Model Zorgovereenkomst met een formele zorgverlener
Model Zorgovereenkomst met een formele zorgverlener
Vul dit formulier in met blauwe of zwarte pen en in blokletters.
Deze zorgovereenkomst kunt u gebruiken voor het maken van afspraken met een formele zorgverlener. Om vast te stellen of een zorgverlener een informele zorgverlener of een formele zorgverlener is, gebruiken we de volgende definitie:
Formele zorgverleners zijn alle zorgverleners die niet als informele zorgverlener worden aangemerkt. U kunt maximaal de in artikel 7.2.1 genoemde tarieven declareren voor formele zorgverleners. Hiervoor is het noodzakelijk dat u bij uw aanvraag voor het Zvw-pgb en bij elke declaratie de AGB-code van uw zorgverlener vermeldt. Alleen de AGB-codes uit de categorieën 41 zzp-er wijkverpleging , 42 zorgaanbieders, 75 thuiszorginstellingen, 91 verpleegkundigen of 98 declaranten/servicebureaus/zorgverzekeraars worden geaccepteerd.
Uw zorgverlener moet daarnaast beschikken over het juiste diploma (verzorgende/verpleegkundige) en aantoonbaar voldoen aan de kwaliteits- eisen op het gebied van werkervaring en deskundigheid. Wij kunnen bij u het diploma van uw formele zorgverlener opvragen, op basis waarvan wij kunnen controleren of uw zorgverlener bevoegd is tot het verlenen van verpleging en verzorging op basis van het formele tarief.
1 Gegevens verzekerde
Voorletter(s) Tussenvoegsel Achternaam Geboortedatum - - Man Vrouw
Straatnaam Huisnr. Toevoeging
Postcode Woonplaats Land Telefoon (overdag) Telefoon mobiel
Relatienummer
Wat is uw rekeningnummer (IBAN)?
2 De wettelijk vertegenwoordiger. Alleen invullen als de verzekerde een wettelijk vertegenwoordiger heeft.
Dit hoeft u alleen in te vullen als de persoon genoemd onder deel 1 een wettelijk vertegenwoordiger heeft. Een wettelijk vertegenwoordiger is één van de ouders (voor een persoon jonger dan 18 jaar), een voogd, curator, mentor of bewindvoerder.
Tussenvoegsel
-
-
Achternaam
Man Vrouw
Huisnr.
Toevoeging
Woonplaats Land
Telefoon mobiel
Voorletter(s) Geboortedatum Straatnaam Postcode
Telefoon (overdag)
Of indien bewindvoerder een organisatie is
Naam organisatie Kvk-nummer
Wat is uw relatie tot de verzekerde
De verzekerde is jonger dan 18 jaar.
Ik ben dus verantwoordelijk als Vader Xxxxxx Xxxxx
Ik ben benoemd tot bewindvoerder, curator of mentor.
U moet een uitspraak van de rechtbank kunnen overleggen als Zilveren Kruis u hier om vraagt.
90372-2105
Ga verder op de volgende pagina ➔
3 De zorgverlener
Toevoeging
Huisnr.
Naam zorgverlener Vertegenwoordiger zorgverlener Functie zorgverlener Straatnaam
Postcode Woonplaats
AGB Code Telefoon
Wat is uw relatie tot de verzekerde?
4 De werkzaamheden (U kunt meerdere hokjes aankruizen)
Wat houden de werkzaamheden in? Persoonlijke verzorging Verpleging
5 Looptijd van de overeenkomst
Wanneer gaat de overeenkomst in? - - (Vul de dag, maand en het jaar in)
Hoe lang is de overeenkomst geldig
De overeenkomst is geldig voor onbepaalde tijd
De overeenkomst is geldig tot en met - - (Vul de dag, maand en het jaar in)
6 De werktijden
Welke werkafspraken heeft u met de zorgverlener gemaakt?
De zorgverlener biedt zorg voor een variabel aantal uren De zorgverlener biedt zorg voor een vast aantal uren Uren per week
U kunt hieronder samen met de zorgverlener vastleggen op welke dagen en tijden een zorgverlener komt werken: Maandag van uur tot uur
Dinsdag van uur tot uur
Woensdag van uur tot uur
Donderdag van uur tot uur
Vrijdag van uur tot uur
Zaterdag van uur tot uur
Zondag van uur tot uur
7 De vergoeding
De zorgverlener ontvangt via gespecificeerde facturering achteraf.
