Uw organisatie

Uw organisatie

Naam van uw organsatie: Vestigingsadres: Postcode en plaats:

Postadres (indien afwijkend): Postcode en plaats: Telefoon:

Fax:

Contactpersoon

Naam:

Functie:

Telefoon:

E-mailadres:

Organisatiegegevens

Aantal medewerkers:

Verzuimpercentage (afgelopen 12 maanden): Meldingsfrequentie (afgelopen 12 maanden): Branche:

Bedrijfsactiviteiten:

de heer mevrouw

%

Uw gewenste contract

Med-Raad BV biedt u twee contractvormen met daarnaast drie opties: Hieronder kunt u aangeven voor welke u kiest:

Verrichtingen OP AFSTAND

Bij deze variant schakelt u de bedrijfsarts in op het moment dat u dat wenst. De bedrijfsarts nodigt de werknemers uit op een locatie waar de bedrijfsarts op dat moment zit.

U betaalt slechts die tijd die de bedrijfsarts effectief voor u heeft gewerkt, tegen een vast uurtarief. Op uw verzoek kan voor of na het spreekuur contact met u plaats hebben.

Verrichtingen IN HET BEDRIJF

Bij deze variant schakelt u de bedrijfsarts in op het moment dat u dat wenst. De bedrijfsarts houdt spreekuur bij u op locatie. U of de bedrijfsarts nodigt de werknemers uit.

U betaalt slechts die tijd die de bedrijfsarts effectief voor u heeft gewerkt, tegen een vast uurtarief.

Daarnaast wordt reistijd in rekening gebracht (zie de tarieflijst). Voor of na het spreekuur is er contact met u of de leidinggevende(n).

OP TIJD

Bij deze optie plant de bedrijfsarts aan het eind van het spreekuur een vervolgafspraak, conform de richtlijnen van de beroepsgroep.

DIRECT ACTIE

In de eerste dagen van het verzuim vindt u een spreekuur bij de bedrijfsarts misschien nog niet nodig, maar u wilt wel een betrouwbare inschatting van het verzuim en de te verwachten verzuimduur.

Er wordt telefonisch een inschatting gemaakt van het risico op langdurig verzuim.

ACTIEF

In de eerste 4 weken van het verzuim vindt u een spreekuur bij de bedrijfsarts misschien nog niet nodig, maar u wilt wel een betrouwbare inschatting van het verzuim en de te verwachten verzuimduur.

Er wordt na een telefonisch contact een inschatting van het risico op langdurig verzuim gemaakt.

Gewenste ingansdatum:

Afronding

De personeelsvertegenwoordiging of de OR gaat akkoord met de via dit formulier aangevraagde dienstverlening (verzuimbegeleiding) via Med-Raad BV.

Plaats: Datum: Naam:

Handtekening:

Na ontvangst van dit formulier nemen wij contact met u op om een en ander nader af te stemmen en een contract op te kunnen maken.