Aanmeldformulier Overname

Aanmeldformulier Overname

(Graag volledig digitaal invullen, printen, ondertekenen door beide partijen en mailen naar xxxxxxxxxxxxx@xxxxxxxx.xx)

Ingangsdatum overname: ..………….….…………………………………………

Gegevens huidige praktijk/organisatie

Debiteurnummer: ..………….….…………………………………………

Naam oude eigenaren

Eigenaar 1: ..………….….…………………………………………

Eigenaar 2: ..………….….…………………………………………

Wil de oude eigenaar ná de overnamedatum nog een tijdelijke verlenging van het contract om zaken af te kunnen afronden? Ja¹ Nee

Bij ja: Tot wanneer wil je een verlenging? (per kalenderkwartaal) ¹: ..………….….…………………………………

¹ Het contract stopt m.i.v. het nieuwe kwartaal; de aantallen blijven onveranderd. Wil je dit aanpassen dan kan dat hier.

Wij maken voor de nieuwe eigenaar een nieuwe klantkaart aan, en starten bij het online werken een nieuwe omgeving (eenmalige kosten zie aansluitkosten ).

Gegevens nieuwe praktijk/organisatie

Xxx je al klant bij Intramed? Nee Ja² Wat is je debiteurnummer? ..………….….………………..…

(² Bij een overname blijft de overgenomen praktijk een aparte klant van Intramed. Wil je deze aan je huidige gegevens toevoegen, vul dan het Associatieformulier in; samenvoegen van debiteuren)

Naam nieuwe eigenaren Eigenaar 1 en contactpersoon:	..………….….…………………………………………	M	V
Eigenaar 2:	..………….….…………………………………………	M	V
Eigenaar 3:	..………….….…………………………………………	M	V
Praktijknaam:	..………….….…………………………………………
Praktijkadres:	..………….….…………………………………………
Postcode:	..………….….………………… Plaats:..………….….…………………………………………
Praktijktelefoon:	..………….….…………………………………………
Mobiel nummer:	..………….….…………………………………………
E-mailadres:	..………….….…………………………………………
Website:	..………….….…………………………………………
Financiële gegevens E-mailadres facturen:	.………….….………………………………………

Producten en diensten

Welk pakket gaat er afgenomen worden?

Het huidige pakket: Of: Intramed Compleet

Aanvullende producten:

MijnZorgApp Insight

Overzicht zorgverleners

Het totaal aantal zorgverleners is: ..…

Naam Voorletters Specialisatie E-mail

M V ……………….….….…..……...….……… ……… …………….….…..……..……..….……… …………….….…..……..……..….………

M V ……………….….….…..……...….……… ……… …………….….…..……..……..….……… …………….….…..……..……..….………

M V ……………….….….…..……...….……… ……… …………….….…..……..……..….……… …………….….…..……..……..….………

M V ……………….….….…..……...….……… ……… …………….….…..……..……..….……… …………….….…..……..……..….………

M V ……………….….….…..……...….……… ……… …………….….…..……..……..….……… …………….….…..……..……..….………

M V ……………….….….…..……...….……… ……… …………….….…..……..……..….……… …………….….…..……..……..….………

M V ……………….….….…..……...….……… ……… …………….….…..……..……..….……… …………….….…..……..……..….………

M V ……………….….….…..……...….……… ……… …………….….…..……..……..….……… …………….….…..……..……..….………

M V ……………….….….…..……...….……… ……… …………….….…..……..……..….……… …………….….…..……..……..….………

M V ……………….….….…..……...….……… ……… …………….….…..……..……..….……… …………….….…..……..……..….………

M V ……………….….….…..……...….……… ……… …………….….…..……..……..….……… …………….….…..……..……..….………

M V ……………….….….…..……...….……… ……… …………….….…..……..……..….……… …………….….…..……..……..….………

M V ……………….….….…..……...….……… ……… …………….….…..……..……..….……… …………….….…..……..……..….………

M V ……………….….….…..……...….……… ……… …………….….…..……..……..….……… …………….….…..……..……..….………

M V ……………….….….…..……...….……… ……… …………….….…..……..……..….……… …………….….…..……..……..….………

Overzicht administratieve krachten

	Naam	Voorletters	E-mail
M	V	……………….….….…..……...….……… ………	…………….….…..……..……..….………
M	V	……………….….….…..……...….……… ………	…………….….…..……..……..….………
M	V	……………….….….…..……...….……… ………	…………….….…..……..……..….………

Aansluitkosten

Aansluitkosten nieuwe online omgeving €225,- Aansluitkosten per account €40,-

Conversie vanaf €260,-

Voorwaarden

o Door ondertekening van deze overeenkomst wordt automatisch het contract overgenomen.

o De nieuwe eigenaar neemt het huidige pakket en eventuele aanvullende producten over.

o Er wordt een nieuwe klantkaart (debiteur) aangemaakt én bij het pakket Online/Compleet een nieuwe online omgeving.

o De nieuwe online omgeving is geschikt voor Windows. Maak je gebruik van andere devices zoals MacBook, tablet of Chromebook, dan geef je dit binnen 3 werkdagen aan ons door. Hier zijn extra kosten aan verbonden.

o Je hebt een kwartaalcontract: de overeenkomst loopt tot het einde van het kwartaal en wordt steeds stilzwijgend verlengd.

o Opzegging van de overeenkomst of van een van de aanvullende producten kan alleen schriftelijk worden gedaan 3 maanden voor het einde van het contract.

o Indien van toepassing worden conversiekosten doorberekend³.

o Voor de oude eigenaar geldt dat na het verlopen van de licentie Intramed alleen nog in te zien is als dossier, je kunt daarna geen wijzigingen meer aanbrengen. Zorg dat voor die tijd alles is ingevoerd in Intramed.

o Automatisch incasso is verplicht voor de nieuwe eigenaar en wordt in de bevestiging opgestart.

o Er vindt geen verrekening of terugstorten plaats van reeds betaalde facturen.

o Je hebt de voorwaarden gelezen, bent op de hoogte van de prijzen en gaat hiermee akkoord.

o Indien je dit aanvraagformulier invult namens een rechtspersoon garandeer je persoonlijk tot vertegenwoordiging bevoegd te zijn.

o De personen van wie je persoonsgegevens deelt met Intramed BV zijn door jou op de hoogte gesteld.

³ Er zijn mogelijkheden om gegevens over te zetten of op te schonen. Bij een overname adviseren wij een boekhoudconversie. Hiervoor vul je apart de conversieaanvraag in.

Handtekening huidige eigenaar Handtekening nieuwe eigenaar