ZORGTRAJECTCONTRACT DIABETES TYPE 2

Kleefbriefje ziekenfonds van de patiënt

ZORGTRAJECTCONTRACT DIABETES TYPE 2

VERBINTENISSEN VAN DE PATIENT NAAM VAN DE PATIËNT:

- Mijn huisarts, die ik verzoek om deze aanvraag aan de adviserend arts van mijn ziekenfonds te bezorgen, heeft mij vandaag de voorwaarden voor het zorgtraject diabetes type 2 uitgelegd.

- Ik werd op de hoogte gebracht door mijn huisarts dat de voordelen en het welslagen van het zorgtraject afhangen van mijn actieve deelname aan het zorgplan. Ik verbind mij ertoe de praktische organisatie van dat zorgplan vast te leggen met mijn huisarts.

- Mijn huisarts besprak met mij de behandelingsdoelen en hoe ze te bereiken, gebaseerd op pagina 2 van dit contract.

- Mijn huisarts heeft mij meegedeeld dat hij/zij de volgende gecodeerde gegevens die op mij betrekking hebben: geslacht, leeftijd, gewicht, lengte, arteriële bloeddruk, en de resultaten van sommige bloedonderzoeken (HbA1c, LDL-cholesterol) zal overmaken aan Sciensano met als doel een wetenschappelijke evaluatie en met naleving van de reglementering van de persoonlijke levenssfeer

Datum en handtekening

□ Ik vraag aan mijn huisarts die dit contract ondertekent, mijn globaal medisch dossier te beheren: hij/zij moet daartoe binnen het jaar na de start van het zorgtraject het honorarium aanrekenen

VERBINTENISSEN VAN DE DIABETOLOOG/INTERNIST

Ik stem ermee in om deel te nemen aan het zorgtraject van deze patiënt, die behoort tot de doelgroep 1, en meer bepaald om:

- in onderlinge overeenstemming de huisarts te ondersteunen bij de uitwerking, de evaluatie en de aanpassing, van een individueel zorgplan voor de patiënt met diabetes type 2. Dit omvat doelstellingen, een geplande follow-up, medische raadplegingen, paramedische tussenkomsten en technische onderzoeken

- de verslagen van mijn raadplegingen en technische onderzoeken aan de huisarts te bezorgen

- met de huisarts een doeltreffende communicatie te onderhouden, ofwel op verzoek van de huisarts, ofwel naar aanleiding van de overdracht van klinische of biologische parameters.

Naam + Stempel Datum en handtekening

Bankrekeningnummer voor de betaling van het zorgtrajecthonorarium

□ specialist: titularis : rekeningnummer:

KBO nummer

OF

□ ziekenhuis: rekeningnummer

KBO nummer

VERBINTENISSEN VAN DE HUISARTS

Ik stem ermee in om deel te nemen aan het zorgtraject van deze patiënt die behoort tot de doelgroep 1 en meer bepaald om:

- in onderlinge overeenstemming met de endocrino-diabetoloog, een individueel zorgplan uit te werken, te evalueren en aan te passen. Dit omvat doelstellingen, een geplande follow-up, medische raadplegingen, paramedische tussenkomsten en technische onderzoeken voor de patiënt met diabetes type 2

- mijn observaties en de resultaten van relevante onderzoeken voor de opvolging van de patiënt aan de arts-specialist te bezorgen

- indien de patiënt deze niet via een geconventioneerd diabetescentrum krijgt, de nodige educatie betreffende de ziekte, de behandeling en de follow-up, zelf of via de diabetes-educator aan de patiënt te geven en te onderhouden

- het medisch dossier van de patiënt te gebruiken

- kopie van dit behoorlijk ingevuld contract aan de adviserend arts te bezorgen.

Naam + Stempel Datum en handtekening

Bankrekeningnummer voor de betaling van het zorgtrajecthonorarium

huisarts: titularis : rekeningnummer:

KBO nummer (ev):

ADVISEREND ARTS van het ziekenfonds

Ik bevestig ontvangst van dit contract conform de reglementering betreffende het zorgtraject diabetes type 2 dat geldt vanaf (datum ontvangst conforme aanvraag)…………tot………………

Naam + Stempel Datum en handtekening

1Inclusiecriteria voor een zorgtraject diabetes type 2

- één of twee insuline-injecties per dag

- onvoldoende controle bij maximale orale behandeling waarbij insuline behandeling moet overwogen worden Exclusiecriteria

- zwanger of zwangerschapswens

- meer dan 2 insuline-injecties per dag

- type 1 diabetes

CONTRACT ZORGTRAJECT DIABETES TYPE 2 (pagina 2)

INFORMATIE OVER DE AANPAK VAN SUIKERZIEKTE (DIABETES TYPE 2)

ALGEMENE DOELSTELLING

Een goede aanpak van uw suikerziekte verzekert u een langer én gezonder leven.

Deze aanpak houdt verwikkelingen, die ontstaan door het dichtslibben van bloedvaten, ook langer tegen.

PERSOONLIJKE DOELSTELLINGEN

Uw persoonlijke doelstellingen vormen de leidraad voor de aanpak van uw suikerziekte.

Op basis van onderstaande doelstellingen maken u en uw huisarts een concreet zorgplan voor uw zorgtraject:

• Gezonde leefstijl met aandacht voor

- Regelmatig bewegen

- Stoppen met roken

- Gezonde voeding

- Gewicht

• Opvolgen en behandelen, zo nodig met geneesmiddelen, van

- Bloedsuiker

- Cholesterol en vetten in het bloed

- Bloeddruk

- Het dichtslibben van bloedvaten voorkomen met medicatie

- Overgewicht

- Tabakgebruik: stoppen met roken

• Bloedonderzoek: HbA1c2

• Controle bij uw huisarts om eventuele verwikkelingen op te sporen:

- Ondervraging (risico op hartlijden , zenuwpijnen,..)

- Onderzoek van de voeten

- Bloed- en urineonderzoek

• Oogonderzoek bij de oogarts

• Inenting tegen griep en pneumokokken3

• Beter begrijpen van uw ziekte en de geplande zorg, met de hulp van diabeteseducatie

2 Hemoglobine A1c: geeft aan of uw bloedsuiker gedurende de voorbije 3 maanden goed geregeld was

3 door suikerziekte vermindert uw afweer tegen griep en infectieziekten; griep kan uw suikerziekte ontregelen