DEELFORMULIER IN TE VULLEN DOOR LOKET
AANVRAAGFORMULIER MIJN VERBOUWLENING
Versie 22.09.13
Uw contactpersoon: …………………………………………..……
Adres loket: ……………………………………………………………….
Tel loket: ………………………………………………………………..
Kredietgever
Energiehuis Westhoek
Dienstverlenende Vereniging Westhoek (DVV Westhoek) Maatschappelijke zetel Operationele zetel
Xxxxx Xxxxx 0 Xxxxxxxxx 000
0000 Xxxxxxxxx 0000 Xxxxxxxxx
Ondernemingsnummer 0695.496.928
DEELFORMULIER IN TE VULLEN DOOR LOKET
1) Aanvraag door?
2) Investering in een woning op grondgebied van 1 van deze gemeentes (Alveringem, De Panne, Diksmuide, Heuvelland, Houthulst, Ieper, Koekelare, Koksijde, Kortemark, Langemark- Poelkapelle, Lo-Reninge, Mesen, Nieuwpoort, Poperinge, Veurne, Vleteren, Zonnebeke)
Datum ondertekening kredietaanvraag
Datum ontvangst aanvraag bij het energiehuis
Hoe is de aanvrager in contact gekomen met de Mijn VerbouwLening?
☐ natuurlijk persoon
☐ JA ☐ NEE
Datum: ………………………………………
Contact:
Datum: ………………………………………
De aanvrager die in aanmerking komt voor de Mijn VerbouwLening en bezorgt het kredietaanvraagformulier volledig en voorzien van alle bijlagen (inclusief offertes) aan het loket. Op basis van de factuur van de uitvoerder van de werken, worden de factuurbedragen overgemaakt aan de uitvoerder.
☐ Aanvraag gratis renovatieadvies en / of -begeleiding
Elke aanvrager van een Mijn VerbouwLening komt in aanmerking voor gratis renovatieadvies en begeleiding. Door het aankruisen van bovenstaand vakje gaat de aanvrager akkoord met een huisbezoek door een renovatieadviseur van Energiehuis Westhoek. Tijdens dit huisbezoek wordt gekeken welke werken de hoogste prioriteit hebben en wordt in samenspraak met de aanvrager een stappenplan opgemaakt. Er wordt ook een overzicht gemaakt van de mogelijke premies. Energiehuis Westhoek helpt, indien gewenst, mee zoeken naar de meest geschikte energiebesparende maatregelen en helpt met het opvragen en vergelijken van offertes en bij de uitbetaling van de facturen rechtstreeks aan de uitvoerders van de werken.
DEELFORMULIER IN TE VULLEN DOOR KREDIETAANVRAGERS
1) Doelgroep | Beschrijving | Gevraagd Bewijs | ||
Laagste inkomenscategorie | Alleenstaande zonder persoon ten laste | Jaarlijks inkomen ≤ €32.980 | Meest recente aanslagbiljet (wij kijken hiervoor naar het gezamenlijk belastbaar inkomen) | ☐ |
Alleenstaande met 1 persoon ten laste | Jaarlijks inkomen ≤ €46.710 | |||
OF Xxxxxx zonder persoon ten laste | te verhogen met €3.700 per extra persoon ten laste | |||
Alleenstaande zonder persoon ten laste | Jaarlijks inkomen > €32.980 en ≤ €46.710 | Meest recente aanslagbiljet | ☐ | |
Middelste inkomenscategorie | (wij kijken hiervoor naar het gezamenlijk belastbaar inkomen) | |||
Alleenstaande met 1 persoon ten laste OF | Jaarlijks inkomen > €46.710 en ≤ €65.960 | |||
Koppel zonder persoon ten laste | te verhogen met €3.700 per extra persoon ten laste | |||
Eigenaar/verhuurder via SVK | Verhuurders die de woning verhuren via een Sociaal Verhuurkantoor. Er zijn geen inkomensgrenzen. | Huurcontract of intentieverklaring met SVK | ☐ | |
Particuliere eigenaar/verhuurders | Maandelijkse huurprijs mag niet hoger zijn dan 900€. Er zijn geen inkomensgrenzen. | Huurcontract en/of verklaring op eer | ☐ | |
* Gelieve aan te kruisen wat van toepassing is.
