Schadeaangifteformulier Ziekengeldverzekering met Dekking Daggeld
Collectieve Inkomensverzekeringen Mandaat Assuradeuren
Schadeaangifteformulier Ziekengeldverzekering met Dekking Daggeld
Algemeen
Met dit formulier geeft u ons een ziek- of hersteldmelding van onderstaande werknemer(s) door. De gegevens zullen door ons worden verwerkt voor het opstarten van onze dienstverlening. Om uw melding in ontvangst te kunnen nemen is invulling van dit schadeaangifteformulier essentieel. Leest u daarom de toelichting op de achterzijde van het schadeaangifteformulier.
Wij verzoeken u alle pagina’s volledig ingevuld te versturen naar xxxxxxxxxxx@xxxxxxxxxxxxxxxxxxx.xx
Polisnummer
Uw contactpersoon
Telefoonnummer Loonheffingennummer belastingdienst
Voorkom vertraging bij de verwerking van uw claim!
Dit formulier is pas compleet wanneer over de gemelde ziekteperiode(n) de volgende bijlage is bijgevoegd:
- het verzuimoverzicht (van uw Arbodienst).
Indien het verzuimoverzicht niet is toegevoegd kunnen wij de declaratie niet in behandeling nemen.
1 Ondersteuning bij re-integratie
Alpina@Work ondersteunt u graag bij de re-integratie van uw arbeidsongeschikte werknemers. Hiervoor zijn verschillende mogelijkheden:
• Heeft u een arbocontract met Alpina@Work? Dan meldt u uw werknemers ziek in XpertSuite. Daarvoor heeft u een account. U hoeft dit formulier dan niet in te vullen. Uw vaste casemanager begeleidt u verder.
• Xxxx u aangesloten bij een andere Arbodienst; dan meldt u, uw werknemers ziek middels dit formulier en gevraagde aanvullende documenten/rapportage. Heeft u behoefte aan extra ondersteuning, dan bieden wij u deze vanuit de verzuimpolis. Neemt u in dat geval contact op met Mandaat Assuradeuren, telefoon 0314 – 72 88 00.
2 Algemene vragen
Is er sprake van enige vorm van schadeloos- ja nee
stelling, zoals een vangnetsituatie, vanuit no risk (zie onderstaande toelichting bij structurele functioneel beperking, no risk polis)?
Zo ja, welke werknemer(s)? Naam
U dient hiervoor eerst een claim in te dienen bij het UWV. Er is geen dekking op uw ziekengeldpolis.
Zijn er werknemers ziek met een (gedeeltelijke) ja nee
WAO-uitkering? Zo ja, welke werknemer(s)? Naam
Zijn er werknemers ziek met een (gedeeltelijke) ja nee
WGA-uitkering? Zo ja, welke werknemer(s)? Naam U kunt hiervoor een claim indienen bij het UWV. Er is slechts beperkte dekking op uw ziekengeldpolis.
3 Ongeval / Verhaalbare schade
Zijn er werknemers ziek door een ongeval waarvoor
nee
een ander aansprakelijk is? ja
Zo ja, welke werknemer(s)? Naam
Wordt de loonschade verhaald? ja nee
Zo niet, doet u dat dan alsnog! Mogelijk biedt uw polis dekking voor het verhaal. Neemt u contact op met Mandaat Assuradeuren, telefoon 0314 – 72 88 00, dan zoeken wij dit voor u uit. Ook als het niet verzekerd is via uw verzuimpolis, dan hebben wij afspraken met rechtsdienstverleners voor kosteloze hulp bij het verhaal.
4 Ziekteopgave per werknemer 1ste werknemer
Naam werknemer
man
vrouw
Geboortedatum (ddmmjj)
LET OP: beide lonen dienen ingevuld te worden
Brutoloon €
maand
4 wkn
week
Tsf (tijdspaarfonds)
Loon voor loonheffing € _ _
maand
4 wkn
week
Tsf (tijdspaarfonds)
Directeur Grootaandeelhouder (DGA) Einde dienstverband
Werknemer AOW gerechtigde leeftijd of ouder Overlijden
Loondoorbetalingsverplichting 13de maand
* In het kader van de claimbehandeling van de verzuimverzekering hebben wij de loongegevens nodig van uw werknemer over de laatste drie maanden. Het verzekerd loon is het loon voor loonheffing dat is terug te vinden is op de salarisstrook. Zie ook de Toelichting; Loonbegrippen
Wij verzoeken u geen privacy gevoelige informatie, zoals BSN nummer en rekeningnummer mee te sturen.
