Afkoopkwitantie

Afkoopkwitantie

AG Ascento Deposit

Contractnummer:

Gelieve de passende vakjes aan te kruisen en in hoofdletters te schrijven. Voor vrouwen, gelieve uw meisjesnaam te vermelden.

Onderschrijver

Ik, ondergetekende

Dhr. Mevr. Naam: Voornaam:

Telefoon nr.:

Straat: Nr.: Bus:

Postnummer: Woonplaats:

Gedeeltelijke afkoop

Ik wens een bedrag van EUR netto bruto.

Totale afkoop

Ik wens de totale afkoop van mijn contract.

Betalingsmodaliteit

Te storten op mijn rekeningnummer

Te storten op het contract Ascento Free met aansluitingsnummer op naam van

Opmerkingen

• Er is een roerende voorheffing verschuldigd op de interesten op het moment van afkoop.

• De vraag tot overdracht wordt slechts uitgevoerd na ontvangst van dit document door AG en op basis van de bepalingen uit de Algemene Voorwaarden.

Document geldt als kwitantie

Met dit document, samen met de storting die zal uitgevoerd worden door AG, verleen ik kwijting aan de verzekeringsmaatschappij voor de (gedeeltelijke) afkoop van het betreffende contract.

AG verwerkt als verantwoordelijke voor de verwerking uw persoonsgegevens voor de doeleinden vermeld in uw algemene voorwaarden, en in het bijzonder met het oog op het uitvoeren van uw Ascento overeenkomst. Meer informatie over de verwerking van uw persoonsgegevens kan uw raadplegen in de algemene voorwaarden en in onze privacyverklaring op xxx.xxxxxxxxxxx.xx.

Gedaan te , op / /

De onderschrijver

U kan ons dit document terugbezorgen per:

– fax: 00 000 00 00

– e-mail: xxxxxxx@xxxxxxxxxxx.xx

– post: AG, Ascento Team, 1JQ5A, X. Xxxxxxxxxxxx 00, 0000 Xxxxxxx.

Heeft u een vraag bij het invullen van dit document? U kan hiervoor terecht op het nummer 02 664 84 00.

0079-8100235N-12042021

AG Insurance (afgekort AG) NV - X. Xxxxxxxxxxxx 00, 0000 Xxxxxxx - xxx.xxxxxxxxxxx.xx - xxxx@xxxxxxxxxxx.xx - IBAN: XX00 0000 0000 0000 - BIC: XXXXXXXX - RPR Brussel BTW BE 0404.494.849 - Belgische verzekeringsonderneming toegelaten onder code 0079, onder toezicht van de Nationale Bank van België, de Xxxxxxxxxxxxxx 00, 0000 Xxxxxxx

p. 1/1