Adres zie ommezijde ⮍
DMG NL Feb-2012
VERZOEK TOT ERKENNING VAN EEN ERNSTIGE ZIEKTE OF VERZOEK TOT VERLENGING VAN DE ERKENNING
Overeenkomstig de bepalingen van artikel 20, lid 6, van de gemeenschappelijke regeling en titel III, hoofdstuk 5, van de algemene uitvoeringsbepalingen
Terug te sturen naar het afwikkelingsbureau van het gemeenschappelijk stelsel van ziektekostenverzekering (GSZV)
Adres zie ommezijde ⮍
Naam en voornaam van de aangeslotene:……………………………………………………. Personeels-/pensioennummer:…………..………….
Instelling en standplaats:………………………………………………………………….. Kantooradres:…………………………….Tel.: …………………………
Privéadres voor de gepensioneerden:…………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Datum beëindiging dienst / einde contract: (voor tijdelijke functionarissen/arbeidscontractanten)
🞏 Datum van de erkenning van de ziekte als ernstige ziekte1
🞏 Verzoek tot erkenning van een nieuwe ernstige ziekte1 voor1:
🞏 Aangeslotene 🞏 echtgenoot of erkende partner 🞏 kind 🞏 met een ten laste komend kind gelijkgestelde persoon.
Naam, voornaam:……………………………………………………………………………………………. Geboortedatum:……………………
Voeg bij uw verzoek een gedetailleerd medisch rapport – in gesloten enveloppe gericht aan de raadgevend arts
– met de volgende gegevens:
• Datum van de diagnose
• Detail van de diagnose
• De fase van de ziekte en eventuele complicaties
• Noodzakelijke behandeling
🞏 Verzoek tot verlenging van de erkenning van een ernstige ziekte1 voor1:
🞏 Aangeslotene 🞏 echtgenoot of erkende partner 🞏 kind 🞏 met een ten laste komend kind gelijkgestelde persoon. Naam, voornaam:……………………………………………………………………………………………. Geboortedatum:……………………
Voeg bij uw verzoek een gedetailleerd medisch rapport – in gesloten enveloppe gericht aan de raadgevend arts
– met de volgende gegevens:
• De evolutie van de ziekte
• De nog noodzakelijke behandeling en/of het nog noodzakelijke toezicht
De bepalingen voor de erkenning van een ernstige ziekte staan op de ommezijde van dit document.
Ik heb kennis genomen van de geldende voorwaarden en voorschriften en verbind mij ertoe deze na te leven:
Datum …………………. 🞏 Aangeslotene 1
Handtekening van de aanvrager 🞏 Andere persoon 1 die de aanvrager vertegenwoordigt:
Naam, voornaam:………………………………………………
1 Het gewenste vakje aankruisen
Verwerking volgens Verordening 45/2001 - xxxxx://xxxxxxxxx.xx.xxxxxx.xx/xxxx_xxxxx/xxxx_xxxxx/xxx/xxxxxxxxxxxxxxx_xx_xxx00_00.xxx
Erkenning van een ernstige ziekte - (titel III, hoofdstuk 5, van de algemene uitvoeringsbepalingen (AUB))
Overeenkomstig artikel 72, lid 1, van het Statuut, alsook artikel 20, lid 6, van de gemeenschappelijke regeling, worden de kosten voor 100% terugbetaald in geval van tuberculose, kinderverlamming, kanker, geestesziekten en andere ziekten die naar het oordeel van het tot aanstelling bevoegde gezag, na inwinning van het advies van de raadgevend arts van het afwikkelingsbureau, even ernstig zijn.
Dit advies wordt afgegeven op basis van de algemene criteria van de algemene uitvoeringsbepalingen na overleg met de raadgevend arts.
Ten einde het financiële evenwicht van het gemeenschappelijk stelsel van ziektekostenverzekering niet in gevaar te brengen, kunnen met inachtneming van het aan artikel 72 van het Statuut ten grondslag liggende beginsel van sociale zekerheid in de algemene uitvoeringsbepalingen speciale plafonds voor de vergoeding worden vastgesteld.
