Contract
De aanvaarding van het contract gebeurt op basis van deze verklaring. Om eventuele betwistingen te vermijden, is het zeer belangrijk dat de te verzekeren persoon alle vragen volledig en waarheidsgetrouw beantwoordt. Elke valse verklaring of verzwijging kan de nietigverklaring van het contract tot gevolg hebben (Wet op de Landsverzekeringsovereenkomsten – 1992).
Wettelijke bepalingen
Dit document is een voorstel van levensverzekering. Noch de verzekeringsonderneming, noch de kandidaat-verzekeringnemer zijn door dit voorstel verplicht het contract te tekenen. Indien de maatschappij binnen 30 dagen na ontvangst de kandidaat-verzekeringnemer niet in kennis gesteld heeft van een verzekeringsaanbod, van de onderschikking van de verzeke- ring aan een aangevraagde enquête, van de weigering van verzekering, verbindt zij er zich toe de verzekering af te sluiten, op straffe van schadevergoeding. Er mag voor de levensver- zekering of voor een aanvullende verzekering geen enkele premie of welke andere som ook, zelfs niet voorlopig, gevorderd worden vóór de onderschrijving van het contract. Krachtens artikel 7 van het K.B., betreffende de levensverzekeringsactiviteit van 14 november 2003 gepubliceerd in het Belgisch Staatsblad met dezelfde datum, zal Allianz Belgium n.v. de kosten voor het ondergane medisch onderzoek terugvorderen van de kandidaat-verzeke- ringnemer als deze het contract of het aanhangsel van verhoging niet onderschrijft of het contract opzegt binnen 30 dagen te rekenen vanaf de inwerkingtreding ervan. Opzegging, reductie of afkoop van een lopende levensverzekering met het oog op het onderschrijven van een andere levensverzekering, is doorgaans nadelig voor de verzekeringnemer.
ving en schadebeheer alsook voor de Dienst Juridische Zaken en Compliance bij een eventueel
geschil of bij een controle, en voor de Dienst Xxxxx in het strikte kader van de haar toever- trouwde opdrachten. Hierbij verleent de verzekerde zijn toestemming voor de verwerking van de gegevens betreffende zijn gezondheid door de Medische Dienst en de hiervoor opgesomde bestemmelingen wanneer dit noodzakelijk is voor het beheer van een polis of schadegeval. De verzekerde aanvaardt dat de verzekeringnemer en de tussenpersoon kennis kunnen nemen van de inhoud van het contract en zijn eventuele uitsluitingsgronden.
Het niet mededelen van de vereiste gegevens kan naargelang de hypothese het volgende resultaat hebben voor Allianz Belgium n.v.: de onmogelijkheid voor haar of de weigering om een commerciële relatie aan te gaan, een dergelijke relatie verder te zetten of een operatie uit te voeren die de betrokken persoon heeft gevraagd. Elke persoon die zijn identiteit bewijst, heeft het recht kennis te krijgen van de hem betreffende gegevens die in het bestand zijn opge- nomen door een gedagtekend en ondertekend verzoek in te dienen bij de dienst: Bescherming van de persoonlijke levenssfeer, Allianz Belgium n.v., Xxxxxxxxxxxxx 00, 0000 Xxxxxxx. Bij dit verzoek moet er een kopie worden gevoegd van de identiteitskaart van de aanvrager en moet de naam en het adres van de geneesheer worden vermeld aan wie onze adviserend geneesheer eventuele medische gegevens mag mededelen. Deze persoon is verder gerechtigd om alle onjuiste persoonsgegevens die op hem betrekking hebben, kosteloos te laten verbeteren of
te doen verwijderen alsook om zich te verzetten tegen gebruik van die gegevens voor direct
Belangrijk
marketing door dit uitdrukkelijk te vermelden naast zijn handtekening op het voorliggende document.
Bij onderhavig voorstel moet noodzakelijk gevoegd worden:
• Voor natuurlijke personen: een kopie recto/verso van de identiteitskaart en een geldig
Waarschuwing
adresbewijs van de verzekeringnemer.
• Voor de rechtspersonen: een kopie van de statuten of van de bekendmaking ervan in het Belgisch Staatsblad alsook een kopie recto/verso van de identiteitskaart en een geldig adresbewijs van de persoon die bevoegd is om de rechtspersoon te verbinden.