2) GEGEVENS AANVRAGER | KREDIETAANVRAGER 1 | KREDIETAANVRAGER 2 | VERPLICHTE BIJLAGEN |
Naam | Kopie identiteitskaart(en) | ||
Voornaam | |||
Relatie met eventuele andere kredietnemer* |
*Indien u gehuwd bent of wettelijk samenwoont, dient u de lening samen met uw echtgenoot, echtgenote of wettelijk samenwonende partner aan te vragen.
3) GEGEVENS AANVRAGER | KREDIETAANVRAGER 1 | KREDIETAANVRAGER 2 | VERPLICHTE BIJLAGEN |
Straat + nummer | Bewijs van domicilie | ||
Postcode + gemeente | |||
Telefoonnummer | |||
GSM nummer |
E-mailadres | |||
Geboortedatum | |||
Geboorteplaats | |||
Identiteitskaartnummer * | |||
ID kaart geldig tot? | |||
Rijksregisternummer |
*voor de toepassing van de Wet van 10 augustus 2001 betreffende de Centrale voor Kredieten aan Particulieren, maken de kredietgevers voor de identificatie van de kredietnemers gebruik van het identificatienummer van het Rijksregister.
4) BURGERLIJKE STAAT | KREDIETAANVRAGER 1 | KREDIETAANVRAGER 2 | VERPLICHTE BIJLAGEN |
Alleenstaand | ☐ | ☐ | |
Samenwonend | ☐ Wettelijk samenwonend | ☐ Wettelijk samenwonend | |
☐ Feitelijk samenwonend | ☐ Feitelijk samenwonend | ||
☐ Scheiding van goederen | ☐ Scheiding van goederen | ||
Gehuwd | ☐ Algemene gemeenschap van goederen | ☐ Algemene gemeenschap van goederen | Attest gezinssamenstelling |
☐ Scheiding goederen met gemeenschap van aanwinsten (=wettelijk stelsel) | ☐ Scheiding goederen met gemeenschap van aanwinsten (=wettelijk stelsel) | ||
Uit de echt gescheiden | ☐ | ☐ | |
Weduwe / weduwnaar | ☐ | ☐ |
5) EIGENDOMSSITUATIE | VERPLICHTE BIJLAGEN | |
☐ Eigenaar - bewoner | Bewijs eigendomstitel (akte) Bewijs eigendomstitel (akte) + Huurovereenkomst | |
U bent van de woning: | ☐ Eigenaar - verhuurder | |
☐ andere | ||
Indien eigenaar- | ||
verhuurder van deze | ||
woning: | ||
6) GEGEVENS WONING | VERPLICHTE BIJLAGEN | ||
Zelfde adres als onder 3 | ☐ Ja ☐ Nee | Bewijs ouderdom woning | |
Indien adres verschillend is dan in 3 | |||
Woning dient als hoofdverblijfplaats | ☐ Eigenaar ☐ Huurder | ||
Woning ouder dan 15 jaar | ☐ Ja ☐ Xxx | ||
Xxxxxxxxxx perceel van de woning | Afdeling: ………………………….……….. Sectie (A,B,C,…) ………………………….……….. Grondnummer: ………………………….……….. | Uittreksel kadaster of akte aankoop | |
7) BEROEPSGEGEVENS | KREDIETAANVRAGER 1 | KREDIETAANVRAGER 2 | |
Beroep | ☐ Zelfstandig ☐ Bediende ☐ Ambtenaar ☐ Arbeider ☐ Interim ☐ Gepensioneerd ☐ Werkloos met uitkering ☐ Werkloos zonder uitkering ☐ Vervangingsinkomen ☐ Andere: ……………………………. | ☐ Zelfstandig ☐ Bediende ☐ Ambtenaar ☐ Arbeider ☐ Interim ☐ Gepensioneerd ☐ Werkloos met uitkering ☐ Werkloos zonder uitkering ☐ Vervangingsinkomen ☐ Andere: ……………………………. | |
Naam werkgever of uitbetalende instantie | |||
Adres werkgever of uitbetalende instantie | |||
Contract | ☐ Bepaalde duur ☐ Onbepaalde duur ☐ Vervangingscontract tot ……………………………. | ☐ Bepaalde duur ☐ Onbepaalde duur ☐ Vervangingscontract tot ……………. | |
Tewerkgesteld sinds (bij huidige werkgever) | Datum: ………………………….. | Datum: ………………………….. | |