Ziek van Ziek tot % ziek % arbeidstherapie
Vragen
Wanneer heeft de laatste interventie bij bijvoorbeeld de arbodienst plaatsgevonden? Is er een Plan van Aanpak opgemaakt? Zo ja, wanneer?
Is een verwachte hersteldatum bekend? Zo ja, wanneer? Wie is de casemanager?
(ddmmjjjj) (ddmmjjjj) (ddmmjjjj)
Telefoonnummer
Naam
Naam werknemer
man
vrouw
Geboortedatum (ddmmjj)
LET OP: beide lonen dienen ingevuld te worden
Brutoloon €
maand
4 wkn
week
Tsf (tijdspaarfonds)
Loon voor loonheffing € _ _
maand
4 wkn
week
Tsf (tijdspaarfonds)
Directeur Grootaandeelhouder (DGA) Einde dienstverband
Werknemer AOW gerechtigde leeftijd of ouder Overlijden
Loondoorbetalingsverplichting 13de maand
* In het kader van de claimbehandeling van de verzuimverzekering hebben wij de loongegevens nodig van uw werknemer over de laatste drie maanden. Het verzekerd loon is het loon voor loonheffing dat is terug te vinden is op de salarisstrook. Zie ook de Toelichting; Loonbegrippen
Wij verzoeken u geen privacy gevoelige informatie, zoals BSN nummer en rekeningnummer mee te sturen.
Ziek van Ziek tot % ziek % arbeidstherapie
Vragen
Wanneer heeft de laatste interventie bij bijvoorbeeld de arbodienst plaatsgevonden? Is er een Plan van Aanpak opgemaakt? Zo ja, wanneer?
Is een verwachte hersteldatum bekend? Zo ja, wanneer? Wie is de casemanager?
(ddmmjjjj) (ddmmjjjj) (ddmmjjjj)
Telefoonnummer
Naam
Naam werknemer
man
vrouw
Geboortedatum (ddmmjj)
LET OP: beide lonen dienen ingevuld te worden
Brutoloon €
maand
4 wkn
week
Tsf (tijdspaarfonds)
Loon voor loonheffing € _ _
maand
4 wkn
week
Tsf (tijdspaarfonds)
Directeur Grootaandeelhouder (DGA) Einde dienstverband
Werknemer AOW gerechtigde leeftijd of ouder Overlijden
Loondoorbetalingsverplichting 13de maand
* In het kader van de claimbehandeling van de verzuimverzekering hebben wij de loongegevens nodig van uw werknemer over de laatste drie maanden. Het verzekerd loon is het loon voor loonheffing dat is terug te vinden is op de salarisstrook. Zie ook de Toelichting; Loonbegrippen
Wij verzoeken u geen privacy gevoelige informatie, zoals BSN nummer en rekeningnummer mee te sturen.
Ziek van Ziek tot % ziek % arbeidstherapie
Vragen
Wanneer heeft de laatste interventie bij bijvoorbeeld de arbodienst plaatsgevonden? Is er een Plan van Aanpak opgemaakt? Zo ja, wanneer?
Is een verwachte hersteldatum bekend? Zo ja, wanneer? Wie is de casemanager?
(ddmmjjjj) (ddmmjjjj) (ddmmjjjj)
Telefoonnummer
Naam
5 Werkhervattingscompensatie (Indien meeverzekerd)
Zijn er werknemers die na afloop van de wachttijd WIA (104 weken) Ja Nee niet volledig zijn hersteld maar minder dan 35% arbeidsongeschikt zijn
Is de werknemer (minimaal) 3 maanden in dienst gebleven, na de datum van de WIA keuring/beschikking?
(s.v.p. salarisgegevens meesturen). Datum ……………………
Zo ja, welke werknemer(s)? Naam
6 Gegevens arbodienst of deskundige dienst
Bij welke arbodienst, bedrijfsarts of deskundige dienst bent u aangesloten?
Onder welk contractnummer bent u daar bekend?
7 Bankgegevens
Rekeningnummer (IBAN)
Op naam van Te
8 Ondertekening
Plaats Datum Handtekening van de verzekeringnemer
Naamstempel van het bedrijf
Wat doen wij met uw persoonsgegevens?
