AANGIFTE VAN SCHADE

(onmiddellijk op te sturen naar Allianz Assistance)

Excess protection

Onvolledig ingevulde formulieren vertragen de afhandeling

Dossiernummer :

AWP P&C S.A., Belgian Branch Xxxxxx Xxxxxx XX-xxxx 00

0000 Xxxxxxx

Tel: x00 0 000 00 00

Naam verzekerde : ....................................................................................

Voornaam : ..................................................................................................................

Geboortedatum :

................... /.................. /....................

Beroep : ...........................................................................................................................

Adres : ..............................................................................................................................

.................................................................................................................................................

Tel. (tijdens kantooruren) : .............................................................................

Betaling

Schadelijders verklaren zich akkoord met het feit

dat de eventuele vergoedingen betaald worden aan :

.....................................................................................................................................................

IBAN: ......................................................................................................................................

SWIFT/BIC: .......................................................................................................................

Handtekening verzekerde

Handtekening agent

.......................................................................

.........................................................

1. 2.

3. Makelaar : Naam : ...................................................................................................................................

Adres : ...................................................................................................................................

......................................................................................................................................................

Agentnummer : ...........................................................................................................

4. Polisnummer : ......................................................................................................................................................

5. Voorval : Datum :

plaats : ............................................................................................................................................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................................................................................................................

Duidelijke omschrijving van de omstandigheden : ....................................................................................................................................................................................................................

6. Verzekeringen

a) Eigen risico verzekerde schade

Type verzekering (ex: brand,auto,…) : .................................................................................................................................................................................................................................................

Verzekeringsmaatschappij : .................................................................................... Polisnummer : ........................................................................................................................................

Contractuele beschrijving van de vrijstelling (bedrag, percentage, …) : ...............................................................................................................................................................

Bedrag van de schade : .......................................................................................................................................................................................................................................................................................

Bedrag in € zoals toegepast op het dossier : ...................................................................................................................................................................................................................................

(Enkel voor aangifte die door de makelaar ingediend wordt) Contract bij u in de portefeuille ? ..........................................................................................................

ja nee Sinds ? ............................................................................................................................................................

b) Eigen risico autohuur

Huurmaatschappij : ...............................................................................................................................................................................................................................................................................................

Land van verhuur : ................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Bedrag in € zoals toegepast op het dossier: .....................................................................................................................................................................................................................................

c) Overlijden door een ongeval

Oorzaak van het ongeval : ..............................................................................................................................................................................................................................................................................

Verzekerde : .................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Begunstigde : ..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................

7. Bij te voegen documenten

Bij punt : 6 a) : - Attest van tussenkomst van de primaire verzekering voor het schadegeval in kwestie

- kopie van de bijzondere voorwaarden van de verzekeringspolis voor dewelke jullie een dossier indienen 6 b) : PV van de politie, huurfactuur waarin het bedrag van de vrijstelling is opgenomen

6 c) : Xxxxxxxxx en/of overlijdensattest van de verzekerde

Document Metadata

Table of Contents

AANGIFTE VAN SCHADE

Document Metadata