrekking, de stageovereenkomst of de opleidingsovereenkomst;

- voorwerp van de betrekking, de stage of de opleiding.

Art.3

Heraangestelde werknemer

- aard en veiligheidsrang van het kernmateriaal, de veiligheidszones en de nucleaire documenten waartoe de persoon toegang dient te hebben;

- datum van de indiensttreding bij de nieuwe aanstelling;

- voorwerp van de nieuwe aanstelling.

Art.4

Tijdelijke of interim-werknemer, stage of opleiding, voor minder dan 12 maanden (“VERTROUWELIJK–NUC”) of voor

minder dan 15 maanden (“GEHEIM-NUC”)

- aard en veiligheidsrang van het kernmateriaal, de veiligheidszones en de nucleaire documenten waartoe de persoon toegang dient te hebben;

- datum van het begin en einde van de tijdelijke of interim-betrekking, de stageovereenkomst of de opleidingsovereenkomst;

- voorwerp van de tijdelijke of interim-

betrekking, de stageovereenkomst of de opleidingsovereenkomst.

Art.5, §2, a)

Uitvoerder van werken of diensten

– regelmatige toegang en met een duur van minder dan 12 maanden (“VERTROUWELIJK-NUC”) of 15 maanden (“GEHEIM-NUC”)

- aard en veiligheidsrang van het kernmateriaal, de veiligheidszones en de nucleaire documenten waartoe de persoon toegang dient te hebben;

- aard van de overeengekomen prestaties;

- Datum waarop de prestaties aanvangen en moeten eindigen.

Art.5, §2, b)

Uitvoerder van werken of diensten

– regelmatige toegang en met een duur van meer dan of gelijk aan

12 maanden (“VERTROUWELIJK- NUC”) of 15 maanden (“GEHEIM- NUC”)

- aard en veiligheidsrang van het kernmateriaal, de veiligheidszones en de nucleaire documenten waartoe de persoon toegang dient te hebben;

- aard van de overeengekomen prestaties;

- Datum waarop de prestaties aanvangen en moeten eindigen.

Art.5, §2, c)

Uitvoerder van werken of diensten

- occasionele toegang van minder dan zes uur

- aard en veiligheidsrang van het kernmateriaal, de veiligheidszones en de nucleaire documenten waartoe de persoon toegang dient te hebben;

- aard van de overeengekomen prestaties;

- datum en uur van de gevraagde toegang.

Art.7

Bezoeker

-Betrokken veiligheidszone(s) met aanduiding van hun veiligheidsrang;

- datum van het bezoek;

- aard van het bezoek (individueel of groepsbezoek);

- doel van het bezoek.

Art.15

Kandidaat voor een betrekking van lange duur; stages of opleidingen van lange duur (toegang tot nucleaire documenten bewaard of behandeld buiten een nucleaire installatie of een nucleair vervoerbedrijf)

- aard en veiligheidsrang van de nucleaire documenten waartoe de persoon toegang dient te hebben;

-datum van het begin van de arbeidsprestaties of de uitvoering van de stageovereenkomst of de opleidingovereenkomst;

- datum van het einde van de tijdelijke of interim-betrekking, de stageovereenkomst of de opleidingsovereenkomst;

- voorwerp van de betrekking, de stage of de opleiding.

Art.16

Heraangestelde werknemer (toegang tot nucleaire documenten bewaard of behandeld buiten een nucleaire installatie of een nucleair vervoerbedrijf)

- aard en veiligheidsrang van de nucleaire documenten waartoe de persoon toegang dient te hebben;

- datum van de indiensttreding bij de nieuwe aanstelling;

- voorwerp van de nieuwe aanstelling.

Art.17

Tijdelijke of interim-werknemer, stage of opleiding voor minder dan 12 maanden (“VERTROUWELIJK –

NUC”) of voor minder dan 15 maanden (“GEHEIM-NUC”)

(toegang tot nucleaire documenten bewaard of behandeld buiten een nucleaire installatie of een nucleair vervoerbedrijf)

- aard en veiligheidsrang van de nucleaire documenten waartoe de persoon toegang dient te hebben;

- datum van het begin en einde van de tijdelijke of interim-betrekking, de stageovereenkomst of de opleidingsovereenkomst;

- voorwerp van de tijdelijke of interim- betrekking, de stageovereenkomst of de

opleidingsovereenkomst.