8) INKOMSTEN | KREDIETAANVRAGER 1 | KREDIETAANVRAGER 2 | VERPLICHTE BIJLAGEN |
Netto maandloon (gemiddelde van | 3 laatste loonfiches | ||
de laatste 3 maanden) | *Zelfstandigen (zie onderaan) | ||
Vakantiegeld (jaarlijks) | Loonfiche | ||
Eindejaarspremie (jaarlijks) | Loonfiche | ||
Kinderbijslag | Bankuittreksel | ||
Pensioen | Bankuittreksel | ||
Jaarlijks belastbaar inkomen | Meest recente aanslagbiljet | ||
Ontvangen huur | Xxxxxxxxxxxxxxxx / bankuittreksel | ||
Andere inkomsten** | Attesten, bewijzen, bankuittreksels | ||
Totale inkomsten (voor Energiehuis) |
* Als zelfstandige moet u ons de gedetailleerde resultatenrekening van de twee laatste boekjaren bezorgen. Evenals een gedetailleerde tussentijdse resultatenrekening (van de eerste zes maanden van het jaar of meer) voor de leningsaanvragen die in de tweede helft van het jaar worden ingediend. De resultatenrekeningen moeten ondertekend worden door de boekhouder (indien werd opgesteld door een boekhouder) en de zelfstandige. Of verklaring op eer van boekhouder waaruit kan aangetoond worden dat de aanvrager een gemiddeld inkomen heeft.
**Vervangingsinkomen, integratie inkomen, alimentatie, bonussen
9) UITGAVEN | KREDIETAANVRAGER 1 | KREDIETAANVRAGER 2 | VERPLICHTE BIJLAGEN |
Aantal kinderen ten laste | Bankuittreksel | ||
Alimentatie | |||
Heeft u andere kredieten in aanvraag? | ☐ JA vul 10 in ☐ NEE | ☐ JA vul 10 in ☐ NEE | |
Heeft u al een renteloos renovatiekrediet lopen bij de bank voor deze woning? | ☐ JA ☐ NEE | ☐ JA ☐ NEE | |
Heeft u al een energielening+ lopen bij uw Energiehuis voor deze woning? | ☐ JA ☐ NEE | ☐ JA ☐ NEE | |
Heeft u andere kredieten in omloop? | ☐ JA vul 10 in ☐ NEE | ☐ JA vul 10 in ☐ NEE | |
Schuldsaldoverzekering? | ☐ JA ☐ NEE | ☐ JA ☐ NEE |
10) Detail Leningen - kredietopeningen
Kredietgever leningen | Totaal ontleende bedrag | Maandelijkse aflossing | Looptijd van de lening (in maanden) | Datum 1ste vervaldag | Datum laatste vervaldag |
Kredietgever kredietopeningen: betaalkaarten (VISA, …), kredietlijnen (COFIDIS, …) | Bedrag | Datum opening kredietlijn? | Datum afsluiten kredietlijn? |
11) UITGAVEN ENERGIEVERBRUIK | VERPLICHTE BIJLAGEN | |
ELEKTRICITEIT | ☐ Elektriciteitsverbruik Aantal kWh/jaar: ………… kostprijs: …………… ☐ Zonnepanelen aanwezig? JA / NEE Indien JA: jaarlijkse stroomopbrengst: ……………. kWh | Laatste (eind)afrekening elektriciteit |
AARDGAS | ☐ Aardgasverbruik Aantal kWh/jaar: ………… kostprijs: …………… | Laatste (eind)afrekening gas |
STOOKOLIE | ☐ Stookolieverbruik Aantal liter/jaar: ………… kostprijs: …………… | Facturen laatste jaar stookolie |
ANDERE | ☐ Hout m3 / jaar ☐ Propaan liter / jaar ☐ Petroleum liter / jaar ☐ Pellets kg / jaar ☐ Kolen kg / jaar | Facturen laatste jaar |
12) GEVRAAGD KREDIET | |
Gevraagd krediet Mijn VerbouwLening (max 60.000 euro) | |
Gewenste looptijd (max. 300 maanden) | |
Totaal bedrag investering (inclusief btw) | |
Eventueel ander krediet m.b.t. deze investering | |