€ per uur Persoonlijke verzorging
€ per uur Verpleging
Bijdrage 2 | € | per uur voor | |
Bijdrage 3 | € | per uur voor | |
Bijdrage 4 | € | per uur voor |
Indien u afwijkende vergoedingen afspreekt kunt u deze hieronder vastleggen. Vul de afwijkende vergoedingen in en geef aan wanneer ze gelden. Bijvoorbeeld voor slaap- avond- en nachtdiensten.
Ga verder op de volgende pagina ➔
8 Wat u verder afspreekt met de ondertekening van deze overeenkomst
Hoe wordt de zorgverlener betaald?
De zorgverlener brengt achteraf de gewerkte uren bij u in rekening. U maakt vervolgens zelf de vergoeding over aan de zorgverlener.
Geldt er een opzegtermijn?
De verzekerde en de zorgverlener mogen de overeenkomst tussentijds opzeggen. Er geldt een opzegtermijn van een maand. Maar in goed overleg kan de overeenkomst ook zonder opzegtermijn worden beëindigd. De verzekerde is niet aansprakelijk voor financiële schade die de zorgverlener lijdt door tussentijdse opzegging. De opdrachtnemer mag de overeenkomst alleen tussentijds opzeggen als daar gewichtige redenen voor zijn zoals bedoeld in het Burgerlijk Wetboek. Ook hierbij geldt een opzegtermijn van een maand en kan in goed overleg een andere opzegtermijn worden afgesproken.
Wanneer eindigt de overeenkomst direct?
De zorgovereenkomst eindigt direct, zonder opzegtermijn:
• als de verzekerde overlijdt;
• als de zorgverlener failliet is verklaard of surseance van betaling is verleend.
• als de verzekeraar beslist dat de verzekerde geen recht meer heeft op een budget.
Wie is er verantwoordelijk voor de veiligheid?
De verzekerde en de zorgverlener zorgen er samen voor dat de zorgverlener veilig kan werken. De zorgverlener is in beginsel aansprakelijk voor eventueel door de zorgverlener, verzekerde of derde geleden schade tijdens uitvoering van de werkzaamheden door de zorgverlener.
Wie draagt sociale lasten af?
De betalingen aan uw zorgverlener zijn bruto. Dat betekent dat er belasting moet worden afgedragen over het loon aan uw zorgverlener. Dit kan invloed hebben op de hoogte van het af te spreken uurtarief. U bent zelf verantwoordelijk om hierover afspraken te maken met uw zorgverlener. Voor meer informatie kunt u contact opnemen met de SVB.
Xxxxxxx moet u verder nog denken?
• Met de ondertekening garandeert de zorgverlener dat zorgverleners beschikbaar zijn voor de duur van de overeenkomst.
• De zorgverlener garandeert de kwaliteit van de hulp en de zorgverlener verricht zijn werk zoals van een redelijk handelend zorgverlener verwacht mag worden. De zorgverlener voldoet indien van toepassing aan de eisen die worden gesteld in
de Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst en de wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg.
• De zorgverlener houdt alles geheim wat zij weten over de verzekerde en diens gezin, partner of huishouden.
• De zorgverlener zorgt er bij overdracht van de werkzaamheden voor, dat de benodigde gegevens beschikbaar zijn. Dit gebeurt in overleg met de verzekerde.
9 Ondertekening
Als u wilt dat één of meerdere bijlagen van deze overeenkomst deel uitmaken, dan kunt u hier de naam van deze bijlage(n) vermelden. U moet de bijlage(n) ondertekenen en bewaren bij deze overeenkomst.
Indien u een wettelijk vertegenwoordiger heeft, dan hoeft alleen de vertegenwoordiger te tekenen.
Handtekening verzekerde en/of wettelijk vertegenwoordiger Datum ondertekening - -
Handtekening zorgverlener Datum ondertekening - -
Wij verwerken uw persoonlijke gegevens in overeenstemming met het privacystatement xxx.xxxxxxxxxxxxx.xx/Xxxxxxx/Xxxxxxx.xxxx van Zilveren Kruis. Hierin leest u hoe wij omgaan met uw persoonsgegevens en welke rechten u heeft.
Zilveren Kruis Zorgverzekeringen N.V. statutair gevestigd te Xxxxxxx, XxX 00000000, AFM 12001027 Achmea Zorgverzekeringen N.V. statutair gevestigd te Zeist, KvK 28080300, AFM 12000647 Achmea Schadeverzekeringen N.V. statutair gevestigd te Xxxxxxxxx, XxX 00000000, AFM 12000606