MANDAAT ASSURADEUREN
U kunt uw persoonsgegevens die wij geregistreerd hebben, bekijken en door ons laten aanpassen. Meer informatie over uw rechten vindt u op xxx.xxxxxxxxxxxxxxxxxxx.xx bij Privacy Statement. Daar vindt u ook de contactgegevens van de Functionaris Gegevensbescherming van Mandaat Assuradeuren B.V.
Wij raadplegen uw schade- en verzekeringsgegevens bij de Stichting CIS (Centraal Informatie Systeem van in Nederland werkzame verzekeringsmaatschappijen). Dit doen we om risico’s te beheersen en fraude tegen te gaan. Uw klantgegevens worden bovendien apart centraal vastgelegd zodat ze beschikbaar zijn als dat noodzakelijk is. Namelijk bij ernstige calamiteiten, incidenten (zoals verzekeringsfraude) of opsporingsactiviteiten door politie en justitie. Zo kan bijvoorbeeld bij een calamiteit sneller achterhaald worden waar een persoon of bedrijf verzekerd is. Meer informatie en het privacyreglement vindt u op xxx.xxxxxxxxxxxx.xx.
Als dat wettelijk is toegestaan kunnen wij de gegevens die nodig zijn voor de dienstverlening uitwisselen met uw adviseur. Daarnaast schakelen wij andere bedrijven in om diensten voor ons uit te voeren die te maken hebben met de verzekeringsovereenkomst. Bijvoorbeeld een expertisebureau en een incassobureau. Met deze partijen leggen wij afspraken vast om uw privacy te waarborgen. Wij blijven verantwoordelijk voor de verwerking van uw gegevens.
Gezondheidsgegevens en strafrechtelijke gegevens
Als wij informatie over uw gezondheid of een strafrechtelijk verleden van u verwerken, dan houden wij ons aan de regels die hiervoor gelden.
Nederlands recht, communicatie en klachten
Op deze overeenkomst is Nederlands recht van toepassing. Wij communiceren, zowel mondeling als schriftelijk, in het Nederlands. De verzekeringnemer en de uitkeringsgerechtigde kunnen klachten over de uitvoering van de verzekering eerst voorleggen aan de directie van Mandaat Assuradeuren B.V. te Doetinchem. Als de beslissing van Mandaat Assuradeuren B.V. voor u niet bevredigend is, kunt u zich wenden tot: de Stichting Klachteninstituut Financiële Dienstverlening te Den Haag.
Toelichting op het Schadeaangifteformulier Ziekengeldverzekering met dekking Daggeld
Algemene vragen
In de volgende situaties kunt u aanspraak maken op een uitkering van het UWV:
Zwangere werkneemster
Ziekte ten gevolge van zwangerschap (Ziektewet). Zwangerschap en Bevallingsverlof (WAZO).
Oproepkrachten
Meld uw zieke oproepkracht eerst bij het UWV. Het UWV toetst of er recht bestaat op een Ziektewet uitkering. Als dit niet het geval is, dien dan de claim in bij Mandaat Assuradeuren.
Werknemers met een structurele functionele beperking, no risk polis
Voor de volgende groepen werknemers kunt u bij het UWV een beroep doen op de “no risk” polis (artikel
29b ZW):
• Werknemers die direct voor het dienstverband recht hadden op een WGA uitkering.
• Werknemers met een WGA uitkering die bij de eigen werkgever in dienst zijn gebleven nadat het recht op uitkering is vastgesteld.
• Werknemers na 1 januari 2015 bij u in dienst en vallen onder het doelgroepenregister.
De “no risk” polis geldt gedurende de eerste 5 jaar nadat een werknemer in dienst is getreden of, als
een werknemer met een WIA-uitkering in dienst blijft, 5 jaar nadat het recht op uitkering is ingegaan.
Voor werknemers die na “wachttijd WIA” minder dan 35% arbeidsongeschikt zijn verklaard, bij u in dienst zijn gebleven en binnen 5 jaar opnieuw uitvallen vanwege dezelfde ziekteoorzaak geldt dat zij alsnog aanspraak kunnen maken op een WIA- uitkering. Deze WIA-uitkering kunt u in mindering brengen op uw loondoorbetaling.
Voor werknemers met een gedeeltelijke WAO- uitkering kunt u een herziening van de WAO- uitkering aanvragen. Een eventuele verhoging van de WAO-uitkering kunt u in mindering brengen op uw loondoorbetaling. Dit geldt ook bij de toekenning van een WAO-uitkering na Ambertoetsing!
Meer informatie vindt u op xxx.xxx.xx.
