Contract partijen

Zorg - en dienstverleningsovereenkomst Wonen en Zorg

Zorg - en dienstverleningsovereenkomst

Contract partijen

Naam zorgaanbieder : Zorggroep Oude en Nieuwe Land (ZONL) Adres: Mr. Zigher ter Steghestraat 9

Postcode/plaats: 0000 XX Xxxxxxxxx

Gevestigd te: Steenwijk

KvK-nummer: 3908489

Telefoonnummer: 0521 - 53 99 99

E-mail: info@zorggroep -xxx.xx

Bij het aangaan van de ze zorg - en dienstverlenings overeenkomst rechtsgeldig vertegenwoordigd door:

« « « « « « « « « « « « « « « « « « « « « « « « « «

hierna aangeduid als " wij" of "ons " en

Uw naam , mevrouw/de heer:

«

«

«

«

«

«

«

«

«

«

«

«

«

«

«

Adres:

«

«

«

«

«

«

«

«

«

«

«

«

«

«

«

«

Postcode/plaats:

«

«

«

«

«

«

«

«

«

«

«

«

«

«

«

«

Telefoonnummer

«

«

«

«

«

«

«

«

«

«

«

«

«

«

«

«

Geboortedatum: « « « « « « « «.

Emailadres: « « « « « « « «.

« « « « « « «

« « « « « « «

IBAN nummer:	«	«	«	«	« « « «	«	« « «	« « « «
BSN nummer:	«	«	«	«	« « « «	«	« « «	« «

Identiteitdocument 0 Paspoort 0 Rijbewijs 0 ID-kaart

L Q F O G R F X P H Q W Q X P P H U H Q J H O G L J K

0 U wordt bij het sluiten van de ze zorg - en dienstverlenings overeenkomst vertegenwoordigd door :

de heer/mevrouw: « « « « « « « « « « « « « « « « « «

adres: « « « « « « « « « « « « « « « « « «

postcode/woonplaats: « « « « « « « « « « « « « « « « « «

telefoonnummer:	«	«	«	«	« « « «	« « « « « « « « « «
emailadres:	«	«	«	«	« « « «	« « « « « « « « « «

0 U wordt bij het sluiten van de ze zorg - en di enstverlenings overeenkomst vertegenwoordigd door een (schriftelijk) gemachtigde / curator/mentor . (Opvragen kopie van besluit/akte)

de heer/mevrouw: « « « « « « « « « « « « « « « « « «

adres: « « « « « « « « « « « « « « « « « «

postcode/woonplaats: « « « « « « « « « « « « « « « « « «

telefoonnummer:	«	«	«	«	« « « « « « « « « « « « « «
emailadres:	«	«	«	«	« « « « « « « « « « « « « «

hierna (tezamen) aangeduid als ’’ u’’

Zorg - en dienstverleningsovereenkomst Wonen en Zorg 01 -12 -2020 / 01 -12 -2022