SERVICEOVEREENKOMST
PARTICULIERE VERZEKERINGEN
Hierbij verklaar ik dat ik de Heilbron Servicepakketten particuliere verzekeringen en bijbehorende voorwaarden heb doorgenomen en kies voor pakket:
BASIS zonder bijkomende kosten
ONTZORGD à €4,95 p/m*
ONTZORGD+ à €9,95 p/m*
INCASSOMACHTIGING (SEPA)
VBA
* Door ondertekening van dit formulier geef ik toestemming aan ,
gevestigd te St. Odilienberg met incassant ID NL47ZZZ130330640000 om per
ingang van
van iban nummer
de hierbij behorende kosten maandelijks via een doorlopende incasso af te schrijven
met bijbehorende bic code .
Wanneer ik het niet eens ben met deze afschrijving, kan ik deze laten terugboeken door binnen 8 weken na afschrijving contact op te nemen met mijn bank. Ik informeer bij mijn bank naar de verdere voorwaarden.
ONDERTEKENING
Naam Straat + nr.
Postcode + plaats
Datum Handtekening
versie september 2021