Eigen financiële inbreng | |
13) OVERZICHT OFFERTES | ||||
NR | DATUM | AANNEMER | BEDRAG | TYPE WERKZAAMHEDEN |
1 | ||||
2 | ||||
3 | ||||
4 | ||||
5 | ||||
14) GEPLANDE (ENERGIEBESPARENDE) INVESTERINGEN | OFFERTE VERPLICHT + MINSTENS TE VERMELDEN | |
dakrenovatie – isolatie | ☐ | |
buitenmuurrenovatie - isolatie | ☐ | |
vloerrenovatie - isolatie zoldervloerisolatie spouwmuurisolatie | ☐ ☐ ☐ | oppervlakte/dikte fabrikant/soort merk/type lambda- of R-waarde isolatielaag |
binnenmuurisolatie | ☐ | |
Ter vervanging van: | ||
hoogrendementsbeglazing, deuren en poorten | Enkel glas? ☐ Dubbel glas? ☐ Dakvlakramen? ☐ Lichtkoepel? ☐ | merk/type U-waarde glas U-waarde schrijnwerk U-waarde totaal raam afmetingen/oppervlakte ramen/glas |
Gascondensatieketel | ☐ | fabrikant/merk/type |
(enkel voor laagste inkomenscategorie) | thermisch vermogen vervanging of nieuw? | |
bij vervanging: type oude ketel | ||
warmtepomp | ☐ | VOOR WARMTEPOMPEN |
vermogen compressor/thermisch | ||
vermogen/COP | ||
globale prestatiecoëfficiënt | ||
warmtepompboiler | ☐ | fabrikant/type Europees productlabel |
zonnepanelen* | ☐ | fabrikant/type aantal kWp |
zonneboiler | ☐ | merk/type oriëntatie/hellingshoek appertuuroppervlakte/inhoud |
Binnenrenovatie: binnenmuur, plafond en trap (DOE HET ZELF TOEGESTAAN) | ☐ | |
Elektriciteit en sanitair (DOE HET ZELF TOEGESTAAN) | ☐ | De elektrische installatie moet conform zijn met het Algemeen Reglement op de Elektrische Installaties (AREI). |
*zie verklaring op eer pg 11
15. Ondertekening De KREDIETNEMERS verklaren volledige en juiste informatie te hebben verstreken. Zij verklaren eveneens juiste en volledige informatie te hebben ontvangen in verband met de beoogde kredietovereenkomst. Zij nemen er kennis van dat de op de aanvraag vermelde persoonsgegevens worden verzameld en bijgehouden door Energiehuis Westhoek. Deze persoonsgegevens worden verwerkt om de kredietwaardigheid van de kredietnemers te beoordelen in uitvoering van Boek VII WER. 🞏 De kredietnemers gaan akkoord met het gebruik van de persoonsgegevens voor direct marketing door de kredietgever. Energiehuis Westhoek waarborgt de juistheid van de identiteitsgegevens, die door haar werden opgenomen aan de hand van de Belgische identiteitskaart. Het Energiehuis verklaart dat de overige inlichtingen waarheidsgetrouw en volledig zijn en dat ze eveneens op basis van originele documenten, werden opgenomen als goede huisvader. Het Energiehuis verklaart eveneens dat de bemiddeling van het krediet niet tot stand is gekomen met behulp van of in hoedanigheid van een onderagent, dat het Energiehuis een solvabiliteitsonderzoek heeft gedaan en dat het Energiehuis de kredietaanvraag niet heeft opgesplitst. Het Energiehuis bevestigt dat volledig werd voldaan aan de verplichtingen opgenomen in Boek VII WER. Indien u behoort tot de laagste inkomenscategorie van de Mijn VerbouwLening is het Energiehuis wettelijk verplicht om advies op te vragen aan het O.C.M.W. over de financiële haalbaarheid van een mogelijk kredietverstrekking. 