Art.18, §2, a)

Uitvoerder van werken of diensten

– regelmatige toegang en met een duur van minder dan 12 maanden (“VERTROUWELIJK-NUC”) of 15 maanden (“GEHEIM-NUC”) (toegang tot nucleaire documenten bewaard of behandeld buiten een nucleaire installatie of een nucleair

vervoerbedrijf)

- aard en veiligheidsrang van de nucleaire documenten waartoe de persoon toegang dient te hebben;

- aard van de overeengekomen prestaties;

- datum waarop de prestaties aanvangen en datum waarop ze moeten eindigen.

Art.18, §2, b)

Uitvoerder van arbeid of diensten

– regelmatige toegang en met een duur van meer dan of gelijk aan

12 maanden (“VERTROUWELIJK- NUC”) of 15 maanden (“GEHEIM- NUC”)

(toegang tot nucleaire documenten bewaard of behandeld buiten een nucleaire

installatie of een nucleair vervoerbedrijf)

- aard en veiligheidsrang van de nucleaire documenten waartoe de persoon toegang dient te hebben;

- aard van de overeengekomen prestaties;

- datum waarop de prestaties aanvangen en datum waarop ze moeten eindigen.

Art.18, §2, c)

Uitvoerder van arbeid of diensten - occasionele toegang van minder dan zes uur

(toegang tot nucleaire documenten bewaard of behandeld buiten een nucleaire installatie of een nucleair vervoerbedrijf)

- aard en veiligheidsrang van de nucleaire documenten waartoe de persoon toegang dient te hebben;

- aard van de overeengekomen prestaties;

- Datum en uur van de gevraagde toegang.

4. WEIGERING VAN DE VEILIGHEIDSVERIFICATIE

De persoon die niet wil onderworpen worden aan een veiligheidsverificatie kan dit ten allen tijde laten weten door dit document te doorstrepen zoals voorzien in artikel 30bis van het koninklijk besluit van 24 maart 2000 en door het bij aangetekend schrijven terug te zenden naar de steller van het verzoek om een verificatie (rubriek 2).

Indien het veiligheidsattest of het veiligheidsadvies vereist is voor een toegang, een toegangsvergunning, een vergunning, een benoeming of een aanstelling betekent de expliciete weigering om aan een verificatie te worden onderworpen dat die toegang, toegangsvergunning, benoeming of een aanstelling niet kunnen toegekend worden.

5. BEROEPSTERMIJN

Indien de toekenning of weigering van het veiligheidsattest (A), (B), (D) u niet ten laatste op /

, ter kennis is gebracht, begint de beroepstermijn te lopen vanaf de daaropvolgende dag (zie uitleg op ommezijde).

Naam : Xxxxx Xxxxxxx

Graad of functie: Verantw. Site Security KCD

Datum : Handtekening:

Kennis genomen op .......................................................

(Naam, voornaam en handtekening van de betrokken persoon)

TOELICHTING

I. WETTELIJKE BASIS

De procedure voor de veiligheidsverificaties vloeit voort uit de twee wetten van 11 december 1998 betreffende de classificatie en de veiligheidsmachtigingen en tot oprichting van een beroepsorgaan inzake veiligheidsmachtigingen en de uitvoeringsbesluiten ervan (Belgisch Staatsblad van 7 mei 1999 en 31 maart 2000), respectievelijk gewijzigd door de wetten van 3 mei 2005, van 30 maart 2011 en de uitvoeringsbesluiten ervan (Belgisch Staatsblad van 27 mei 2005 en van 7 juni 2005), evenals in de nucleaire sector het koninklijk besluit van 17 oktober 2011“betreffende de veiligheidsattesten voor de nucleaire sector en tot regeling van de toegang tot de veiligheidszones, het kernmateriaal of tot de nucleaire documenten in bepaalde bijzondere omstandigheden”.

Deze gecoördineerde teksten kunnen worden verkregen bij de veiligheidsofficier of, indien er geen is, bij de overheid vermeld in het kader “kennisgeving” of nog bij de Nationale Veiligheidsoverheid, Federale Overheidsdienst Buitenlandse Zaken, Karmelietenstraat 15, te 0000 Xxxxxxx, tel. 00-000 00 00.