Bescherming van de persoonlijke levenssfeer en rechten van
de geregistreerde personen
De persoonsgegevens die aan Allianz Belgium n.v. worden medegedeeld, zijn uitsluitend bestemd voor de volgende doelstellingen: evaluatie van de verzekerde risico’s, beheer van de commerciële relatie, van het verzekeringscontract en van de erdoor gedekte schadegevallen, controle van de portefeuille, voorkoming van misbruiken en fraudes.
Enkel voor deze doeleinden kunnen zij, indien noodzakelijk, worden overgemaakt aan een her- verzekeraar, expert of raadsman. Deze gegevens zijn toegankelijk voor de diensten onderschrij-
Elke oplichting of poging tot oplichting van de verzekeringsmaatschappij brengt niet alleen de opzegging van de verzekeringsovereenkomst mee, maar wordt ook strafrechtelijk ver- volgd op basis van artikel 496 van het Strafwetboek.
Behandeling van klachten
Het Belgisch recht is van toepassing op de verzekeringsovereenkomst. Elke klacht aangaande de uitvoering van het contract kan worden gericht aan:
• de Ombudsman van de Verzekeringen, de Xxxxxxxxxxxxxx 00, 0000 Xxxxxxx, fax: 02/000.00.00, xxxx@xxxxxxxxx.xx, of
• de Ombudsdienst van de maatschappij Allianz Belgium n.v., Xxxxxxxxxxxxx 00, 0000 Xxxxxxx, fax: 02/000.00.00, Xxxxxxxxxxxx@xxxxxxx.xx,
onverminderd de mogelijkheid voor de verzekeringnemer om een rechtsvordering in te stellen.
Xxxxxxx volgende bankrekeningnummers te gebruiken:
Verzekering Arbeidsongevallen
IBAN: XX00 0000 0000 0000 – BIC Code: XXXXXXXX – Allianz Belgium n.v. – Xxxxxxxxxxxxx 00 – 0000 Xxxxxxx
Verzekering Collectieve Ongevallen
AD1069NL – 121119
IBAN: XX00 0000 0000 0000 – BIC Code: XXXXXXXX – Allianz Belgium n.v. – Xxxxxxxxxxxxx 00 – 0000 Xxxxxxx
Allianz Benelux s.a | IBAN: XX00 0000 0000 0000 | Entreprise d’assurances agréée par la BNB (Banque |
Xxx xx Xxxxxx 00 | XXX: XXXXXXXX | Xxxxxxxxx xx Xxxxxxxx) sous le n°0097 pour pratiquer |
0000 Xxxxxxxxx | BTW: BE 0403.258.197 | les branches “Vie” et “non Vie” |
Tel.: x00 0 000.00.00 | RPM Bruxelles | BNB siège central : |
Fax: x00 0 000.00.00 |
Voorstel Arbeidsongevallen - Collectieve Ongevallen
Naam: Producent:
B C A
Aanvrager
Naam of firmanaam*:
Voornaam of rechtsvorm*:
Adres of maatsch. zetel: Nr. Bus
Postcode: Plaats:
Telefoon:
Uitbatingszetels:
Financiële instelling:
Rekeningnummer: IBAN: BIC:
Nummer van het Paritair Comité: Aansluitingsnummer bij de R.S.Z.: Ondernemingsnummer:
*Voor de vennootschappen: de rechtsvorm aanduiden.
Voor feitelijke verenigingen: de naam en voornaam van iedere vennoot aanduiden.
Aanvangsdatum van de verzekering
Arbeidsongevallen: Collectieve Ongevallen:
Antecedenten van het risico l Arbeidsongevallen l Collectieve Ongevallen
Is het risico momenteel verzekerd? l Ja l Neen
Zo ja:
Naam van de maatschappij:
Polisnummer:
Aanvangsdatum van de polis: Einddatum van de polis:
Opzeggingstermijn: Betaalde premievoeten: %
Werd deze verzekering reeds opgezegd of vernietigd? l Ja l Neen
Zo ja: l door de verzekeraar? l Ja l Neen l door de verzekerde? l Ja l Neen l waarom:
Zijn er de laatste 5 jaar ongevallen gebeurd? l Ja l Neen
l Dodelijke ongevallen? l Ja l Neen Aantal, jaar:
Oorzaak:
l Ongevallen met blijvende invaliditeit? l Ja l Neen Aantal, jaar:
Oorzaak, invaliditeitsgraad:
l Lichte ongevallen? l Ja l Neen Aantal per jaar:
De statistiek overeenkomstig het ministerieel aanschrijven 248 dient te worden bijgevoegd.
