BA10 – Tienjarige aansprakelijkheid – voorstelformulier

BA10 – Tienjarige aansprakelijkheid – voorstelformulier

Aanvraagformulier voor de dekking van de eigen tienjarige aansprakelijkheid van werken in onroerende staat volgens de wet van 31 mei 2017.

Formule BA10 – Abonnement: Dekking van de eigen tienjarige aansprakelijkheid (volgens de wet van 31 mei 2017) inclusief deze van de onderaannemers voor de werven gestart tijdens de duur van de polis. De neven-aannemers (inclusief architect) zijn niet inbegrepen in de dekking.

Opgelet, indien u alle deelnemers (nevenaannemers en/of architect) wenst mee te verzekeren, gelieve het voorstelformulier “ABR+BA10 – Globale Werf” in te vullen.

De dekking kan enkel verworven worden in combinatie met een bij BDM onderschreven, ofwel ABR voor de bepaalde werf/werven, ofwel BA uitbating.

Verzekeringsnemer

Hoedanigheid:

☐Bouwheer ☐Aannemer

☐Architect ☐Studiebureau

☐Promotor – aannemer ☐Promotor – bouwheer

☐Andere:

Naam van de verzekeringsnemer: Adres van de verzekeringsnemer:

KBO-nr:

e-mail: Website:

Gegevens bedrijf

Datum oprichting bedrijf:……………..

Aantal werknemers : ………………… waarvan leidinggevend.

Omzetcijfer van de laatste drie jaar (inclusief onderaanneming):

………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………… Aandeel van uw activiteit uitgegeven in onderaanneming: ……………………… ……………………. Aandeel van uw activiteit in hoedanigheid van onderaannemer: …………………………………… Verzekerde activiteiten: Gelieve op bijlage 1 de te verzekeren activiteiten aan te duiden. Voert u werken met uitzonderlijk karakter uit? (Zie bijlage 2) :

☐ ja ☐nee

Zo ja, de welke?…………………………………………………………………………………………………………………

Welke erkenningen van beroepskwalificaties heeft u ? ……………………………………………………..

Beschrijving van de werken

Typologie van de gebouwen

Collectieve woningbouw ☐	%	Individuele woningbouw ☐	%
Kantoren ☐  %		Mengeling woningbouw/handel ☐	%

Geklasseerd gebouw/historisch monument ?☐ % Andere? %

Beschrijving van uw werken :………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Aantal werven

Aantal woningen per jaar:

Gemiddelde duur van de werken :

Minimum waarde van de werf (EUR) :

Maximum waarde van de werf (EUR) :

Aantal appartementsgebouwen per jaar :

Maximum aantal appartementen per blok:

Gemiddelde duur van de werken :

Minimum waarde van de werf (EUR) :

Maximum waarde van de werf (EUR) :

Indeling van uw werken:

Nieuwbouw: …….%

Renovatie:

Zonder aanpassing funderingen: …….%

Met aanpassing funderingen: …….%

Geklasseerde gebouwen: …….%

Schadeverleden:

Heeft u de laatste 10 jaar een aangifte betreffende de tienjarige aansprakelijkheid gekregen?

☐ ja ☐ nee

Zo ja, voeg schadestatistiek toe met inbegrip van de datum schade, oorzaak, omstandigheden en financiële gevolgen.

Verzekerde waarde per werf::

☐ Wettelijk bedrag:

a. 500 000 euro, ingeval de waarde van de wederopbouw van het gebouw bestemd voor bewoning 500 000 euro overstijgt, tenzij anders vermeld

b. de waarde van de wederopbouw van de woning, indien de waarde van de wederopbouw van het gebouw bestemd voor bewoning minder bedraagt dan 500 000 euro.

☐ Andere waarde:

Bijlage 1: Verzekerde activiteiten op de werf? (verplicht in te vullen)

☐ TOTAAL PROJECT

☐ Ruwbouw

☐ grondwerken

☐ funderingen & beschoeiingen

☐ metselwerken en betonwerken

☐ voorgespannen ter plaatse gestort beton

☐ timmerwerken

☐ houtskeletconstructies

☐ staalbouw

☐ dakbedekking

☐ Gevel- & dakwerken

☐ waterdichting van daken, terrassen en tussenvloeren

☐ structuren met gespannen textiel

☐ pleisterwerken

☐ plaatsen buiten-isolatie

☐ plaatsen lichte buitenbekleding (platen, hout,…)