2. VEILIGHEIDSVERIFICATIE

a) Doelstelling

De veiligheidsverificatie sterkt ertoe na te gaan of een persoon toegang mag hebben tot welbepaalde plaatsen of evenementen zonder dat als gevolg daarvan gevaar ontstaat voor de openbare orde of de veiligheid van geclassificeerde informatie, materieel of materialen (gevallen (A) en (B), veiligheidsattest), dan wel bepaalde rechten of bevoegdheden mag uitoefenen zonder dat als gevolg daarvan de fundamentele belangen van de Staat bedoeld in artikel 22quinquies, tweede lid, van de wet in het gedrag komen (geval (C), veiligheidsadvies).

De veiligheidsverificatie in de nucleaire sector (geval (D)) heeft tot doel zich te verzekeren dat een persoon toegang kan hebben tot kernmateriaal, tot nucleaire documenten, of tot een veiligheidszone van een nucleaire installatie of van een nucleair vervoerbedrijf waarvan de toegang, behalve in de voorziene uitzonderingen, is voorbehouden aan personen die drager zijn van een veiligheidsmachtiging, zonder een risico te vormen voor de efficiënte fysieke beveiliging van de betrokken zones, materialen of documenten.

b) Inlichtingenbronnen

De verificatie is beperkt tot de bestanden van de inlichtingen- en veiligheidsdiensten, tot het centrale strafregister, tot het Rijksregister van de natuurlijke personen, tot het bevolkings- en vreemdelingenregister, tot het wachtregister van de vreemdelingen en tot de politionele basisgegevens die toegankelijk zijn voor politieambtenaren bij de uitvoering van identiteitscontrole en aan de hand waarvan zij kunnen nagaan of betrokkene geen verdachte is of niet wordt gezocht, evenals tot de gerechtelijke gegevens meegedeeld door de politiediensten met toestemming van de bevoegde gerechtelijke overheden.

c) Termijnen

Het veiligheidsattest moet in de gevallen A, B en D worden verstrekt binnen een termijn van ten hoogste

vijftien

over een worden of

dagen en uiterlijk op het tijdstip waarop de toegang moet worden verleend.

Het veiligheidsadvies moet in geval C worden verstrekt binnen een termijn van ten hoogste een maand te rekenen vanaf het verzoek van de administratieve overheid; indien het negatief is, beschikt die overheid

termijn van acht dagen om het aan de betrokken persoon mee te delen. Er moet, in voorkomend geval, verwezen naar de voor elk onderwerp in de wetten en verordeningen voorgeschreven bijzondere termijnen worden overgegaan tot raadpleging van de bevoegde administratieve overheid.

3. GELDIGHEIDSDUUR VAN EEN VEILIGHEIDSATTEST OF –ADVIES De duur wordt bepaald in punt 3 van de kennisgeving.

4. BEROEPSORGAAN INZAKE VEILIGHEIDSVERIFICATIES

Wanneer ingevolge het verzoek om een verificatie, het verstrekken van het veiligheidsattest wordt geweigerd, het veiligheidsadvies negatief is of de beslissing niet is genomen of niet is ter kennis gebracht binnen de gestelde termijn, kan de persoon voor wie de verificatie is gevraagd, binnen acht dagen na de kennisgeving van de beslissing of van het advies of het verstrijken van de termijn, per aangetekend schrijven beroep instellen bij het beroepsorgaan op de zetel van het Vast Comité van Toezicht op de inlichtingen- en veiligheidsdiensten, Xxxxxxxxx 00, xx 0000 Xxxxxxx, tel. 00-000 00 00.

VERKLARING OP EREWOORD

Het Koninklijk Besluit van 17 oktober 2011betreffende de veiligheidsattesten voor de nucleaire sector en tot regeling van de toegang tot de veiligheidszones, het kernmateriaal of tot de nucleaire documenten in bepaalde bijzondere omstandigheden, voorziet als algemene regel dat een veiligheidsattest of toegangsvergunning in principe niet kan hernieuwd worden binnen een termijn van drie jaar die begint te lopen vanaf de dag na die waarop het verstreken is.

Ter controle van dit gegeven, moet er bij de aanvraag voor een veiligheidsattest (Artikels 4, 5, 17, 18) of toegangsvergunning (Artikels 12 en 13) een Verklaring op Erewoord worden gevoegd. Dit om aan te tonen dat aan de betrokken persoon in deze voorbije periode van drie jaar geen veiligheidsattest of toegangsvergunning werd afgeleverd.