Heeft de huidige verzekeraar een verhoging van premievoet voorgesteld ingevolge ongunstige resultaten? l Ja l Neen
Zo ja: l voor welke waarborgen:
l welk is de voorgestelde nieuwe premievoet:
Voorwerp van de onderneming
Algemene aard der werken:
Gefabriceerde produkten:
Verkochte produkten:
Door het personeel uitgevoerde werken, andere dan die eigen aan de onderneming (zoals onderhoud en herstelling van gebouwen, materieel, enz.):
Gebruikte installaties, machines en werktuigen:
Gebruikte grondstoffen en produkten:
Vervoer: l Aard van de gebruikte voertuigen:
l Aantal:
l Wordt het vervoer aan derden toevertrouwd? l Ja l Neen
Te dekken risico’s
l Arbeidsongevallen (tot het wettelijk plafond) l Ja l Neen
l Collectieve
l Excedent Wet (boven het wettelijk plafond) l Ja l Neen
l Privé Leven l Ja l Neen
l Beroepsrisico en Privé Leven (24U/24U) l Ja l Neen
De bestuurder en/of zelfstandige medewerkers alsook hun echtgeno(o)t(e) werkend in het bedrijf kunnen ook intekenen op de waarborgen van het type “Arbeidsongevallen”. Deze uit- breiding geldt enkel voor de firma’s die het basiscontract “Wet” hebben afgesloten bij Allianz Belgium nv. De dekking van de ongevallen van het Privé Leven moet gelijktijdig afgesloten worden. Verplichte carensperiode van 10 dagen voor dagvergoeding.
Aanduiding van de verzekerde(n):
Naam en voornaam:
Beschrijving van de activiteiten van deze persoon:
Xxxxxxxx te verzekeren voor iedereen:
Antecedenten:
Samenstelling van het te verzekeren personeel
Arbeidsongevallen en Collectieve Ongevallen Arbeiders | |||||||||
Functies | Aantal | Gemiddeld uurloon | Aantal mensen die voor beroepsdoeleinden gebruik maken van: | Aantal perso- nen waarvan het loon de wettelijke loongrens overschrijdt | Jaarloon boven de wettelijke loongrens per categorie | ||||
M | V | Leerlingen onder erkende leerover- eenkomst | M | V | Bestelwagen Camion Motorfiets | Vliegtuig | |||
Totale jaarlonen “Arbeiders”begrensd: | Onbegrensd: | ||||||||
Arbeidsongevallen en Collectieve Ongevallen Bedienden | ||||||
Functies | Aantal | Totale jaarlonen per categorie | Aantal mensen die voor beroepsdoeleinden gebruik maken van: | Aantal personen waarvan het loon de wettelijke loongrens over- schrijdt | Jaarloon boven de wettelijke loongrens per categorie | |
Bestelwagen Camion Motorfiets | Vliegtuig | |||||
Sedentaire bedienden - uitsluitend kantoorwerk | ||||||
Xxxxxxxxxxxxxxxx met occasionele buitenopdrachten | ||||||
Kantoorbedienden zonder handenarbeid, maar met: - buitenopdrachten (vertegenwoordigers, afgevaardigden, enz. .. uitgesloten) - aanwezigheid in werkplaats en bezoek van werven | ||||||
Winkelbedienden | ||||||
Bedienden die hoofdzakelijk buitenopdrachten vervullen (vertegenwoordigers, afgevaardigden, enz. ) | ||||||
Bedienden met handenarbeid, meestergasten en tech- nici die geheel of gedeeltelijk dezelfde risico’s lopen als de werklieden | ||||||
Andere (nader te bepalen a.u.b.) | ||||||
Totale jaarlonen “Bedienden”begrensd: | Onbegrensd | |||||
Hoogste loon:
Verklaring
Ik, ondergetekende, verklaar voorgaande vragen in overeenstemming met de werkelijkheid beantwoord te hebben en niets te hebben verzwegen waardoor de raming van het risico bij “Allianz Belgium” zou kunnen worden vervalst. De ondertekening van dit formulier verbindt mij niet, slechts de ondertekening van het contract kan mij ten opzichte van “Allianz Belgium” verbinden.
Opgemaakt te op Handtekening van de aanvrager:
(voorafgegaan door de vermelding «Gelezen en goedgekeurd»)
Diverse inlichtingen