Overeenkomst Periodieke gift in geld

Overeenkomst Periodieke gift in geld

1 Verklaring gift

De ondergetekende (naam schenker)                                  verklaart een gift te doen aan stichting Vrienden van Expertisecentrum Euthanasie

De gift bestaat uit vaste en gelijkmatige periodieke uitkeringen van (bedrag in cijfers) €             ,    

(bedrag in letters)                             euro

per jaar, die gedurende minstens vijf jaar worden uitgekeerd en uiterlijk eindigen bij:

� het overlijden van de xxxxxxxx

� het overlijden van een ander dan de xxxxxxxx

� verlies van baan of arbeidsongeschikt worden van de schenker

� verlies van ANBI-status door stichting Vrienden van Expertisecentrum Euthanasie (u kunt meerdere opties aankruisen)

Eindigt de gift bij het overlijden van een ander dan de schenker?

Vul dan de naam in van die persoon.                  

2 Looptijd van de gift

2a Wat is de looptijd van de gift?

� 5 jaar �   jaar (minimaal 5 jaar) � onbepaalde tijd

2b In welk jaar vindt de eerste schenking plaats?      

3 Gegevens schenker

Naam:     Voornamen (voluit):             Burgerservicenummer:   Geboortedatum  

Geboorteplaats:       Straat en huisnummer:  

Postcode en woonplaats   

Land:     Telefoonnummer:     E-mailadres             

4 Gegevens instelling of vereniging

(Let op! Dit onderdeel hoeft u niet zelf in te vullen.)

4a Naam instelling

of vereniging: Stichting Vrienden van Expertisecentrum Euthanasie

4b Transactienummer:            4c RSIN/fiscaal nummer: 855801761

5 Ondertekening schenker

Plaats:     Datum:  

Handtekening

schenker:  

6 Gegevens en ondertekening partner xxxxxxxx

(indien aanwezig)

Naam:
Voornamen (voluit):
Burgerservicenummer:
Geboortedatum:	-      -
Geboorteplaats:
Land:
Ondertekening
Plaats:
Datum:	-      -
Handtekening partner xxxxxxxx:

7 Ondertekening namens instelling of vereniging

Naam: X. Xxxxxxx

Functie: Raad van bestuur Expertisecentrum Euthanasie

Plaats: Den Haag

Datum:                         

Ondertekening

namens de organisatie:       

8 Gegevens betaling

� Ik wens (de termijnen van) de jaarlijkse schenking zelf over te maken.

� Ik betaal per automatisch incasso, ik machtig hierbij:

Stichting Vrienden van Expertisecentrum Euthanasie

Adres: Xxxxxxx 00000

Postcode en plaats: 2501 EL Den Haag

Land: Nederland

Incassant ID: NL 00XXX000000000000

Kenmerk van de machtiging:         (dit wordt voor u ingevuld)

Om (bedrag in cijfers) €          ,    

(bedrag in letters)   euro Met ingang van:  

af te schrijven van mijn rekening

(IBAN rekeningnummer)      

in de volgende termijnen:

� per maand

� per kwartaal

� per halfjaar

� per jaar

Ondertekening

Plaats:                                                                                                                        

Datum:                

Handtekening

schenker:                                            

Door ondertekening van dit formulier geeft u toestemming aan stichting Vrienden van Expertisecentrum Euthanasie (VvEE) om doorlopende incasso opdrachten te sturen naar uw bank om een bedrag van uw rekening af te schrijven en aan uw bank om doorlopend een bedrag van uw rekening af te schrijven overeenkomstig de opdracht van VvEE. Als u het niet eens bent met deze afschrijving kunt u deze laten terugboeken. Neem hiervoor binnen acht weken na afschrijving contact op met uw bank. Vraag uw bank naar de voorwaarden.