Naam

Bijlage behorende bij de overeenkomst verkoop onroerende zaken

Naam

Adres

Postcode Plaats

onderwerp

Verkoop overeenkomst onroerende zaken voorlopig P8-5177

kenmerk

CONCEPT

behandeld door verzonden

Vragenlijst Vooronderzoek,

Middelburg, 19-10-2021

Gelet op het gestelde in artikel 9 van de Algemene voorwaarden verkoop (nummer 2018.01), ter bevestiging van het standpunt van de verkoper dat er volgens hem geen feiten of omstandigheden zijn (geweest) die wijzen op een bodemverontreiniging. Ondergetekende, de verkoper, verklaart over de historische en huidige activiteiten op het object het volgende:

Deze vragenlijst is van toepassing op het gehele object zoals hierna vermeld. Indien het object uit meerdere percelen bestaat, dan zijn de gegeven antwoorden van toepassing op alle percelen.

Mochten er echter antwoorden zijn die slechts op één van de percelen van toepassing zijn, dan dit expliciet aangeven.

Kadastrale aanduiding Gemeente		g/d Nr *	Plaatselijk bekend	Oppervlakte Ha	Cultuurtoestand
	S
Sas van Gent	N	392 G	Philippineweg	0.81.22.ha.	Bouwland
Sas van Gent	N	393 G	Philippineweg	4.19.33. ha	Bouwland
Totaal				xx.xx.xx

* g = geheel / d = deel van een perceel

Provinciehuis Xxxxx 0

0000 XX Xxxxxxxxxx

Xxxxxxx 0000

0000 XX Xxxxxxxxxx

0118 - 63 10 11

xxx.xxxxxxx.xx

KvK 20168636

IBAN XX00 XXXX 0000000000

Algemeen

Indien er meerdere gebruikers zijn of de eigenaar niet de gebruiker is, dient door elke gebruiker een Vragenlijst te worden ingevuld. Dit kan achterwege blijven indien de eigenaar alle vragen volledig kan beantwoorden. Indien een gebruiker deze vragenlijst invult dan dient voor “eigenaar” “gebruiker” te worden gelezen.

1. Bent u van het object?

☐ de eigenaar en tevens de (enige) gebruiker.

☒ de eigenaar, maar niet de (enige) gebruiker,

Het perceel is tijdens ons bezit gecontroleerd verpacht, jaarlijks op basis van één jarige geliberaliseerde pacht.

2a. Sinds wanneer bent u eigenaar? Datum: . . - . . – . . . . . . .

2b. Wie was de vorige eigenaar? Naam: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Adres: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Woonplaats: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Gebruik (invullen door de gebruiker(s))

3a. Wat is het huidig gebruik van het object? (meerdere antwoorden mogelijk).

☐ grasland,

☒ akkerbouw (xxxx xxxxxx xxxxxxxxxxxx): 2019 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

☐ maïs,

☐ bloembollen,

☐ fruitteelt,

☐ boomteelt,

☐ glastuinbouw (omschrijving teeltwijze):. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

☐ anders (bijv. xxxx, xxxx, geef omschrijving): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

3b. Welke gebruiken vonden in het verleden plaats en in welke periode? (meerdere antwoorden mogelijk).

Gebruik	2014	0000	0000	0000	0000
Grasland	☐	☐	☐	☐	☐
akkerbouw (xxxx xxxxxx omschrijving):	☒	☒	☒	☒	☒
Xxxx	☐	☐	☐	☐	☐
Bloembollen	☐	☐	☐	☐	☐
Fruitteelt	☐	☐	☐	☐	☐
Boomteelt	☐	☐	☐	☐	☐
anders	☐	☐	☐	☐	☐
….	☐	☐	☐	☐	☐
….	☐	☐	☐	☐	☐
….	☐	☐	☐	☐	☐
….	☐	☐	☐	☐	☐

3c. Zijn er bestrijdingsmiddelen gebruikt en zo ja welke ?

☐ Nee.

☒ Ja, namelijk de wettelijk toegestane bestrijdingsmiddelen.

3d. Is er grondontsmetting anders dan door stomen toegepast ?

☒ Nee, niet in de provinciale eigendomsperiode voor zover bekend.

☐ Ja, namelijk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

4. Is er in het verleden zuiveringsslib of een andere gebiedsvreemde (mest)stof op het object opgebracht? Zo ja, wat voor (mest)stof en in welke periode?

☒ Nee, niet in de provinciale eigendomsperiode voor zover bekend.

☐ Ja, zuiveringsslib, periode . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

☐ Ja, andere gebiedsvreemde (mest)stof, namelijk: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

in periode . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . .

5. Is er een mestopslag of een opslag van andersoortig materiaal aanwezig? Zo ja, om welk materiaal gaat het? En zo ja, welke bodembeschermende voorziening is hierbij aanwezig?

☒ Nee, niet in de provinciale eigendomsperiode voor zover bekend.

☐ Ja, namelijk materiaal: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

bodembeschermende voorzieningen: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

6. Zijn er opstallen op het object aanwezig of geweest? Zo ja, geef een omschrijving.

☒ Nee.

☐ Ja, aanwezig, namelijk: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

☐ Ja, aanwezig geweest, namelijk: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . tot (datum) . . - . . - . . . . .

7. Zijn er ondergrondse of bovengrondse tanks op het object aanwezig geweest? Zo ja, wat werd hierin opgeslagen (geef ook type olie aan), volume van de tank en waar bevond(en) de tank(s) zich?

☒ Nee.

☐ Ja, opslag van: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

volume van: liter.