☐ gordijngevels

☐ plaatsen zware gevelbekleding dmv nieten, lijmen,…

☐ buitenschrijnwerk

☐ Verandas & glasgevels

☐ binnen-afwerking

☐ binnenschrijnwerk

☐ binnenpleisterwerken

☐ sloten en metallurgie

☐ glas & spiegelwerken

☐ Schilderwerken

☐ Soepele vloerbekleding & houten vloerbekleding

☐ chapewerken & harde vloerbekleding

☐ isolatie (binnen)

☐ Techieken

☐ Sanitair

☐ Verwarming

☐ Schoorsteenbouw

☐ Ventilatie & klimatisatie

☐ Electriciteitswerken

☐ zwembaden

☐ Andere:

Bijlage 2 Uitzonderlijke werken

UITZONDERLIJKE OVERSPANNINGEN:

	Overspanning Groter dan	Overkraging Groter dan
Voor:
balken	20 m	5 m
bogen	40 m	5 m

UITZONDERLIJKE HOOGTES:

	Totale hoogte van de werken Groter dan
Zonder tussenverdieping	20 m
Met tussen verdiepingen	50 m

UITZONDERLIJKE WERKEN :

– Er wordt niet dieper dan 10 m gegraven;

– Funderingsaanzet van palen niet dieper dan 20m;

– Waterwerken;

– Burgerlijke bouwkundige werken (bv. Bruggen, tunnels);

– Werken op aanaardingen hoger dan 1 m;

– Gebruik van grindkernen, geïnjecteerde groutkolommen, vibrocompactie, …;

– Gebruiksbelasting groter dan 2 ton/m² op de funderingsplaat;

– Prototypes.

PRECONTRACTUELE INFORMATIE VAN BDM AAN DE KANDIDAAT-VERZEKERINGNEMER

1. Indien u klachten hebt in verband met de (totstandkoming of uitvoering van) dit verzekeringscontract, kunt u een klacht bezorgen aan onze klachtendienst, Xxxxxxxxxxxx 0, 0000 Xxxxxxxxx | tel x00 0 000 00 00 | email xxxxxxxxxx@xxxxxxxxxx.xx. Wanneer u hier geen voldoening bekomt of onmiddellijk de tussenkomst wenst van de Ombudsdienst van de Verzekeringen, kan u op verschillende manieren klacht indienen: via een webformulier, via mail naar xxxx@xxxxxxxxx.xx , via fax naar x00 (0) 000 00 00 of via gewone brief naar de Ombudsman van de Verzekeringen, de Xxxxxxxxxxx 00, 0000 Xxxxxxx.

2. Op eenvoudig verzoek kunt u bij uw makelaar een schriftelijk exemplaar verkrijgen van de algemene voorwaarden van dit verzekeringscontract. Daarnaast kunt u deze algemene voorwaarden online consulteren op xxxxx://xxx.xxxxxxxxxx.xx/xx/xxxxxxxxx.

3. We verzoeken u kennis te nemen van ons belangenconflictenbeleid en ons beleid rond vergoedingen. Op eenvoudig verzoek kunt u hiervan bij uw makelaar een schriftelijk exemplaar verkrijgen. Daarnaast kunt u deze documenten online consulteren op xxxxx://xxx.xxxxxxxxxx.xx/xx/xxxxxxxxx.

4. VERWERKING VAN UW PERSOONSGEGEVENS

Xxxxxx, Xxxxxxx & Mackelbert NV (hierna: BDM) vindt de bescherming van uw persoonlijke levenssfeer van essentieel belang. In overeenstemming met de Algemene Verordening Gegevensbescherming (afgekort: AVG of –in het Engels– GDPR) treft BDM daarom diverse maatregelen, die gedetailleerd beschreven worden in de publieke privacy-kennisgeving op de BDM-website (xxx.xxxxxxxxxx.xx/xxxxxxx). Deze kennisgeving somt, naast het gebruik van uw persoonsgegevens, tevens uw rechten en plichten op met betrekking tot uw persoonsgegevens die door of via BDM verwerkt worden. Op eenvoudig verzoek kunt u van BDM of van uw verzekeringsmakelaar een schriftelijke kopie verkrijgen van deze publieke privacy- kennisgeving.

VERKLARINGEN VAN DE KANDIDAAT-VERZEKERINGNEMER AAN BDM

1. Ik verklaar dat de verstrekte inlichtingen juist, volledig, ter zake dienend en niet overmatig zijn en geef BDM de toelating om deze informatie in te winnen en te verwerken teneinde het contract af te sluiten en uit te voeren.

