Contract

0

Aanvullende producten en diensten wonen met zorg bestaande cliënt

N

0;:s ::.--i.

N .... .

.....

◄•

,

:-.•

(j)

D>

Inhoud

VOOR EEN LEVEN MET KLEUR

1. Overeenkomst aanvullende producten en diensten 2

2. Doorlopende incassomachtiging 3

Bijlage 1: Zenderpakketten 4

,,ifi1,; De Lingehof

s\ifi1,; De Rijnhof ,,ifi;, Rumah Kita

Versie 1 juni 2023

Oranje Nassau·s Oord

1

1. Overeenkomst aanvullende producten en diensten

Origineel: F&C / kopie: zorgdossier

• Naam cliënt :

• Afdeling :

• Naam vertegenwoordiger : (indien van toepassing)

Producten en diensten	Inhoud van pakket	Vastgesteld tarief* (incl. btw)	Deelname JA (aankruisen, verplicht in geval van medische pedicurezorg)	Deelname NEE (aankruisen)
Wassen totaalpakket		€135,00 per maand
Pedicure		Geen kosten
Producten en diensten	Inhoud van pakket	Vastgesteld tarief* (incl. btw)	Deelname JA (aankruisen)	Deelname NEE (aankruisen)
Basisabonnement internet, vaste telefonie en televisie (dit abonnement is verplicht wanneer u gebruikt wilt maken van één of meerdere van de hieronder genoemde abonnementen.)		€10,00 p.m.
Tv basisabonnement in de kamer of het appartement van de bewoner**		€19,50 p.m.
Aanvullend zenderpakket**		€3,57 p.m.
Extra pakket ESPN**		€15,30 p.m.
Extra pakket Ziggo Sports**		€15,30 p.m.
Abonnement internet/wifi		€10,00 p.m.
Vaste telefonie abonnement		€10.00 p.m.

*) De prijzen worden jaarlijks geïndexeerd en betaling is alleen mogelijk via automatische incasso.

**) Voor het zenderpakket zie bijlage 1.

Namens Stichting Zinzia Zorggroep (Namens) de bewoner

Naam: Naam:

Datum: E-mail (voor facturen):

Handtekening: Datum:

Handtekening:

Het ingevulde en ondertekende formulier kunt u per post sturen naar: Stichting Zinzia Zorggroep, Xxxxxxxxxx 0, 0000 XX Xxxxxxxxxx.

Of mailen naar: xxxxxxxxxxxxxxx@xxxxxx.xx

2

2. Doorlopende incassomachtiging

Naam: Stichting Zinzia Zorggroep

T.a.v.: Financiële administratie

Adres: Xxxxxxxxxx 0

Postcode en woonplaats: 0000 XX Xxxxxxxxxx Xxxx: Xxxxxxxxx

Incassant ID: NL08ZZZ092023210000

Kenmerk machtiging (in te vullen door Xxxxxx Xxxxxxxxx)

Reden betaling: Doorberekening persoonlijke kosten

Door ondertekening van dit formulier geeft u toestemming aan Stichting Zinzia Zorggroep om doorlopende incasso-opdrachten naar uw bank te sturen om een bedrag van uw rekening af te schrijven en aan uw bank om doorlopend een bedrag van uw rekening af te schrijven overeenkomstig de opdracht van Stichting Zinzia Zorggroep.

Als u het niet eens bent met deze afschrijving kunt u deze laten terugboeken. Neem hiervoor binnen 8 weken na afschrijving contact op met uw bank. Vraag uw bank naar de voorwaarden.

Een formulier voor opzegging van de incassomachtiging is te downloaden op xxx.xxxxxx.xx.

Bewoner / cliënt:

Naam en voorletters: …………….…………………………………………….................................

Locatie: Oranje Nassau's Oord / de Lingehof / de Rijnhof / Rumah Kita*

(doorhalen wat niet van toepassing is)

Financieel contactpersoon:

Naam en voorletters: …………………...…………………………………………….......................

Adres: ………………………………………………………………..........................

Postcode en woonplaats: ………………………………………………………………..........................

Land: ………………………………………………………………..........................

