Naam Kind ………………………………………………………………………………………………………..

Overeenkomst gebruik geneesmiddelen De Sprank voor De Vrije Speelklas & Het Grote Huis

Naam Kind ………………………………………………………………………………………………………..

Geboortedatum kind ………………………………………………………………………………………………………..

Hierbij geeft (naam ouder/verzorger)……………………………………………………………………………………………………

toestemming om het hier bovengenoemde kind tijdens het verblijf in Het Grote Huis of de Vrije Speelklas het hierna genoemde geneesmiddel toe te dienen.

Het geneesmiddel wordt toegediend conform doktersvoorschrift (zie etiket van de verpakking) of volgens instructies van de ouders.

Naam Geneesmiddel:……………………………………………………………………………………………………………………………

Het geneesmiddel wordt verstrekt op voorschrift van:

naam en telefoonnummer behandelend arts...........................................................................................

naam en telefoonnummer apotheek:…………………………………………………………………………………………………..

Op aanwijzing van xxxxx/verzorger zelf……………………………………………………………………………………………….

Het geneesmiddel dient te worden verstrekt van

(begindatum)………………………………………………….. tot (einddatum)…………………………………………………………

Op welk moment dient het geneesmiddel te worden verstrekt Dosering:………………………………………………………………….

Tijdstip:……………………………………………………………………

Bijzondere aanwijzingen (voor/na maaltijd, niet met melkproducten, zittend, liggend, op schoot) Anders:.………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Wijze van toediening: mond, neus, oor, oog, huid, anaal,

Anders:…………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Het geneesmiddel zal worden toegediend door:

(naam medewerker)……………………………………………………………………………………………………………………………..

Het geneesmiddel dient bewaard te worden op de volgende plaats: Xxxxxxxx, andere, n.l.………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Het geneesmiddel is houdbaar tot en met datum:……………………………………………………………………………….

Evaluatie van toediening is d.d. ……………………………………………………………………………………………………………

Eventueel protocol over hoe te handelen bij een bepaalde aandoening kan toegevoegd worden aan deze overeenkomst met paraaf van ouder en leidster.

De Sprank CV kan bij twijfel of onduidelijkheid zelf contact opnemen met de behandelend arts en/of apotheker.

De Sprank CV wordt hierbij door de ouders/verzorgers geautoriseerd bovengenoemde

geneesmiddelen/zelfzorgmiddelen toe te dienen aan genoemd kind. Deze autorisatie neemt niet weg, dat de verantwoordelijkheid op dit gebied ten alle tijden bij de ouders/verzorgers blijft.

Indien de betreffende leidster zich onzeker voelt over de voortzetting van deze overeenkomst, dan wel dat de omstandigheden wijzigen, is zij ten alle tijden gerechtigd deze overeenkomst, en daarmee de toediening van het geneesmiddel te beëindigen.

Aldus opgemaakt d.d te Den Haag

Voor akkoord voor akkoord

Ouder/verzorger Handtekening medewerker