(situatieschets bijsluiten bij retourneren van deze vragenlijst)

Overige invloeden

8. Vindt er verbranding van afval plaats of heeft dit in het verleden plaatsgevonden? Zo ja, waar en welk afval?

☒ Nee, niet in de provinciale eigendomsperiode voor zover bekend.

☐ Ja, afval soort:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

(situatieschets bijsluiten bij retourneren van deze vragenlijst)

9. Hebben er in het verleden op het object calamiteiten (b.v. morsingen, lekkages e.d.) plaatsgevonden waarbij milieugevaarlijke stoffen in de bodem (kunnen) zijn gekomen? Zo ja, omschrijf calamiteit, om welke milieugevaarlijke stoffen het gaat en hoeveelheid?

☒ Nee, niet in de provinciale eigendomsperiode voor zover bekend.

☐ Xx, omschrijving calamiteit: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

milieugevaarlijke stoffen waren: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . hoeveelheid: . . . . . . . .

10. Vinden of vonden er op aangrenzende percelen activiteiten plaats die mogelijk bodemverontreiniging kunnen veroorzaken (bedrijfsactiviteiten, ondergrondse of bovengrondse tanks, calamiteiten)? Zo ja, waar en omschrijf deze activiteiten.

☒ Onbekend.

☒ Nee

☐ Xx, omschrijving activiteit: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

(situatieschets bijsluiten bij retourneren van deze vragenlijst)

Verhardingen

11a. Zijn op het object verhardingen (kavelpaden en dammen) aanwezig?

☐ Nee; ga verder met vraag 12.

☐ Ja; ga verder met vraag 11b.

11b. Welke verhardingsmaterialen zijn gebruikt?

☐ klinkers,

☐ betontegels,

☐ asfalt,

☐ beton,

☐ stelconplaten,

☐ asbestvrij puin (aantonen met kopie van partijkeuring of erkende kwaliteitsverklaring)

☐ mogelijk asbesthoudend puin,

☐ slakken/sintels,

☐ kolen/steengruis,

☐ gebroken asbestplaten,

☐ anders, namelijk: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

11c. Waaruit bestaat de fundering van de verharding?

☐ zand,

☐ asbestvrij puin,

☐ mogelijk asbesthoudend puin,

☐ slakken/sintels,

☐ anders, namelijk: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

☐ onbekend

Ophogingen en/of dempingen

12. Zijn er delen van het object opgehoogd met materiaal anders dan gebiedseigen grond? Indien delen zijn opgehoogd waar en met welk materiaal heeft dit dan plaatsgevonden?

Onder gebiedseigen grond wordt grond van het object zelf of naburige locaties verstaan.

Mogelijke andere ophogingmaterialen zijn: overige grond, zand, slib, puin, asbest, slakken/sintels, afval, anders (omschrijf het ophoogmateriaal).

☒ Nee.

☐ Xx, omschrijving materiaal: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

(situatieschets bijsluiten bij retourneren van deze vragenlijst)

13. Zijn er op het object sloten gedempt, gaten opgevuld of hebben stortingen plaatsgevonden met materiaal anders dan gebiedseigen grond? Indien dit het geval is, waar heeft dit dan plaatsgevonden en met welk materiaal?

Onder gebiedseigen grond wordt grond van het object zelf of naburige locaties verstaan.

Mogelijke andere ophogingmaterialen zijn: overige grond, zand, slib, puin, asbest, slakken/sintels, afval, anders (omschrijf het ophoogmateriaal

☒ Nee.

☐ Xx, omschrijving materiaal: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

(situatieschets bijsluiten bij retourneren van deze vragenlijst)

14. Zijn van de verhardings-, ophogings- en dempingsmaterialen partijkeuringen of erkende kwaliteitsverklaringen beschikbaar (zo ja, overleg kopieën).

☐ Nee.

☐ Ja, bijgevoegd aantal kopieën: . . . . . ..

Bodemonderzoek

15a. Zijn er op het object (water)bodemonderzoeken uitgevoerd of hebben (water)bodemsaneringen plaatsgevonden?

☐ Nee.

☐ Ja.

☒ Niet bekend.

15b. Zo ja, welke onderzoeken/saneringen zijn uitgevoerd en wat waren de conclusies?

(kopieën van onderzoeksrapporten, resp. saneringsrapporten, evaluatierapport en andere relevante bescheiden bijvoegen)

Geef bij de onderzoeken aan:

 wat de aard van het onderzoek is (verkennend, oriënterend, inventariserend, nader);

 welk onderzoeksbureau het onderzoek heeft uitgevoerd en

 de datum van onderzoek.

Bij conclusies

 de hoofdlijnen aangeven; maximaal licht/matig of ernstig verontreinigd en

 of er wel of geen vervolgonderzoek noodzakelijk is.

Soort onderzoek: . . . . niet bekend . . . . . .. . datum: . . - . . - . . . . Onderzoeksbureau: . . . . . . . . . . . . . . .

Conclusies: kopie bijgevoegd: J/N

Vervolgonderzoek noodzakelijk:J/N

16. Heeft u nog bijzonderheden te melden die relevant kunnen zijn i.v.m. de eventuele aanwezigheid van (water)bodemverontreiniging?

Bijzonderheid: .Geen opmerkingen tav bodemverontreiniging . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

17. Opmerking: In perceel Sas van Gent N 393 tegen de kant van de Philipineweg aan in het bouwland een stukje onland. Overgang van het bouwland naar de kreek toe.

Aldus naar waarheid en naar beste vermogen ingevuld door: Xxxxx Xxxxxxx

Middelburg datum: . . - . . - 2019.

Handtekening: (eigenaar)

Voor de Provincie

ir. C.A.J. Verhoeve MPM,

Hoofd afdeling Infrastructuur en Vastgoed