Werkgeversverklaring veiligheidsregio’s
Werkgeversverklaring veiligheidsregio’s
(bij een ontslag voor 1-1-2020 geldt deze verklaring ook voor gemeenten)
1. Door (ex)werknemer in te vullen:
1.1. Voorletters en Achternaam1 _
1.2. Geslacht _
1.3. Geboortedatum _
1.4. Burgerservicenummer _
2. Dit formulier vanaf hier door uw (ex)werkgever in laten vullen:
2.1. Naam (ex)werkgever 2.2. Adres |
|
2.3. Postcode en vestigingsplaats |
|
2.4. Naam contactpersoon |
|
2.5. Telefoonnummer |
|
2.6. E-mail |
|
3. Algemene gegevens:
3.1. Datum indiensttreding _
3.2. Datum ontslag _
3.3. Reden ontslag (kruis hieronder aan: artikel 8:3, 8:6 of 8:8 CAR):
□ Artikel 8:3 CAR | ||
Bij ontslag op grond van artikel 8:3 CAR: 3.3.1. Heeft de (ex)werknemer een passende of geschikte functie geweigerd? | □ Ja2 | □ Nee |
3.3.2. Heeft de (ex)werknemer zich gehouden aan de afspraken in het Van werk naar werk-contract? | □ Ja | □ Nee3 |
1 Als u gehuwd bent en gebruik maakt van de naam van uw partner hier uw eigen naam invullen.
2 Is uw antwoord “Ja”, dan kan het College aangeven dat sprake is van verwijtbare werkloosheid en vervallen de rechten op Aanvullende uitkering en Nawettelijke uitkering (artikel 10d:19 CAR). Heeft het College verwijtbare werkloosheid uitgesproken? Geef dit dan s.v.p. aan in het opmerkingenveld op deze werkgeversverklaring.
3 Is uw antwoord “Nee”, dan kan het College aangeven dat sprake is van verwijtbare werkloosheid en vervallen de rechten op Aanvullende uitkering en Nawettelijke uitkering (artikel 10d:19 CAR). Heeft het College verwijtbare werkloosheid uitgesproken? Geef dit dan s.v.p. aan in het opmerkingenveld op deze werkgeversverklaring.
□ Artikel 8:6 CAR | ||
Bij ontslag op grond van artikel 8:6 CAR: 3.3.3. Heeft de (ex)werknemer zich gehouden aan de afspraken uit het re-integratieplan? | □ Ja | □ Nee4 |
3.3.4. Is de reden voor het ontslag gelegen in omstandigheden binnen de werksfeer? | □ Ja | □ Nee5 |
□ Artikel 8:8 CAR | ||
Bij ontslag op grond van artikel 8:8 CAR: 3.3.5. Heeft u met de (ex)werknemer afspraken gemaakt op het gebied van recht, | □ Ja | □ Nee |
duur en hoogte die afwijken van de reguliere aanspraken op grond van hoofdstukken 10c en 10d van de CAR? 3.3.6. Is uw antwoord bij vraag 3.3.5. “Ja”, geef dan aan of de afwijking alleen | □ Ja6 | □ Nee7 |
betrekking heeft op de re-integratieperiode | ||
3.4. Datum start re-integratiefase of Van werk naar werk-contract _
3.5. Datum einde re-integratiefase of Van werk naar werk-contract
4. Grondslag uitkering:
De grondslag van de uitkering wordt gevormd door (artikel 10d:2 sub b CAR):
• het gemiddelde salaris, en;
• de toegekende salaristoelagen(n), en;
• de toelage overgangsrecht (TOR) hoofdstuk 3 CAR,
berekend over een periode van 12 maanden direct voorafgaand aan de start van de re-integratiefase of de start van het Van Werk naar werk-traject, vermeerderd met IKB, bedoeld in artikel 3:28 lid 2, onderdeel a en b CAR.
Vul onderstaand de bruto feitelijke grondslagen in zoals hierboven geformuleerd (dus niet een voltijdsbedrag waar een deeltijdfactor op toegepast moet worden).
4 Is uw antwoord “Nee”, dan vervallen de rechten op een Aanvullende en Nawettelijke uitkering (artikel 10d:7 CAR). APG zal enkel het recht op reparatie van het derde WW-jaar beoordelen.
5 Is uw antwoord “Nee”, dan bestaat geen recht op een Nawettelijke uitkering (artikel 10d:30 CAR).
6 7 Is uw antwoord “Ja”, dan vragen wij u kopieën van het ontslagbesluit en de vaststellingsovereenkomst mee te sturen. Is uw antwoord “Nee”, dan zal de afdeling Marketing en Sales van APG contact met u opnemen om de kaders waaraan deze Individuele Naastwettelijke Regeling (INR) moet voldoen, te bespreken.
Salaris (H3 CAR) | Salaristoelage(n) (H3 CAR) | TOR (H3 CAR) | IKB (art. 3:28 lid 2 onderdeel a en b CAR) | TOTAAL | |
Maand 1 | € | € | € | € | € |
Maand 2 | € | € | € | € | € |
Maand 3 | € | € | € | € | € |
Maand 4 | € | € | € | € | € |
Maand 5 | € | € | € | € | € |
Maand 6 | € | € | € | € | € |
Maand 7 | € | € | € | € | € |
Maand 8 | € | € | € | € | € |
Maand 9 | € | € | € | € | € |
Maand 10 | € | € | € | € | € |
Maand 11 | € | € | € | € | € |
Maand 12 | € | € | € | € | € |
Dit resulteert in een totale grondslag van € _ bruto over de maanden 1 t/m 12. Dit resulteert in een gemiddelde grondslag van € _ bruto per maand8.
5. Eventuele opmerkingen (ex)werkgever
_ _
_ _
_ _
_ _
_ _
_ _
_ _
6. Ondertekening door (ex)werkgever:
Naam: _
Functie: _
Plaats _
Datum _
Handtekening _
8 De door u berekende gemiddelde grondslag vormt voor APG het uitgangspunt voor de berekening van de hoogte van de Aanvullende uitkering. APG indexeert de door u berekende grondslag naar de ingangsdatum van de uitkering.