Contract

1. ALGEMENE INFORMATIE

1.1. Officiële naam & adres (Aanvragende onderneming)
1.2. KBO nr. (Aanvragende onderneming)
1.3. Oprichtingsdatum
1.4. Beschrijving van de activiteiten
1.5. Is de hoofdactiviteit de laatste 3 jaar gewijzigd?	Ja Neen
Zo ja, graag een toelichting
1.6. Omzet van het laatste boekjaar
1.7. Werd er tijdens de laatste 5 jaar een naamsverandering doorgevoerd?	Ja Neen
Zo ja, graag de vorige naam

2. GROEPSSTRUCTUUR EN EXTERNE BESTUURSMANDATEN

2.1. Gelieve, indien van toepassing, de Belgische en buitenlandse filialen1 en andere externe entiteiten2 te vermelden met inbegrip van de volgende gegevens
Naam	Land van oprichting	Activiteiten	% aadelen in bezit
2.2. Bevindt er zich in de structuur van de groep een financiële instelling?		Ja Neen
Zo ja, welke?

1 filiaal : elke vennootschap die rechtstreeks of onrechtstreeks door de verzekeringnemer wordt gecontroleerd tijdens de geldigheidsduur van het contract, namelijk elke vennootschap waarvan :

- de verzekeringnemer meer dan 50% van de stemgerechtigde aandelen bezit;

- de verzekeringnemer het recht heeft de meerderheid van de leden van de Raad van Bestuur aan te duiden of af te zetten ;

- de verzekeringnemer de meerderheid van de stemrechten controleert op basis van de statuten of op basis van een geschreven overeenkomst met de andere aandeelhouders.

2 externe entiteit : Elke andere rechtspersoon dan de verzekeringnemer en/of zijn filialen, binnen dewelke één of meerdere verzekerden de functie van bestuurder of zaakvoerder uitoefenen, op uitdrukkelijk verzoek van de verzekeringnemer en/of zijn filialen.

3. WIJZIGINGEN

3.1. Werd er tijdens de laatste 5 jaar overgegaan tot
• Een overname, oprichting of overdracht van een andere vennootschap?	Ja	Neen
• Een fusie met een andere vennootschap?	Ja	Neen
• Een belangrijke interne herstructurering?	Ja	Neen
3.2. Heeft men in de nabije toekomst de bedoeling over te gaan tot één van de verrichtingen vermeld in punt 3.1?	Ja	Neen
Zo ja, graag een toelichting

4. KAPITAAL / AANDEELHOUDERSCHAP

4.1. Zijn de verzekeringnemer, en/of zijn filialen en/of andere deelnemingen beursgenoteerd ?	Ja Neen
Zo ja, sedert wanneer en waar?
Zo neen, voorziet men een beursnotering binnen de 12 maanden?	Ja Neen

5. ANTECEDENTEN

5.1. Werd er kwijting verleend voor de voorbije 5 boekjaren aan de maatschappelijke bestuurders ?	Ja Neen
5.2. Zijn de rechtspersoon, zijn filialen en/of de bestuurders reeds verzekerd geweest voor dit risico?	Ja Neen
5.3. Zijn de bestuurders reeds geconfronteerd geweest met vorderingen tot schadevergoeding ?	Ja Neen
Zo ja, graag een toelichting

5.4. Hebben de rechtspersoon, zijn filialen en/of de bestuurders kennis van of werden zij ingelicht over daden of feiten die aanleiding kunnen geven tot een vordering tot schadevergoeding?	Ja Neen
Zo ja, graag een toelichting
5.5. Zijn de bestuurders reeds betrokken geweest bij een faillisementsverklaring?	Ja Neen
Zo ja, graag een toelichting Xxxx schade of vordering voortvloeiende uit gekende feiten of omstandigheden zal uitgesloten zijn.
5.6. Zijn de verzekeringsnemer en zijn filialen in orde met de betalingen betreffende RSZ, BTW, de fiscus?	Ja Neen

6. GEWENSTE DEKKING

6.1. Verzekerd bedrag per schadegeval en per verzekeringsjaar

7. BIJ TE VOEGEN DOCUMENTEN

Graag ontvingen we voor nieuw opgerichte vennootschappen een financieel plan.

8. HANDTEKENING

De huidige verklaringen en alle andere verstrekte inlichtingen zullen de basis vormen van het eventueel af te sluiten verzekeringscontract. De ondergetekende, vertegenwoordiger van de rechtspersoon, bevestigt de waarheid en oprechtheid ervan.

** OPMERKING : Dit document dient louter te worden beschouwd als een vragenlijst en in geen enkel opzicht als een verzekeringsvoorstel, een verzekeringsaanvraag, noch als een voorgetekend polisdocument.

Opgesteld te , op

Naam Functie Tel.

Email

Handtekening