2. Ik verklaar ervan op de hoogte te zijn dat het opzettelijk verzwijgen of het opzettelijk onjuist meedelen van gegevens, waardoor BDM misleid wordt bij de beoordeling van het risico, de nietigheid van de verzekeringsovereenkomst als gevolg heeft.

3. Ik verbind mij ertoe elke verandering betreffende de verstrekte inlichtingen die optreedt voor de uitgifte van de polis schriftelijk aan BDM te melden. Tijdens de loop van de overeenkomst verbind ik mij ertoe de nieuwe omstandigheden of de wijzigingen van de omstandigheden aan BDM te melden die van aard zijn om een aanmerkelijke en blijvende verzwaring van het risico dat het verzekerde voorval zich voordoet te bewerkstelligen.

4. Ik weet dat de handtekening op het verzekeringsvoorstel noch mezelf, noch BDM verbindt tot het sluiten van het contract. Ik weet dat indien binnen 30 dagen na ontvangst van het verzekeringsvoorstel BDM geen verzekeringsaanbod ter kennis heeft gebracht, de verzekering niet afhankelijk heeft gesteld van een aanvraag tot onderzoek of de verzekering niet heeft geweigerd, BDM zich verbindt tot het sluiten van het contract op straffe van schadevergoeding. Het ondertekenen van het verzekeringsvoorstel impliceert niet dat de dekking aanvang neemt.

5. Ik besef tevens dat elke oplichting of poging tot oplichting van BDM of de via BDM op het verzekeringscontract betrokken medeverzekeraars niet alleen de opzegging van de verzekeringsovereenkomst meebrengt, maar ook strafrechtelijk wordt vervolgd op grond van artikel 496 van het Strafwetboek.

6. Ik geef aan BDM en de door BDM vertegenwoordigde medeverzekeraars de toelating om aan het ESV Datassur mijn persoonsgegevens mee te delen die relevant zijn in het exclusieve kader van de beoordeling van de risico’s en van het beheer van de contracten en de desbetreffende schadegevallen. Ik weet dat iedere persoon die zijn identiteit aantoont, het recht heeft zich tot Datassur te richten om de gegevens die op hem betrekking hebben in te zien en, in voorkomend geval, te laten rechtzetten. Om dat recht uit te oefenen moet de persoon in kwestie een gedateerd en ondertekend verzoek, samen met een kopie van zijn identiteitskaart, sturen naar het volgende adres: Datassur, dienst Bestanden, xx Xxxxxxxxxxxxxx 00, 0000 Xxxxxxx.

7. Ik bevestig een eensluidend verklaard afschrift van dit voorstelformulier te hebben ontvangen alsook een exemplaar van de terzake geldende algemene verzekeringsvoorwaarden. Ik verklaar de inhoud en de toepassing ervan te aanvaarden.

8. De verwerking van bovenvermelde persoonsgegevens is overeenkomstig artikel 5 c) van de Wet van 8 december 1992 tot bescherming van de persoonlijke levenssfeer ten opzichte van de verwerking van persoonsgegevens, zoals gewijzigd tot op heden (hierna ‘de Wet Privacy’ genoemd), noodzakelijk om te voldoen aan de informatieverplichting zoals die werd opgenomen in de wet van 4 april 2014 betreffende de verzekeringen en waaraan BDM als verantwoordelijke voor de verwerking onderworpen is. Conform de Wet Privacy heeft u het recht op toegang en op verbetering van de persoonsgegevens die op u betrekking hebben. Bijkomende inlichtingen kan u verkrijgen bij de Commissie voor de Bescherming van de Persoonlijke Levenssfeer, te 0000 Xxxxxxx, Xxxxxxxxxxxxxx 00. Ik laat toe dat BDM, als houder van het bestand, de door mij meegedeelde persoons- en andere gegevens verwerkt met het oog op klantenservice, evaluatie van het risico, de uitgifte en het beheer van verzekeringscontracten, het beheer van schadegevallen, het opmaken van statistieken en promotie.

Door het hierna volgend vakje aan te kruisen, verklaar ik dat ik de hierboven gegeven verklaringen gelezen heb en dat ik hiermee instem: ☐

Tevens geef ik BDM de toelating om het hiervoor door mij opgegeven e-mailadres te gebruiken voor verdere communicatie tussen BDM en mij rond dit verzekeringscontract: ☐

Gedaan te ……………………………………….., op …………………………………………...

De verzekeringnemer	De makelaar
(handtekening)	(handtekening)