IBAN: …………………………..……………………………………………….........

Bank Identificatie (BIC): …………………………………………………………………………….....

(geen verplicht veld bij Nederlands IBAN)

Datum en plaats Handtekening

……………………………………….. ……………………………………..

Het ingevulde en ondertekende formulier kunt u per post sturen naar:

Stichting Zinzia Zorggroep, Xxxxxxxxxx 0, 0000 XX Xxxxxxxxxx. Of mailen naar: xxxxxxxxxxxxxxx@xxxxxx.xx

3

Bijlage 1: Zenderpakketten

Basis TV pakket	Basis TV pakket	Basis TV pakket		Basis TV pakket		Basis TV pakket	Basis TV pakket
Basis TV-zenders				Basis Radio		Regionale TV zenders	Regionale radiozenders
1. NPO 1	21. MTV	45. TV Gelderland		801. NPO Radio 1	825. Slam! FM	In basis pakket	In basis pakket
2. NPO 2	22. History Channel	46. Omroep Flevoland		802. NPO Radio 2	826. Arrow Caz
3. NPO 3	23. ONS	47. NH		803. NPO 3FM	840. L1 Radio
4. RTL 4	24. Nickelodeon	48. RTV Utrecht		804. NPO Radio 4	841. NH Radio
5. RTL 5	25. Xite	49. TV West		805. NPO Radio 5	842. Radio Zeeland
6. SBS 6	26. TLC	50. TV Rijnmond		806. NPO Soul & Jazz	843. Radio Brabant
7. RTL 7	27. 24Kitchen	51. Omroep Zeeland		810. Skyradio 101 FM	844. Radio Flevoland
8. RTL 8	28. Spike	52. Omroep Brabant		811. Q-Music	845. Radio Fryslân
9. NET 5	31. Eén	53. L1 TV		812. Radio 538	846. Radio Drenthe
10. Veronica/DisneyXD	32. Canvas	54. AT 5		813. Radio Veronica	847. Radio Gelderland
13. Comedy Central	33. Ketnet	60. ARD		814. Radio 10	848. Radio M Utrecht
14. Discovery Channel	36. CNN	61. ZDF		815. 100%NL	849. Radio Noord
15. National Geographic	37. Euronews	62. WDR		816. Classic FM	850. Radio Oost
16. Eurosport 1	41. TV Noord	75. BBC First		820. Sublime FM	851. Radio Rijnmond
18. FOX	42. Omrop Fryslân	76. BBC 1		822. BNR Nieuwsradio	852. Radio West
19. SBS 9	43. TV Drenthe	77. BBC 2		824. Arrow Classic Rock
20. RTL Z	44. TV Oost	169. Insights
Aanvullend pakket	Aanvullend pakket	Aanvullend pakket		Aanvullend pakket	Aanvullend pakket	Aanvullend pakket	Aanvullend pakket
Plus pakket	Documentaire	Wereldpakket		Kids	Lifestyle	NL Aanvullend	Muziek
39. Eurosport 2	40. Animal Planet	63. NDR		115. Nick Toons	162. RTL lounge	23. ONS
64. RTL Deutschland	92. Crime Investigation	68. 3SAT		116. Nick Music	190. Family 7	29. TV Oranje
87. Aljazeera English	163. Discovery Science	89. France24 English		118. Xxxx Xx.	240. OUT TV	81. NPO Politiek/Nieuws
93. Discovery ID	166. National Geographic WILD			120. Boomerang		82. NPO 1 extra
119. Cartoon Network				121. Baby TV		83. NPO 2 extra
133. TV 538
145. RAI Uno
220. TRT Türk
Extra pakket	Extra pakket	Extra pakket
ESPN	Ziggo Sport Totaal	Film 1
100. ESPN	106. Ziggo Sport Select	150. Film 1 Premiere
101. ESPN2	107. Ziggo Sport Voetbal	151. Film 1 Action
102. ESPN3	108. Ziggo Sport Golf	152. Film 1 Family
103. ESPN4	109. Ziggo Sport Racing	153. Film 1 Drama
	110. Ziggo Sport Docu
	111. Ziggo Sport Extra

4