Ongeval, verhaalbare schade
Als er sprake is van een ongeval en een eventueel wettelijk aansprakelijke derde, dan bent u verplicht de schade te verhalen op die aansprakelijk derde. Op uw polis is verhaalsrechtbijstand standaard meeverzekerd. Smart Letselschade rechtsbijstand voert de verhaals- actie voor u uit! U moet wel zelf melding maken bij Smart Letselschade.
Kijkt u hiervoor op xxx.xxxxxxxxxxxxxxxxx.xx.
Wilt u ook op het schadeaangifteformulier vermelden dat er sprake is van verhaal op een aansprakelijke derde?
Ziekteopgave per werknemer Naam werknemer
De naam van de werknemer moet overeenkomen met de naam die bij uw arbodienst of deskundige dienst bekend is. Wilt u bij meerdere werknemers met dezelfde achternaam het personeels- nummer vermelden?
Loonbegrippen (*)
In geval van een zieke werknemer die langer ziek is dan het gekozen eigen risico, kan er een claim gedaan worden op de polis.
Er bestaat veel onduidelijkheid over het loon dat doorgegeven moet worden bij de claim, kijk daarom goed wat er op het polisblad staat omschreven als loonbegrip. Dit kunnen de onderstaande loonbegrippen zijn:
• Xxxxxxxxx; loon voor aftrek van belastingen en premies.
• Loon voor loonheffing (fiscaal loon of heffingsloon); het brutoloon plus bijvoorbeeld auto van de zaak minus eventuele pensioenpremie (gemaximeerd op polisblad per jaar).
• Loon sv wetten; gelijk aan Loon voor loonheffing (tot door overheid bepaald maximum dagloon) Daarnaast is het van belang aan te geven of het bedrag:
• per maand, 4-weken of week betaald wordt;
• inclusief of exclusief vakantietoeslag is (TSF, tijdspaarfonds);
• loondoorbetaling 13e maand of 14e periode (4 weken loon).
Het vaststellen van de loondoorbetalingsverplichting wordt gedaan door de werkgever. Als die is vastgesteld, dan dient aan de hand van het afgesloten loonbegrip het loon meegegeven te worden bij de claim. Om te kunnen zorgen voor een snelle en goede uitkering, is het zaak dat uw relatie op de hoogte is van deze informatie. Mochten er nog vragen zijn over welk bedrag doorgegeven moet worden, neem dan gerust contact op met de afdeling administratie van Alpina@Work via 0314 – 373 264.
Ziekteperiode
Wilt u verschillende ziekteperiodes per werknemer apart vermelden op het schadeaangifteformulier?
Als eerste ziektedag geldt de dag waarop de werknemer wegens ziekte niet heeft gewerkt. Voor parttimers geldt hierbij de eerste dag waarop de werknemer normaal zou hebben gewerkt als de ziekte zich niet had voorgedaan.
De einddatum van de ziekte is de dag waarop de werknemer weer gaat werken.
Percentage ziek
Vermeld hier het arbeidsongeschiktheidspercentage van uw werknemer. Als het percentage wijzigt gebruikt u dan een volgende regel op het schadeaangifteformulier.
Percentage arbeidstherapie hier het percentage dat uw werknemer op arbeids- therapeutische basis werkzaam is. Werken op therapeutische basis is bedoeld om duidelijkheid te krijgen over de mate van belastbaarheid van uw werknemer. Meestal is een korte periode voldoende om dit te verkrijgen.
Werken op therapeutische basis wordt conform de polisvoorwaarden maximaal 4 weken vergoed.
Overlijden
Als een werknemer overlijdt, heeft u recht op een overlijdens- uitkering. Wilt u de volgende gegevens meezenden met de schadeclaim:
• loonstrook met relevante loongegevens.
• bewijs van overlijden
• evt. XXX xxxxxxxxxx op het gebied van de overlijdensuitkering.
Werkhervattingscompensatie
Als uw werknemer bij de WIA toets na 2 jaar ziekte minder dan 35% arbeidsongeschikt is en dus géén WGA-uitkering ontvangt, biedt mogelijk uw ziekengeldverzekering een eenmalige uitkering, de Werkhervattingscompensatie, indien de 1e ziektedag tijdens de looptijd van de verzuimpolis valt. Wilt u in dat geval de beschikking van het UWV meesturen?
Ondertekening
Vergeet u niet het schadeaangifteformulier volledig in te vullen en te ondertekenen.