Voor deze Verklaring op Erewoord wordt bij voorkeur het onderstaande document gebruikt. Dit document is in te vullen in twee exemplaren, waarvan het ene is bestemd voor de betrokken persoon en het andere voor de Directeur Generaal van het Federaal Agentschap voor Nucleaire Controle, de overheid bevoegd voor het verstrekken van het veiligheidsattest of de toegangsvergunning.

Op de tweede bladzijde van dit formulier heeft de betrokken persoon de mogelijkheid opgave te doen van de lijst van werkgevers, inrichtingen, bedrijven of entiteiten waarbij hij in de drie voorafgaande jaren arbeidsprestaties, diensten, stages of opleidingen heeft uitgevoerd.

Om te kunnen verifiëren of de betrokken persoon een opleiding heeft gevolgd of professionele activiteiten heeft uitgeoefend in nucleaire installaties of nucleaire vervoerbedrijven, geeft de betrokken persoon ook aan of hij in het verleden een dosimeter heeft gedragen in het kader van zijn opleiding, zijn stage of beroepsactiviteit.

Ik ondergetekende,

……………………………………………………………….………………………………………….(naam en voornaam)

…………………………………………………………………………….……………………………(rijksregisternummer)

wonend te,

………………………………………………………………………………………….....………..(straat en huisnummer)

……………………………………………………………………………………………………….(postcode en gemeente)

Die een veiligheidsattest/toegangsvergunning vraagt op grond van:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

Verklaart op erewoord in de loop van de voorbij drie jaren geen veiligheidsattest of toegangsvergunning voor de nucleaire sector te hebben ontvangen.

(Te schrijven : “voor waar en echt verklaard”):

Opgemaakt in tweevoud te

………………….…………………………………………………………………………………………………………..(plaats) Op

………………………………………………………………………………………………………………………………(datum)

(te handtekenen)

………………………………………………………………………………………………………………………………………….. (naam en voornaam van de betrokken persoon voluit in hoofdletters)

Werkgevers, inrichtingen, bedrijven of entiteiten waar de betrokken persoon in de drie voorafgaande jaren arbeidsprestaties, diensten, stages of opleidingen heeft uitgevoerd:

- Periode: van …… /……/20…… tot …… /……/20……

Naam en adres van de werkgever, inrichting, bedrijf of entiteit:

………………………………………………………………………………………………………………………………

Gebruik van persoonlijke dosimeter:

………………………………………………………………………………………………………………………………

- Periode: van …… /……/20…… tot …… /……/20……

Naam en adres van de werkgever, inrichting, bedrijf of entiteit:

………………………………………………………………………………………………………………………………

Gebruik van persoonlijke dosimeter:

………………………………………………………………………………………………………………………………

- Periode: van …… /……/20…… tot …… /……/20……

Naam en adres van de werkgever, inrichting, bedrijf of entiteit:

………………………………………………………………………………………………………………………………

Gebruik van persoonlijke dosimeter:

………………………………………………………………………………………………………………………………

- Periode: van …… /……/20…… tot …… /……/20……

Naam en adres van de werkgever, inrichting, bedrijf of entiteit:

………………………………………………………………………………………………………………………………

Gebruik van persoonlijke dosimeter:

………………………………………………………………………………………………………………………………

- Periode: van …… /……/20…… tot …… /……/20……

Naam en adres van de werkgever, inrichting, bedrijf of entiteit:

………………………………………………………………………………………………………………………………

Gebruik van persoonlijke dosimeter:

………………………………………………………………………………………………………………………………

Bent u er in de loop van uw opleiding of stages die u gevolgd heeft of van uw voorbije professionele activiteiten al ooit toe gebracht om een dosimeter te dragen?

Ja / Neen

Gelieve de data te op te geven, zelfs bij benadering, indien niet opgenomen in bovenstaande lijst.

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

Indien de ruimte op deze bladzijde onvoldoende is, dient de bovenstaande lijst verder gezet te worden op (een) bijkomend(e) pagina(‘s).

Document Metadata

Table of Contents

DOCUMENT: VEILIGHEIDSVERIFICATIE

Document Metadata