🞏 Ik verklaar volledige inzage gegeven te hebben in mijn inkomsten aan de hand van het laatst beschikbare aanslagbiljet en andere gevraagde bewijzen. 🞏 Ik verklaar juiste en volledige informatie te hebben ontvangen met de beoogde kredietovereenkomst en ga akkoord met het kredietreglement. 🞏 Ik geef aan geen Politiek Prominent Persoon (PPP), familielid van een Politiek Prominent Persoon of naaste geassocieerde van een Politiek Prominent Persoon te zijn. 🞏 Ik verklaar dat de uit te voeren werken zullen voldoen aan de specifieke voorwaarden om de Mijn VerbouwPremie/premie van Fluvius te bekomen. | |
Datum: ……………………………………………. | |
Naam en handtekening kredietnemer 1 | Naam en handtekening kredietnemer 2 |
Akkoord gebruik Mijn VerbouwPremie en/of premie Xxxxxxx als vervroegde terugbetaling voor de Mijn VerbouwLening | ||
Adres woning: | …………………………………………………………………………………..…………………… …………………………………………………………………………………..…………………… | |
Ondergetekende(n), (naam en voornaam) gaat / gaan akkoord dat: het Energiehuis de Mijn VerbouwPremie en/of de premie voor zonnepanelen bij netbeheerder Xxxxxxx aanvraagt, in naam van en voor rekening van de kredietnemer en deze gebruikt als een vervroegde terugbetaling van de Mijn VerbouwLening. Ik wens het bedrag te gebruiken om: 🞏 de terugbetalingstermijn in te korten 🞏 het maandelijkse bedrag te verlagen | ||
Datum: ……………………………………………. | ||
Naam en handtekening kredietnemer 1 | Naam en handtekening kredietnemer 2 | |
Verklaring op eer – in te vullen bij plaatsing PV zonnepanelen | ||
Adres woning: | …………………………………………………………………………………..…………………… …………………………………………………………………………………..…………………… | |
Ondergetekende(n), (naam en voornaam) verklaart / verklaren hierbij uitdrukkelijk dat: (kruis aan wat van toepassing is) 🞏 de zonnepanelen worden geplaatst op het dak van een verwarmd gebouw. Het dak en/of zoldervloer is volledig geïsoleerd met een minimum Rd-waarde van 3,0 m²K/W 🞏 de zonnepanelen worden geplaatst op het dak van een niet verwarmd gebouw. 🞏 de installatie een omvormervermogen heeft van maximum 10 kVa. | ||
Datum: ……………………………………………. | ||
Naam en handtekening kredietnemer 1 | Naam en handtekening kredietnemer 2 | |
Verklaring op eer – in te vullen indien u een particuliere eigenaar/verhuurder bent | ||
Adres woning: | …………………………………………………………………………………..…………………… …………………………………………………………………………………..…………………… | |
Ondergetekende(n), (naam en voornaam) verklaart / verklaren hierbij uitdrukkelijk dat voor de woning die verhuurd wordt en waarvoor de Mijn VerbouwLening wordt aangegaan: 🞏 de maandelijkse huurprijs niet meer dan 900€ bedraagt. 🞏 De huurder van dit pand gedurende 9 jaar een maandelijkse korting op de huurprijs gegeven zal worden van: - 20€ (bij lening tot 15.000€) - 40€ (bij lening tot 30.000€) - 60€ (bij lening tot 45.000€) - 80€ (bij lening tot 60.000€) | ||
Datum: ……………………………………………. | ||
Naam en handtekening kredietnemer 1 | Naam en handtekening kredietnemer 2 | |