Voor de verstrekkingen waarvoor geen enkel plafond voor de vergoeding is vastgesteld, wordt het gedeelte van de kosten dat buitensporig hoog wordt geacht ten opzichte van de normale kosten in het land waar de kosten zijn gemaakt, niet vergoed. Het gedeelte van de kosten dat buitensporig wordt geacht, wordt voor ieder geval afzonderlijk door het afwikkelingsbureau vastgesteld, na advies van de raadgevend arts.
Modaliteiten voor de erkenning van een ernstige ziekte (titel III, hoofdstuk 5, AUB)
1. Definitie
Als ernstige ziekten worden met name erkend: tuberculose, kinderverlamming, kanker, geestesziekte en andere ziekten die naar het oordeel van het tot aanstelling bevoegde gezag even ernstig zijn.
In laatstgenoemd geval betreft het aandoeningen die in wisselend mate de volgende vier criteria combineren:
• ongunstige prognose ten aanzien van de levenskansen;
• chronisch verloop van de ziekte;
• behoefte aan ingrijpende diagnostische en/of therapeutische maatregelen;
• bestaan of risico van een ernstige handicap.
2. Dekking
Het vergoedingspercentage van 100% geldt voor:
• de medische kosten die in het licht van de wetenschappelijke kennis rechtstreeks met de ernstige ziekte verband blijken te houden, ongeacht of het gaat om kosten voor de diagnose, de behandeling, de follow-up van de ontwikkeling van die ziekte of om eventuele complicaties of gevolgen ervan;
• de voor vergoeding in aanmerking komende kosten die verband houden met een eventuele hulpbehoevendheid die het gevolg is van de ernstige ziekte.
3. Procedures
Het verzoek tot erkenning van een ziekte als ernstige ziekte moet vergezeld gaan van een uitvoerig medisch rapport, dat in een enveloppe met de vermelding "vertrouwelijk" naar de raadgevend arts moet worden gezonden. Bij een eerste verzoek moet dit rapport de volgende gegevens bevatten:
• de datum van de diagnose;
• de precieze diagnose;
• de fase van de ziekte en de eventuele complicaties;
• de noodzakelijke behandeling.
De dekking van 100% van de kosten ten gevolge van de ernstige ziekte wordt toegekend voor een periode van ten hoogste 5 jaar, die begint te lopen op de datum van het medische attest en eindigt op de datum waarop de periode van 5 jaar waarvoor de dekking van 100% geldt, afloopt.
Het afwikkelingsbureau brengt de aangeslotene er tijdig van op de hoogte dat de looptijd van de dekking afloopt, ten einde het hem mogelijk te maken een verzoek om verlenging in te dienen, dat vergezeld moet gaan van een medisch rapport waarin nadere gegevens worden verstrekt over:
• de evolutie van de ziekte;
• de nog noodzakelijke behandeling en/of het nog noodzakelijke toezicht.
Het besluit inzake de dekking van 100% wordt op gezette tijden onderzocht op grond van de bijgewerkte gegevens over de gezondheidstoestand van de betrokken persoon en van de wetenschappelijke vooruitgang, ten einde zo nodig de omvang van de dekking opnieuw te beoordelen.
4. Terugwerkende kracht
In principe wordt de dekking van 100% slechts toegekend vanaf de datum van het medische attest waarop het verzoek tot erkenning van de ziekte als ernstige ziekte is gebaseerd.
Op naar behoren gemotiveerd verzoek van de aangeslotene, waarin deze de betrokken verstrekkingen aangeeft die zijn vermeld in de afrekeningen betreffende de hem toegekende vergoedingen, kan de dekking van 100%, na advies van de raadgevend arts, met terugwerkende kracht worden toegekend.
Deze terugwerkende kracht kan in geen geval de in artikel 32 van de gemeenschappelijke regeling vastgestelde termijn waarna het recht op vergoeding van de kosten vervalt, overschrijden.
Adressen van de afwikkelingsbureaus van het gemeenschappelijk stelsel van ziektekostenverzekering
Afwikkelingsbureau van Brussel Europese Commissie SC27 00/05 X-0000 Xxxxxxxxx PMO-RCAM-BRU-MEDECINS- | Afwikkelingsbureau van Ispra Europese Commissie PMO/06 - TP 000 Xxx X. Xxxxx, 0000 X-00000 Xxxxx (Xx) | Afwikkelingsbureau van Luxemburg Europese Commissie DRB - X0/000 X-0000 Xxxxxxxxxx |
+ 00 (0)0 00 00000 | ||